ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0340 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/114

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:YF0340
Datum uitspraak:	16-06-2011
Datum publicatie:	21-06-2011
Zaaknummer(s):	2009/114
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Bij autopsie van het paard van klaagster worden tumoren in de slokdarm nabij de borstingang ontdekt. Beklaagde is te lang doorgegaan met een antibioticabehandeling gericht op een vermeend ontstekingsproces in de slokdarm, waar na verloop van tijd nader onderzoek naar de mogelijkheid van tumoren in dat gebied geboden was. Gegrond met waarschuwing.

X,   klaagster

tegen

Y   te  A ,   b eklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 19 mei 2011. Beide partijen zijn verschenen.

2. DE KLACHT

De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat beklaagde ten aanzien van het paard van klaagster een verkeerde diagnose heeft gesteld en ten onrechte een behandeling heeft ingesteld gericht op een ontsteking in plaats van op een tumor, waardoor het paard onnodig heeft geleden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een merrie met de naam XXXXXX, geboren 6 april 1997

3.2. In september 2008 is het paard van klaagster op de praktijk van beklaagde door een collega dierenarts behandeld in verband met een slokdarmverstopping.

3.3. Op 29 oktober 2008 is het paard op de praktijk aangeboden in verband met kreupelheid. Er heeft een thermografisch onderzoek plaatsgevonden en er zijn röntgenfoto’s gemaakt, op basis waarvan de diagnose ‘kissing spines’ is gesteld en in eerste instantie is gekozen voor een behandeling middels training en oefening thuis. Toen dit onvoldoende resultaat bood, is het paard op 19 november 2008 naar de praktijkstal van beklaagde gebracht, waar het gedurende circa 7 maanden heeft verbleven en dagelijks aquatraining heeft ondergaan.

3.4. Op 8 juli 2009 werd het paard op de praktijk aangeboden in verband met sloomheid en koliekachtige verschijnselen. Een collega van beklaagde heeft het paard onderzocht en een injectie Buscopan Compositum toegediend alsmede een voeradvies gegeven.

3.5. Omdat het paard sloom bleef heeft op 12 juli 2009 wederom een onderzoek op de praktijk plaatsgevonden, waarbij pijnlijkheid aan hals werd geconstateerd, alsmede stijfheid en verminderde beweeglijkheid. Er is Metacam toegediend en besproken dat op 15 juli 2009 nader onderzoek van de hals van het paard zou plaatsvinden.

3.6. Op 14 juli 2009 kreeg het paard een slokdarmverstopping (er kwamen voerdelen uit neus en mond) die door een collega van beklaagde op locatie is behandeld. Er is bloed afgenomen en getracht de slokdarm te sonderen, maar deze bleek slechts passabel tot aan de borstingang. De verstopping is met spoelen en overhevelen verholpen. Het paard heeft medicatie (Domosedan, Metacam, Ventipulmin en Buscopan) toegediend gekregen en klaagster is geadviseerd bij verslechtering contact op te nemen.

3.7. Op 15 juli 2009 is het paard op de praktijk van beklaagde nader onderzocht. Een scopie wees uit dat bij de borstingang een vernauwing zat en dat de oesophaguswand sterk gezwollen en ontstoken was, met necrotische plekken. Op de gemaakte röntgenfoto’s bleek ter hoogte van de borstingang een wolkachtig beeld te zien. Met klaagster is besproken dat het proces een ontsteking kon zijn dan wel tumoreuze oorzaak kon hebben. Er is een voeradvies gegeven en besloten het paard bij klaagster thuis met antibiotica (Cobactan) en pijnstilling (Metacam) te behandelen, waarbij klaagster is geïnstrueerd hoe de injecties Cobactan toe te dienen (1 x daags 13 ml intramusculair). Afgesproken werd dat contact zou worden opgenomen als de situatie zou verslechteren.

3.8. Vanaf 20 juli 2009 is het paard op de praktijk van beklaagde opgenomen met een forse oedemateuze zwelling bij de borstingang, doorlopend onder de borst en buik, met een lichte stuwing van de halsaderen (vene jugularis) beiderzijds. Er zijn röntgenfoto’s gemaakt waarbij wederom een wolkachtig beeld bij de borstingang werd waargenomen. Het oedeem was zodanig uitgebreid dat beklaagde het maken van een echografie geen optie vond. Tussen partijen is gesproken over de vraag of de zwelling kon zijn ontstaan omdat klaagster de injecties met antibiotica in afwijking van de gegeven instructies op een verkeerde plaats had toegediend. Besloten werd de medicamenteuze behandeling (Buscopan, Ventipulmin, Metacam en Cobactan) voort te zetten.

3.9. Gedurende de opnameperiode bleek vanaf 21 juli 2009 sprake van een afname van het oedeem. Het ingezette medicatietraject met o.a. het antibioticum Cobactan is voortgezet. Op 24 juli 2009 is er een echografie gemaakt. Uit dit echografisch onderzoek kwam naar voren dat er in de regio rond de borstingang een zeer wolkachtige, onregelmatige structuur met cysteuze holtes zichtbaar was en dat er zeer veel oedeem en zwelling in de slokdarm aanwezig was.

3.10. Op 29 juli 2009 is besloten met het gebruik van antibiotica te stoppen. Op 30 juli 2009 is er opnieuw een echografie gemaakt waaruit bleek dat het oedeem en de zwelling rond de slokdarm en de vene jugularis verder waren toegenomen.

3.11. Vanaf 3 augustus 2009 heeft beklaagde euthanasie als optie aan de orde gesteld, omdat het oedeem maar bleef toenemen en de klinische gesteldheid van het paard verslechterde. Op 6 augustus 2009 is opnieuw een echografie van de borstingang gemaakt. Daaruit bleek wederom een toename van het oedeem en cysteuze weefsel. Ook in klinische zin was sprake van een verdere achteruitgang. Klaagster is geadviseerd het paard te euthanaseren, maar zij gaf aan daar nog mee te willen wachten tot na het weekend.

3.12. Op 7 augustus 2009 heeft klaagster het paard van de praktijk opgehaald, nadat het eerst nog Metacam toegediend had gekregen, en is zij naar een andere dierenarts gegaan. Met de praktijk van beklaagde werd afgesproken dat het paard in het daarop volgende weekend door de weekendarts dagelijks een injectie Metacam toegediend zou krijgen.

3.13. In de periode hierna heeft klaagster haar paard thuis verzorgd en zich laten adviseren door een andere dierenarts. Op 15 augustus 2009 is door een ter plaatse geroepen dierenarts vastgesteld dat het paard er dermate slecht aan toe was (vermagerd en toegenomen zwellingen aan hoofd, hals, voorbenen en buik) dat euthanasie de enig overgebleven optie betrof, die vervolgens echter niet kon worden uitgevoerd omdat het oedeem inmiddels van zodanige omvang was dat er geen bloedvaten gestuwd konden worden om de injectie te plaatsen. Het paard is hierna komen te overlijden. Uit sectierapport is gebleken dat er bij de borstingang en op diverse andere locaties in het lichaam tumoren aanwezig waren met een celtype, passend bij lymfosarcoom.

4.HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen.

5.2. Alvorens de zaak inhoudelijk te bespreken, acht het college het op zijn plaats op te merken dat beklaagde niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor de gang van zaken vanaf 6 augustus 2009. Niet in geschil is dat klaagster op die datum van beklaagde het uitdrukkelijke advies heeft gekregen het paard te euthanaseren, maar dat klaagster daarmee wilde wachten. Klaagster heeft het voorts niet toegestaan dat een van de dierenartsen van de praktijk van beklaagde het paard in het daaropvolgende weekend pijnstillende medicatie (Metacam) zou toedienen, en heeft er om haar moverende redenen voor gekozen om naar een andere dierenarts te gaan. Het paard is dus vanaf 6 augustus 2009 aan de behandeling van beklaagde onttrokken geweest, waardoor hij geen invloed meer heeft kunnen uitoefenen op het verdere verloop, hetgeen hem naar het oordeel van het college niet kan worden aangerekend. Dit laat evenwel onverlet de vraag of beklaagde in de periode tot 6 augustus 2009 veterinair verwijtbaar heeft gehandeld. Dienaangaande wordt het volgende overwogen.

5.3. Beklaagde wordt met name verweten dat hij veel eerder had kunnen en moeten constateren dat er sprake was van tumoren in het gebied rond de borstingang. Bij de beantwoording van de vraag of dit verwijt terecht is, acht het college het gerechtvaardigd om het diergeneeskundig handelen van beklaagde in retrospectief en per consult te beoordelen, dus niet met de kennis achteraf, maar vanuit de situatie op het moment zelf.

5.4. Voor zover klaagster heeft aangevoerd dat het paard in september 2008 reeds een slokdarmverstopping had, geldt dat deze verstopping destijds door een collega van beklaagde succesvol is behandeld. Dat het sonderen van de slokdarm ook toen reeds niet geheel mogelijk bleek, betekent nog niet dat beklaagde of diens collega op dat moment op tumoren in dat gebied bedacht hadden moeten zijn. De verstopping kon immers met spoelen en overhevelen worden verholpen en verder is niet onlogisch en in zekere zin inherent aan een slokdarmverstopping dat de slokdarm in die situatie minder goed passabel is. Nadien is ook geruime tijd geen sprake meer geweest van slokdarmproblemen.

5.5. Klaagster heeft verder gesteld dat er bij het op 29 oktober 2008 verrichte thermografisch onderzoek ook een rode vlek in de buurt van de maag van het paard zichtbaar was, waaraan beklaagde geen aandacht heeft geschonken. Het paard werd op die bewuste dag echter aangeboden vanwege kreupelheid en niet gebleken is dat er op dat moment andere klachten bestonden of waren gemeld (zoals verstopping, benauwdheid, maagdarmklachten). Het thermografisch onderzoek was dan ook logischerwijs op de benen van het paard gericht en het college acht bij gebreke van andere klachten begrijpelijk en onvoldoende verwijtbaar dat beklaagde op dat moment geen nadere diagnostiek heeft verricht naar een rode vlek in de buurt van de maag. Overigens zijn met behulp van thermografie geen diagnostische conclusies te trekken over de romp. Ook met betrekking tot de periode dat het paard in verband met kreupelheid aquatraining heeft ondergaan (november 2008 tot medio juni 2009) is niet gebleken dat het paard op enigerlei wijze slokdarmproblemen heeft gehad of andere problemen die noopten tot nader onderzoek. Ten aanzien van de consulten op 8 juli 2009 en 12 juli 2009 geldt dat deze te maken hadden met koliekverschijnselen c.q. halspijnlijkheid en is evenmin gesteld noch gebleken dat er sprake was van symptomen die in de richting van een tumor in de borstholte wezen.

5.6. Op 14 juli 2009 kreeg het paard opnieuw een slokdarmverstopping, die op locatie door een collega is verholpen. Een dag later is een scopie gemaakt waaruit bleek dat de slokdarmwand was beschadigd en er een vernauwing bij de borstingang zat, met in dat gebied tevens een sterke oedemateuze zwelling, die op de nadien gemaakte röntgenfoto’s een wolkachtige en onregelmatige structuur bleek te hebben. Het college acht verdedigbaar dat toen is besloten eerst een behandeling met antibiotica in te zetten om te bezien of er sprake was van een ontstekingsproces, waarbij overigens voldoende aannemelijk is geworden dat beklaagde met klaagster heeft gecommuniceerd over de mogelijkheid van een tumor. Ook hier geldt dat het enkele feit dat de slokdarm moeilijk kon worden gesondeerd in zekere zin inherent is aan een slokdarmverstopping. Overigens acht het college niet uitgesloten dat het geconstateerde necrotisch weefsel in de slokdarm iatrogeen is (door medisch handelen veroorzaakt), bijv. doordat de collega van beklaagde een dag eerder heeft getracht de slokdarm te sonderen. Zo dat het geval zou zijn, kan dit in de gegeven situatie, waar een verstopping moest worden opgeheven, overigens tuchtrechtelijk niet verwijtbaar worden geacht.

5.7. Weliswaar moest het paard op 20 juli 2009 worden opgenomen op de kliniek omdat de oedemateuze zwelling in de slokdarm was toegenomen, maar gebleken is dat er vanaf 21 juli 2009 een afname van de zwelling optrad, zodat verdedigbaar was dat de op een ontsteking gerichte medicamenteuze behandeling met antibiotica is voortgezet. Toen echter op 24 juli 2009 uit de gemaakte echografie en röntgenfoto’s wederom zeer veel oedeem en zwelling in de slokdarm naar voren kwam, met een zeer afwijkende en onregelmatige structuur en cysteuze holtes, had beklaagde naar het oordeel van het college niet meer mogen volstaan met de inzet van antibiotica. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat het paard sinds 15 juli 2009 met antibiotica werd behandeld en daarvan onvoldoende opknapte, dat uit de patiëntenkaart niet is gebleken dat het paard koorts of leucocytose had en het college in de stukken ook anderszins geen aanwijzingen heeft kunnen vinden voor een ontstekingsproces. Naar het oordeel van het college was op dat moment nadere diagnostiek geboden, om te bezien of er niet toch sprake was van een tumor in het gebied rond de borstingang, met als meest logische vervolgstap het nemen van een aspiratiebiopt. Voor zover beklaagde heeft gesteld dat hij dit wel heeft overwogen maar niet heeft aangedurfd, ontsloeg dit hem naar het oordeel van het college echter niet van zijn verantwoordelijkheid om het paard in die situatie dan voor nader onderzoek door te verwijzen naar bijv. een gespecialiseerde kliniek.

5.8. Door na te laten nadere diagnostiek te verrichten en nog tot 29 juli 2009 door te gaan met de inzet van antibiotica en zich te blijven richten op een ontstekingsproces, heeft beklaagde naar het oordeel van het college een te afwachtende houding aangenomen. Ook toen op 30 juli 2009 een ander echografisch onderzoek uitwees dat het oedeem rond de slokdarm en de vene jugularis verder was toegenomen, had het naar het oordeel van het college op zijn weg gelegen uitsluitsel te krijgen over de vraag of er sprake was van een tumor, waarna bij een bevestigend antwoord op dat moment reeds tot euthanasie had kunnen worden geadviseerd. De klacht is in zoverre gegrond. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder rov. 5.7 en 5.8 omschreven;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16 lid 1 sub a, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990;

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering, drs. J.A.M. van Gils en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 16 juni 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr.  G.J. van Muijen