ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0343 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2010/1 2010/27

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0343
Datum uitspraak:	16-06-2011
Datum publicatie:	23-06-2011
Zaaknummer(s):	2010/1 2010/27
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Bij de hond van klager worden drie operaties in 1 sessie uitgevoerd, waaronder een operatie ter verwijdering van de anaalklieren. Ongeveer een maand nadien wordt de hond met acute braakklachten en verstopping aangeboden. Het college ziet geen oorzakelijk verband tussen de klachten en de eerder uitgevoerde operatie(s). Voorts ziet het college onvoldoende aanleiding beklaagden te verwijten dat zij niet terstond hebben besloten tot een proeflaporotomie, maar eerst het effect van een medicamenteus behandeltraject hebben afgewacht. Beklaagden kan wel worden verweten dat zij bij de beoordeling van de röntgenfoto’s niet hebben vastgesteld dat daarop veel contrastrijk materiaal in de endeldarm zichtbaar was met daarvoor een verwijde dikke darm. Van beklaagden had tevens mogen worden verwacht dat zij hieraan een vervolg hadden verbonden, bijvoorbeeld door het gebied met een klysma te spoelen. De klacht wordt in zoverre gegrond geacht met waarschuwing. Andere verwijten zijn naar het oordeel van het college niet terecht.

X,   klager

tegen

Y,  beklaagde sub 1 (zaaknr. 2010/1);

Z,  beklaagde sub 2 (zaaknr. 2010/27);

hierna tezamen te noemen: beklaagden

(praktijkhoudend te A)

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. Gelet op de onderlinge samenhang tussen de zaken is besloten tot een gevoegde mondelinge behandeling, die op 19 mei 2011 heeft plaatsgevonden. Klager was aanwezig met zijn echtgenote, die namens hem ter zitting het woord heeft gevoerd, en twee vrienden. Ook beide beklaagden zijn verschenen, tezamen met hun gemachtigde, mr. W.

2. DE KLACHT

2.1. Beklaagde sub 1 wordt verweten dat hij:

-          klager heeft misleid door aan te dringen op een niet noodzakelijke operatie ter verwijdering van een bultje (tumor) op een van de oogleden van zijn hond;

-          op 16 oktober 2009 zonder de hond te sederen een operatiewond heeft behandeld;

-          op 18 november 2009 een operatie (proeflaparatomie) heeft uitgesteld tot de volgende ochtend althans niet tijdig heeft ingegrepen;

-          klager heeft misleid door na het overlijden van de hond aan te dringen op een sectie, die door of via beklaagde sub 1 zelf zou worden verricht.

2.2. Beklaagde sub 2 wordt verweten dat zij:

-          op 18 november 2009 veterinair nalatig heeft gehandeld door niet tot een operatie (proeflaparatomie) te besluiten althans niet tijdig in te grijpen;

-          in de nacht van 18 op 19 november 2009 onvoldoende toezicht op de hond heeft gehouden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Nova Scotia Duck Tolling Retriever met de naam Bono, geboren 14 januari 2003.

3.2. Op 8 oktober 2009 heeft er een consult plaatsgevonden waarbij beklaagde sub 2 de behandelend dierenarts was. De hond had aan een voetzooltje een stukje verhard weefsel, dat problemen met lopen gaf. Bij het onderzoek van de hond werd door beklaagde sub 2 tevens vastgesteld dat er sprake was van ontstoken anaalklieren, een probleem dat al enige jaren speelde en waarvoor de hond maandelijks bij een hondertrimmer werd behandeld.

3.3. Naast een operatie terzake het voetzooltje heeft beklaagde sub 2 tot het operatief verwijderen van de anaalklieren geadviseerd. Vervolgens is beklaagde sub 1 in de spreekkamer geroepen, die het advies onderschreef en voorstelde om tegelijkertijd althans in één sessie ook een tumoreus bultje op een van de oogleden van de hond, dat overigens ook reeds enige jaren bestond, operatief te verwijderen. Klager heeft ingestemd met de operaties, die op 13 oktober 2009 door beklaagde sub 1 zijn uitgevoerd.

3.4. Daags na de operatie verloor de hond bloed en vocht uit de operatiewond terzake de anaalklieren, waarschijnlijk als reactie op de na de operatie achtergelaten spongostan. Beklaagde sub 1 heeft op 16 oktober 2009 de spongostan verwijderd en de betreffende operatiewond schoongemaakt c.q. gespoeld, waarbij tevens stukken losgeraakt vel zijn weggeknipt. De behandeling is zonder sedatie uitgevoerd.

3.5. Op 22 oktober 2009 heeft een consult plaatsgevonden waarbij de hechtingen zijn verwijderd en is door beklaagde sub 1 vastgesteld dat het genezingsproces goed verliep.

3.6. Op 18 november 2009 omstreeks 13:00 uur is de hond op de praktijk aangeboden in verband met acute braakklachten. Ook bleek de hond, ondanks (pers)pogingen, niet te kunnen ontlasten. Uit de anamnese kwam naar voren dat de hond de vorige dag van een slagersbot steeds stukjes had afgeschraapt en tot zich had genomen en op die wijze het gehele bot had opgegeten. Beklaagde sub 2 heeft de hond onderzocht. Er is onder meer een bloedonderzoek uitgevoerd en er zijn röntgenfoto’s gemaakt. Beklaagde sub 1 was bij dit consult eveneens aanwezig en betrokken (hoewel hij in beginsel een vrije dag had).

3.7. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat beide beklaagden de gemaakte röntgenfoto’s hebben beoordeeld. Beklaagde sub 2 heeft de hond die dag verder behandeld, overigens na overleg daarover met beklaagde sub 1, met wie in de avond telefonisch nog de stand van zaken is besproken.

3.8. Qua behandeling is de hond die dag aan een infuus gelegd en heeft hij medicatie toegediend gekregen (o.a. antibiotica en antibraakmedicatie). Omstreeks 19:00 uur hebben klager en zijn echtgenote de hond bezocht. De hond had op dat moment diarree, was koorts aan het ontwikkelen en kreeg water voorgezet maar hield dit niet binnen, waarna hij slijm met bloedbijmenging produceerde. De medicamenteuze therapie is hierna voortgezet en uitgebreid met een injectie tegen misselijkheid.

3.9. De hond is op de praktijk gebleven en omstreeks 23:00 heeft beklaagde sub 2 een controlebezoek afgelegd. Er bleek sprake van verhoging (39,9 graden), maar beklaagde sub 2 heeft op basis van haar bevindingen geen aanleiding gezien om de behandeling aan te passen. Ter zitting is gebleken dat er na dit bezoek de verdere nacht geen controle meer is uitgevoerd.

3.10. De volgende ochtend omstreeks 8:00 uur heeft beklaagde sub 1 de hond overleden in zijn hok aangetroffen. Klager en zijn echtgenote zijn vervolgens ingelicht en naar de praktijk gekomen. Beklaagde sub 1 heeft voorgesteld om via hem sectie op de hond te laten verrichten, waarmee door klager en zijn echtgenote uiteindelijk is ingestemd. Er zijn organen en darminhoud naar het laboratorium (IDEXX Vet Med Labor) verzonden voor autopsie.

3.11. Uit het autopsierapport kwam geen duidelijke doodsoorzaak naar voren. Wel werd daarin vermeld dat een acute intoxicatie het meest waarschijnlijk werd geacht, maar dat een peracute parvovirose met een secundaire bacteriële component niet werd uitgesloten.

3.12. Enige tijd nadien heeft het betreffende laboratorium dat de autopsie had uitgevoerd op verzoek van klager en met bemiddeling van de universiteitskliniek in Utrecht nog een test op het parvovirus uitgevoerd, die negatief bleek te zijn.

4. HET VERWEER

Beklaagden heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp werd ingeroepen.

5.2. Klager stelt dat beklaagde sub 1 hem en zijn echtgenote heeft misleid door aan te dringen op het operatief verwijderen van het bultje op het linker ooglid van de hond en ten onrechte te suggereren dat dit noodzakelijk was. In redelijkheid kan er naar het oordeel van het college echter vanuit worden gegaan dat een dergelijk tumoreus bultje na verloop van tijd, als het groter wordt, gaat schuren en irriteren. In die zin was het verwijderen ervan dan ook geïndiceerd, ook al bestond daartoe op dat moment misschien nog geen directe noodzaak. Het college kan beklaagde sub 1 zeer wel volgen in zijn voorstel om de ingreep in één sessie met de andere twee voorgestelde operaties te verrichten, omdat de hond dan maar één keer onder narcose zou hoeven te worden gebracht. Verder was het bultje nog klein en betrof het een relatief lichte extra ingreep, die nadien ook niet tot complicaties heeft geleid en dus succesvol is uitgevoerd. Op grond hiervan ziet het college onvoldoende aanleiding om beklaagde sub 1 op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Naar het oordeel van het college is overigens ook voldoende gebleken althans aannemelijk geworden dat de twee andere voorgestelde operaties geïndiceerd waren.

5.3. Met betrekking tot de geuite bezwaren tegen het feit dat er sectie door of via beklaagde sub 1 heeft plaatsgevonden, kan niet voorbij worden gegaan aan het feit dat klager en zijn echtgenote hiermee zelf hebben ingestemd, ook al is het initiatief niet van hen gekomen. Verder is niet in geschil dat zij enerzijds hun hond snel wilden laten cremeren maar anderzijds ook graag de doodsoorzaak wilden achterhalen. Uiteraard had het de voorkeur gehad als de sectie in zijn geheel door een meer onafhankelijke instantie zou zijn verricht en valt te betreuren dat geen precieze doodsoorzaak kon worden vastgesteld, maar naar het oordeel van het college ontbreekt ieder bewijs voor de bewering van klager dat beklaagde sub1 door de sectie zelf te (laten) verrichten bewijs heeft willen verdonkeremanen of feitelijk heeft verdonkeremaand. Ook de stelling van klager dat hem op deze wijze de kans op een objectieve sectie is ontnomen wordt gepasseerd. Buiten het feit dat volstrekt ongewis is of klager daartoe ook daadwerkelijk zou hebben besloten, is onvoldoende gebleken dat er op klager en zijn echtgenote onbetamelijke druk is uitgeoefend of dat er oneigenlijke argumenten zijn gebruikt om de instemming voor de sectie te verkrijgen. Naar het oordeel van het college is dan ook niet komen vast te staan dat er sprake is geweest van misleiding, laat staan van bewuste misleiding met de bedoeling bewijsmateriaal achter te houden.

5.4. Het dossier en het verhandelde ter zitting hebben het college voorts geen aanleiding gegeven om te concluderen dat beklaagde sub 1 bij het pre-anesthetisch onderzoek, tijdens of na de operatie veterinair verwijtbaar heeft gehandeld. Weliswaar moest drie dagen na de operatie de wond terzake de verwijderde anaalklieren worden schoongemaakt en de achtergelaten spongostan worden verwijderd, maar in redelijkheid was dit naar het oordeel van het college niet voorzienbaar en evenmin is gebleken dat hieraan verwijtbare fouten ten grondslag hebben gelegen. Na de behandeling is de wond vervolgens goed dichtgegroeid en bij het consult op 22 oktober 2009 is door beklaagde sub 1 geconcludeerd dat de wonden er goed uitzagen. Ook klager zelf heeft dit in de stukken en ter zitting beaamd, met dien verstande dat hij heeft gesteld dat de hond nog wel aan het gebied rond de staart bleef bijten. Het college moet echter vast stellen dat dit kennelijk geen reden heeft gevormd om tussentijds een afspraak te maken. De hond is immers eerst weer op 18 november 2009 op de praktijk aangeboden. Voorts is het college anders dan klager van oordeel dat er geen concrete aanwijzingen zijn om een causaal verband aan te kunnen nemen tussen de op 18 november 2009 ontstane complicaties en de (meer dan een maand eerder) uitgevoerde operatie terzake de anaalklieren. Daarbij is tevens in aanmerking genomen dat de hond in de tussenliggende periode normaal heeft kunnen ontlasten, niet ziek was en niet is gebleken van problemen in het perianale gebied, zoals fistels e.d..

5.5. Beklaagde sub 1 heeft naar het oordeel van het college voorts een begrijpelijke motivering gegeven voor het feit dat hij de hond op 16 oktober 2009 niet heeft gesedeerd voorafgaande aan de behandeling van de operatiewond terzake de verwijderde anaalklieren. De hond was enkele dagen eerder nog onder narcose geweest en het college kan zich vinden in de opvatting van beklaagde dat het minder gewenst was om de hond in zo’n kort tijdsbestek opnieuw te sederen. Ook is voldoende aannemelijk geworden dat alleen het weghalen van de spongostan enigszins pijnlijk is geweest maar dat dit in een mum van tijd was gebeurd en dat de operatiewond hierna een veel langere tijd (10-15 minuten) is gespoeld. Gelet hierop en in aanmerking genomen de door beklaagde gemaakte afweging, ziet het college onvoldoende aanleiding om aan het niet sederen van de hond voorafgaande aan de bewuste behandeling een tuchtrechtelijk gevolg te verbinden.

5.6. Met betrekking tot het verwijt dat op 18 november 2009 niet tot een operatie is besloten dan wel niet tijdig is ingegrepen wordt allereerst opgemerkt dat beklaagde sub 2 op die dag in beginsel de behandelend dierenarts was, maar dat ook beklaagde sub 1 bij de onderzoeken betrokken is geweest en onder meer de röntgenfoto’s mede heeft beoordeeld en het beleid c.q. plan van aanpak mede heeft bepaald, zodat beide beklaagden verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor de die dag verleende medische zorg.

5.7. Uit het door beklaagde sub 2 verricht algemeen klinisch onderzoek kwam slechts een iets verhoogde hartslag naar voren en bij palpatie van de buik bleken klotsgeluiden te horen. Verder is bloedonderzoek uitgevoerd en ter zitting is komen vast te staan dat er ook een rectaal toucher is uitgevoerd, hetgeen voor de hand lag nu de hond tevergeefs aan het persen was om zich te ontlasten en uit de anamnese was gebleken dat de hond een dag eerder een slagersbot had opgegeten. Omdat de onderzoeken geen concrete aanwijzingen opleverden omtrent de oorzaak van de klachten, zijn er röntgenfoto’s gemaakt om te bezien of er sprake was van een corpus alienum, darmperforatie met vrij vocht in de buik of van ileus. Naar het oordeel van het college kan op grond van dit alles niet worden geconcludeerd dat er onvoldoende onderzoek is verricht.

5.8. Voor wat betreft de medicamenteuze behandeling is naar het oordeel van het college al hetgeen ingezet wat redelijkerwijs geïndiceerd en mogelijk was. De hond is aan een infuus gelegd (NaCl 0,9%) en heeft een injectie Dexamethason (tegen de shock), Marbocyl (tegen een bacteriële infectie) en Primperan (tegen het braken) toegediend gekregen. De medicatie is in de vroege avond uitgebreid met Metronidazol tabletten, omdat de hond rond dat tijdstip met bloed vermengde diarree kreeg. Toen de hond ook geen water binnen bleek te kunnen houden en slijm met bloedbijmenging produceerde heeft beklaagde sub 2 onder meer de buik gepalpeerd en vastgesteld dat deze nog soepel aanvoelde en is zij qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van een acute hemorragische gastritis/enteritis althans een maagdarminfectie, hetgeen het college op grond van de symptomen verdedigbaar acht, temeer ook nu van de zijde van klager tevens was aangegeven dat de hond twee dagen eerder in een sloot was gesprongen. Om die reden acht het college ook

verdedigbaar dat de medicamenteuze therapie is voortgezet en uitgebreid met een injectie Cerenia tegen misselijkheid en dat met klager en zijn echtgenote is besproken dat eerst de werking van de medicatie zou worden afgewacht. Toen de hond later op de avond bij het controlebezoek koorts leek te ontwikkelen, heeft beklaagde sub 2 naar het oordeel van het college op goede en begrijpelijke gronden besloten geen verdere antibiotica toe te passen, omdat de hond die dag al twee verschillende soorten antibiotica toegediend had gekregen, terwijl het dier ook anderszins voorzien was van voldoende medicatie.

5.9. Het enige verwijt dat beklaagden naar het oordeel van het college kan worden gemaakt is dat hen bij de beoordeling van de röntgenfoto’s kennelijk niets afwijkends is opgevallen. Het college heeft de röntgenfoto’s ook zelf beoordeeld en vastgesteld dat daarop veel contrastrijk materiaal in de endeldarm zichtbaar is met craniaal daarvan een verwijde dikke darm. Naar het oordeel van het college had van beklaagden mogen worden verwacht dat zij dit hadden gesignaleerd en aan die signalering in combinatie met de anamnese (een hond die tevergeefs perste om te ontlasten en de dag ervoor een slagersbot had opgegeten) een vervolg hadden verbonden, bijvoorbeeld door nogmaals een rectaal toucher uit te voeren dan wel het gebied met een klysma te spoelen. Het is allerminst gezegd dat de hond hiermee had kunnen worden geholpen of dat dit tot verbetering of een andere afloop zou hebben geleid, terwijl het college tevens nadrukkelijk aantekent dat het medische beeld op de röntgenfoto’s ook weer niet zodanig was dat tot een (spoed)operatie had moeten worden besloten. Dit neemt niet weg dat het missen van de afwijkingen op de foto’s met als gevolg dat een logische vervolgstap achterwege is gebleven naar het oordeel van het college voldoende zwaar weegt om van een tekortschieten in de verleende zorg te kunnen spreken. De klacht wordt in zoverre gegrond geacht.

5.10. Dan resteert alleen nog het verwijt dat beklaagde sub 2 in de nacht van 18 op 19 november 2009 onvoldoende toezicht op de hond heeft gehouden. Het college heeft uit de stukken begrepen dat de hond die avond en nacht, anders dan overdag, niet meer aan een infuus heeft gelegen. Verder was de hond weliswaar koorts aan het ontwikkelen, maar beklaagde sub 2 heeft terecht aangevoerd dat daar medicamenteus weinig meer tegen kon worden gedaan, omdat er al twee soorten antibiotica (Marbocyl en Metronidazol) waren ingezet en de hond ook voldoende andere medicatie had gekregen, daaronder een injectie Dexamethason, die in beginsel toereikend was om nog de volgende ochtend werkzaam te zijn. Beklaagde sub 2 heeft verder gesteld dat de hond bij het controlebezoek omstreeks 23:00 uur alert reageerde, rustig en stabiel in zijn kooi lag en dat zij heeft vastgesteld dat de hond niet meer had gebraakt en geen diarree meer had. Onder de gegeven omstandigheden –een alerte en stabiele hond, voldoende medicatie en een maagdarminfectie als waarschijnlijkheidsdiagnose- acht het college onvoldoende verwijtbaar dat beklaagde sub 2 die nacht niet nog een extra controle heeft uitgevoerd.

5.11. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen wordt de klacht gedeeltelijk gegrond geacht, als beschreven in rov. 5.9. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.9 omschreven;

geeft beklaagden daarvoor ieder een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16, lid 1 sub a van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990;

wijst de klacht voor wat betreft de overige klachtonderdelen af.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 16 juni 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen