ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0341 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/100

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0341
Datum uitspraak:	16-06-2011
Datum publicatie:	21-06-2011
Zaaknummer(s):	2009/100
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Hond met benauwdheidklachten blijkt later larynxparalyse te hebben. Beklaagde is bij diverse consulten ten onrechte blijven volharden in haar waarschijnlijkheidsdiagnose (astma), waar er aanwijzingen waren voor een keelaandoening, die haar in ieder geval hadden moeten aanzetten tot een keelinspectie en het maken van een röntgenfoto. Gegrond met waarschuwing.

 

X, klager

tegen

Y te A, beklaagde

1. DE PROCEDURE

1.1. Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 19 mei 2011. Beide partijen zijn verschenen. Beklaagde werd bijgestaan door haar gemachtigde, mevr. mr. Z.

1.2. De zitting is kort na aanvang enige tijd geschorst geweest om te bezien of er een minnelijke regeling mogelijk was. Partijen zijn echter niet tot een vergelijk kunnen komen, waarna de zaak inhoudelijk is behandeld.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, samengevat en zakelijk weergegeven, dat beklaagde ten aanzien van de hond van klager meermaals een verkeerde diagnose heeft gesteld, onvoldoende vervolgonderzoek heeft verricht en een onjuiste behandeling heeft ingezet, met als gevolg dat de hond onnodig heeft geleden en er onnodig extra kosten zijn gemaakt.

3. DE FEITEN

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Labrador Retriever (teef) met de naam XXXXXX, geboren 30 augustus 1997.

3.2. Bij een consult op 10 juni 2008 werd de hond op de praktijk van beklaagde aangeboden in verband met braken en benauwdheidklachten. Beklaagde heeft bij haar algemeen onderzoek onder meer vastgesteld dat het aanraken van de regio rondom de lever pijnlijk was. Er is bloedonderzoek verricht, dat geen verontrustende afwijkingen opleverde. Omdat de hond diverse bulten op het lichaam had en mogelijk opgezette lymfeklieren is tevens een punctie uitgevoerd, waaruit nadien bleek dat het om vetcellen ging. Blijkens de patiëntenkaart is voor twee weken Clavubactin voorgeschreven en daarnaast dieetvoeding.

3.3. Bij een consult op 15 januari 2009 werd de hond aangeboden vanwege hijg- en hoestklachten, die blijkens de patiëntenkaart toen reeds enige maanden bestonden en zich bij inspanning manifesteerden. Beklaagde heeft astmatische bronchitis als waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld en een homeopatisch middel (Asthmakhell) voorgeschreven. Tijdens dit consult is tevens gesproken over het eventueel inzetten van inhalatiecorticosteroïden, als er onvoldoende verbetering zou optreden.

3.4. Op 2 februari 2009 heeft er een consult plaatsgevonden omdat de hond last bleef houden van een hijgende en piepende ademhaling. Beklaagde heeft een behandeling met inhalatiecorticosteröiden voorgesteld, echter klager gaf de voorkeur aan medicatie in tabletvorm. De hond heeft een injectie Dexamethason toegediend gekregen en er is Dexoral in tabletvorm voorgeschreven (hormoonpreparaat, onder meer tegen astma bronchiale).

3.5. Op 5 februari 2009 heeft er opnieuw een consult bij beklaagde plaatsgevonden, omdat het hoesten verergerd was. De patiëntenkaart vermeldt dat de hond bij dit consult continue aan het hijgen was, maar thuis bij klager ook tijden rustig kon zijn. De patiëntenkaart vermeldt niet of er een behandeling is voorgesteld c.q. ingezet.

3.6. Op 29 maart 2009 is de hond wederom aangeboden vanwege een hijgende c.q. piepende ademhaling bij inspanning. Er is bloedonderzoek verricht naar de leverfunctie en Clavubactin voorgeschreven. Beklaagde heeft de hond vervolgens doorgestuurd naar een collega voor het maken van een echografie van het abdomen. Uit dat echografisch onderzoek zijn voor wat betreft de lever, nieren en milt geen afwijkingen naar voren gekomen en kwam geen nadere informatie ter verklaring van de ademhalingsklachten.

3.7. Op 22 juli 2009 heeft er opnieuw een consult bij beklaagde plaatsgevonden vanwege benauwdheidklachten. Beklaagde heeft vastgesteld dat er zowel bij in- als bij uitademing gekraak op de longen hoorbaar was en in eerste instantie de verdenking uitgesproken dat de door haar eerder gestelde diagnose astma zich had ontwikkeld tot longemfyseem. Later tijdens het consult is beklaagde hierop terug gekomen, omdat de benauwdheid zich alleen bij inspanning voordeed. Er is gesproken over euthanasie en beklaagde heeft rustgevende medicatie (Diazepam) voorgeschreven. In de daarop volgende nacht heeft klager telefonisch contact met beklaagde opgenomen met de melding dat de hond pijn leek te hebben en de vraag of Ibuprofen mocht worden gegeven. Beklaagde heeft hiermee ingestemd.

3.8. De volgende dag heeft klager zich voor een second opinion tot een andere dierenarts gewend. Deze heeft vastgesteld dat de hond erg benauwd was, dat ze tijdens het consult af en toe een blauwe tong kreeg en ogenschijnlijk opgezette lymfeklieren had en dat er sprake was van een laryngeale stridor (geluid vanuit de keelholte). Er zijn röntgenfoto’s gemaakt en de hond is verwezen naar de universiteitskliniek in Utrecht op verdenking van een larynxparalyse dan wel een vorm van kanker.

3.9. Bij de universiteitskliniek in Utrecht is na diverse onderzoeken definitief vastgesteld dat de hond een larynxparalyse had en heeft dienaangaande een operatie plaatsgevonden. Na een revalidatieperiode zijn de benauwdheidklachten verdwenen.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp werd ingeroepen.

5.2. Het college stelt voorop dat in een tuchtrechtelijke procedure als de onderhavige uitsluitend klachten over het diergeneeskundig handelen van een dierenarts in behandeling kunnen worden genomen. Enkele onderdelen van de klacht hebben daar geen betrekking op. Dit geldt voor het verwijt over de communicatie achteraf –beklaagde zou hebben geweigerd om met klager in gesprek te treden- en ten aanzien van de bezwaren die klager heeft geuit met betrekking tot de nota c.q. de in rekening gebrachte kosten. Naar vaste jurisprudentie vallen dit soort klachten buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht en kan daarover niet worden geklaagd. Hierna zullen dan ook alleen de verwijten worden besproken die betrekking hebben op het diergeneeskundig handelen van beklaagde.

5.3. Het college ziet onvoldoende aanleiding om beklaagde tuchtrechtelijk te bestraffen voor het feit dat zij niet direct aan een larynxparalyse c.q. stembandverlamming heeft gedacht als mogelijke oorzaak van de klachten. Het betreft immers een zeldzame aandoening en denkbaar is dat de benauwdheidklachten die de hond vertoonde door beklaagde zijn opgevat als astmatische verschijnselen, waarbij door het college wél wordt aangetekend dat astma onder honden niet of nauwelijks voorkomt. Verder is in de (dier)geneeskunde algemeen aanvaard om op basis van een waarschijnlijkheidsdiagnose een behandeling in te zetten. Gelet hierop acht het college onvoldoende verwijtbaar dat beklaagde in eerste instantie astmatische bronchitis als waarschijnlijkheidsdiagnose heeft gesteld en een daarop gericht medicamenteus behandeltraject heeft ingezet.

5.4. Wel is het naar het oordeel van het college zaak om bij een behandeling op basis van een waarschijnlijkheidsdiagnose het effect daarvan te evalueren om te bezien of de vermeende diagnose juist is dan wel of er niet naar een andere onderliggende oorzaak van de klachten moet worden gezocht. Het gehele traject in deze zaak overziend is het college van oordeel dat beklaagde in die zin te afwachtend en niet voldoende voortvarend te werk is gegaan en dat er in het vervolgtraject met name eerder nadere diagnostiek had moeten worden verricht. Dienaangaande wordt meer specifiek het volgende overwogen.

5.5. Niet in geschil is dat de hond bij de diverse consulten werd aangeboden met benauwdheidklachten, die bij het consult van 22 juli 2009 verergerd bleken te zijn. Juist vanwege de aard en het aanhoudende karakter van de klachten was nader onderzoek naar het oordeel van het college op verschillende momenten aangewezen. Bijvoorbeeld toen het echografisch onderzoek van het abdomen op 30 maart 2009 geen nadere informatie opleverde, had nadere diagnostiek naar het oordeel van het college in de rede gelegen, omdat er op dat moment reeds geruime tijd sprake was van benauwdheidklachten en er geen zekerheid bestond omtrent de onderliggende oorzaak.

5.6. Van beklaagde had naar het oordeel van het college tevens mogen worden verwacht dat zij zich bij haar onderzoeken eerder had gericht op een mogelijke keelaandoening. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat op de patiëntenkaart ter zake het consult van 10 juni 2008 reeds wordt vermeld dat de hond het laatste halfjaar met de poten wijd lag en ook staat genoteerd ‘luchtpijp vibreert door kraakbeenringen’. Ook ter zake het consult op 29 maart 2009 heeft beklaagde op de patiëntenkaart een opmerking in die richting genoteerd, te weten ‘hijgt, trachea vibreert weer door kraakbeenringen’. Deze omschrijvingen wijzen naar het oordeel van het college in de richting van een stridor en hadden beklaagde in ieder geval moeten aanzetten tot een keelinspectie en zonodig tot het maken van een röntgenfoto. Beklaagde heeft het door haarzelf beschreven geluid echter kennelijk niet als een stridor herkend en niet in verband gebracht met een mogelijke keelaandoening. Desgevraagd heeft zij ter zitting bevestigd dat er geen keelinspectie is uitgevoerd en dat zij op geen enkel moment het idee heeft gehad dat zij er met haar aanvankelijke diagnose (astma) naast zat.

5.7. Beklaagde heeft ter verdediging nog gesteld dat klager in februari 2009 niet heeft ingestemd met een behandeling met inhalatiecorticosteroïden en dat, als dat wel was gebeurd, zij had kunnen achterhalen dat zij met haar diagnose niet op het goede spoor zat. Dit verweer wordt gepasseerd. Behalve dat er bij het bedoelde consult tegen de benauwdheid medicatie in tabletvorm is voorgeschreven, bleven de klachten in het vervolgtraject aanhouden en had zij feitelijk nog geen definitieve diagnose gesteld.

5.8. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen heeft beklaagde, door vast te blijven houden aan haar waarschijnlijkheidsdiagnose, waar er meer dan voldoende aanleiding bestond voor verdere diagnostiek in de vorm van een keelinspectie en het maken van een röntgenfoto, te zeer een ‘tunnelvisie’ gehad en nagelaten tijdig nader onderzoek aan te bieden althans de hond daartoe door te verwijzen. Ook toen bij het consult op 22 juli 2009 bleek dat de klachten waren verergerd, heeft beklaagde ten onrechte volstaan met een klinisch onderzoek, het ter sprake brengen van euthanasie en het voorschrijven van een rustgevend middel, nu ook op dat moment nadere diagnostiek in de rede had gelegen. Het college acht de klacht in zoverre gegrond en het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden. Een en ander impliceert dat er eerder een operatie terzake de larynxparalyse had kunnen plaatsvinden en dat toepassing van medicatie tegen astmatische klachten achterwege had kunnen blijven, waarbij zij aangetekend dat het college niet verwijtbaar acht dat beklaagde met die medicamenteuze behandeling is begonnen.

5.9. Ten overvloede wordt overwogen dat voor wat betreft een aantal andere stellingen van klager naar het oordeel van het college nuancering op zijn plaats is. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij geen aandacht heeft gehad voor de opgezette lymfeklieren c.q. bulten die de hond op haar lichaam had, blijkt dat zij te dier zake reeds op 10 juni 2008 een punctie heeft verricht, waaruit naar voren kwam dat het vetbulten betrof, hetgeen later middels onderzoek op de universiteitskliniek in Utrecht is bevestigd. Verder heeft beklaagde betwist dat de hond bij de diverse consulten een blauwe tong had en in een levensbedreigende situatie verkeerde en geldt dat een operatie ter zake een larynxparalyse niet altijd en per definitie met spoed hoeft te worden uitgevoerd. Vast staat wel dat een operatie te dier zake in dit geval hoe dan ook had moeten worden uitgevoerd, ook als de aandoening eerder was ontdekt. Ten slotte deelt het college de opvatting van beklaagde dat niet van iedere eerstelijns dierenarts mag worden verwacht een dergelijke operatie, die technisch ingewikkeld is, uit te kunnen voeren.

5.10. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.8 omschreven;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16, lid 1 sub a van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 16 juni 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen