ECLI:NL:TDIVTC:2011:1 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2010/24

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2011:1
Datum uitspraak:	14-07-2011
Datum publicatie:	23-07-2011
Zaaknummer(s):	2010/24
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Gelijktijdige toepassing van een Glucocorticosteroïd en een NSAID is niet zonder gevaar en in beginsel niet gewenst. Als dat toch gebeurt, dan moet daarover goed worden gecommuniceerd. Beklaagde had klagers beter kunnen en moeten voorlichten over de risico’s, heeft te weinig controle gehouden op het effect van de behandeling en is te lang met het gelijktijdig gebruik van de middelen door gegaan. Klacht in zoverre gegrond. Waarschuwing.

X1 en X2,  klagers

tegen

Y,  beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 16 juni 2011. Beide partijen zijn verschenen.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten dat hij de hond van klagers een verkeerde en gevaarlijke combinatie van medicijnen heeft voorgeschreven.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Bobtail (teef) met de naam XXXXXX, geboren in december 1994.

3.2. In verband met artroseklachten kreeg de hond al langere tijd dagelijks Rymadil toegediend. De hond kampte daarnaast blijkens de patiëntenkaart vaak met diarreeklachten, die in het verleden met medicatie (Finidiar Forte) en voedingssupplementen konden worden verholpen.

3.3. In oktober 2009 werd de medicatie terzake de artrose gewijzigd en overgeschakeld van Rymadil naar Carprodyl, waarbij de helft van de dagelijks aanbevolen hoeveelheid werd voorgeschreven. Halverwege die maand kreeg de hond diarreeklachten, die ondanks een kuur met Finidiar Forte niet overgingen. Bij een consult (op de patiëntenkaart wordt als datum 2 december 2009 vermeld) heeft een collega van beklaagde een injectie Voreen toegediend en medicatie –Salazosulfa- voorgeschreven. De diarreeklachten zijn vervolgens korte tijd weggebleven maar keerden hierna terug, reden waarom een afspraak is gemaakt voor een consult op 18 december 2009, waarbij beklaagde de behandelend dierenarts was.

3.4. Tijdens dat consult op 18 december 2009 werd opnieuw vastgesteld dat de hond diarree had en sterk vermagerd was. Beklaagde heeft, naast een injectie Voreen, een tabletkuur met Dexoral (een corticosteroïd) voorgeschreven. Omdat er hierna slechts enige tijd verbetering optrad, maar de diarreeklachten vervolgens weer terug kwamen, hebben klagers op 4 januari 2010 telefonisch contact opgenomen met beklaagde, die heeft geadviseerd door te gaan met de medicatie (Dexoral) in de laagst mogelijke dosering.

3.5. Omdat de klachten (ernstige diarree en vermagering) aanhielden zijn klagers op 18 januari 2010 voor een second opinion naar een andere dierenarts gegaan. Deze sprak het vermoeden uit dat de problemen mogelijk te maken zouden kunnen hebben met het gelijktijdig gebruik van Dexoral (een corticosteroïd) en Carprodyl (een NSAID). Er is een bloedonderzoek uitgevoerd en het plan opgevat om de ontlasting van de hond op te vangen en te laten onderzoeken en eventueel nog een echografie te maken. Geadviseerd werd om daaraan voorafgaand eerst met het gebruik van Carprodyl en Dexoral te stoppen.

3.6. Op 20 januari 2010 zijn klagers met een ernstig verzwakte hond naar de opvolgend dierenarts terug gegaan. Onder weg daarheen hebben zij naar de praktijk van beklaagde gebeld en diens assistente telefonisch gemeld dat beklaagde een verkeerde combinatie van medicijnen had voorgeschreven. Laatstgenoemde heeft hierop telefonisch geantwoord dat de medicamenteuze behandeling volledig in overleg met klagers was ingezet. Er is bij de opvolgend dierenarts een echografie gemaakt, de hond is aan een infuus gelegd, heeft antibiotica (Baytrill, Marbocyl) en aangepaste voeding gekregen en is op 21 januari 2010 naar huis gegaan. Er is besloten geen Dexoral en Carprodyl meer voor te schrijven en over te stappen op Previcox. De hond is in de periode hierna opgeknapt.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp werd ingeroepen. 

5.2. Het college stelt voorop dat naar algemeen veterinair inzicht het gelijktijdig gebruik van NSAID’s en corticosteroiden niet zonder gevaar en in beginsel niet gewenst is, vanwege de verhoogde kans op neveneffecten, zoals een maagbloeding of andere maagdarmproblemen. In de bijsluiter van het middel Carprodyl staat onder Speciale Waarschuwingen terzake de interactie(s) met andere diergeneesmiddelen ook vermeld: ‘Carprofen niet toedienen tezamen met glucocorticosteroïden’. In die bijsluiterwordt tevens vermeld dat gebruik van het middel als zodanig bij oudere honden een extra risico kan inhouden.

5.3. Het vorenstaande brengt mee dat gelijktijdige toepassing van de genoemde diergeneesmiddelen zoveel als mogelijk dient te worden vermeden. Als daartoe toch wordt overgegaan, dienen daar bijzondere redenen voor te zijn en mag naar het oordeel van het college van een dierenarts worden verwacht een dergelijke keuze goed te motiveren en daarover vooraf duidelijk met de eigenaar van een dier te communiceren, met name over de verhoogde risico’s die aan een gecombineerd gebruik kleven. Ook mag van een dierenarts worden verlangd er in die situatie bij eigenaren op aan te dringen direct contact op dienen te nemen als er zich bepaalde specifieke problemen voordoen. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde in dat opzicht de te betrachten zorgvuldigheid onvoldoende in acht heeft genomen, waartoe het volgende wordt overwogen.

5.4. Ondanks dat de patiëntenkaart hieromtrent niet duidelijk is, staat niet ter discussie dat beklaagde op het moment dat hij Dexoral voorschreef op de hoogte was van het feit dat de hond al enige tijd Carprodyl gebruikte. Beklaagde heeft gesteld dat Dexoral niet zijn eerste keus was ter behandeling van de diarreeklachten, maar dat daar in dit geval –in een lage dosering- voor is gekozen, omdat andere medicatie geen verbetering had gebracht. Beklaagde heeft verder gesteld dat de hond ook maagwandbeschermende medicatie (Ulcogant) gebruikte en ter zitting nog verklaard dat zijn moeder (die spierreuma en de ziekte van Kahler had) door een medisch specialist langdurig een soortgelijk combinatie van geneesmiddelen voorgeschreven heeft gekregen en daar veel baat bij heeft ondervonden.

5.5. Alle door beklaagde ter verdediging van zijn handelwijze aangevoerde omstandigheden kunnen er niet aan af doen dat niet is kunnen blijken dat hij klager vooraf afdoende heeft voorgelicht over en gewaarschuwd heeft voor de mogelijke risico’s en gevaren die aan een gecombineerde inzet van genoemde diergeneesmiddelen kleven. Beklaagde is voorts naar het oordeel van het college te zeer blijven volharden in zijn overtuiging dat zijn handelwijze verantwoord was, terwijl al vrij snel (in ieder geval tijdens het telefonisch onderhoud op 4 januari 2010) duidelijk was dat er te weinig verbetering optrad en de diarreeklachten waren teruggekeerd. Waar in uitzonderingsgevallen een eenmalige injectie c.q. een kortdurende inzet van een corticosteroïd naast een NSAID mogelijk nog verdedigbaar zou zijn (bijv. om een heftige ontstekingsreactie elders in het lichaam snel te onderdrukken), is beklaagde hiermee naar het oordeel van het college in dit geval te lang doorgegaan, heeft hij het effect ervan te weinig gecontroleerd (de hond was overigens al op leeftijd) en heeft hij daarover onvoldoende met klagers gecommuniceerd. Voorts lag ook het aanbieden van nader aanvullend onderzoek of doorverwijzing voor de hand toen bleek dat de medicatie onvoldoende aansloeg. Beklaagde heeft weliswaar gesteld dat klagers alleen een symptomatische behandeling en geen nadere aanvullende onderzoeken wilden, maar van de zijde van klagers is dit uitdrukkelijk betwist en gesteld dat er alleen een biopt is aangeboden. Wat hier ook van zij, in ieder geval had beklaagde klagers naar het oordeel van het college beter kunnen en moeten voorlichten over de genoemde risico’s, heeft hij te weinig controle gehouden op het effect van de behandeling en is hij te lang met het gelijktijdig gebruik van genoemde middelen door gegaan. De klacht is in zoverre dan ook gegrond. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel passend en geboden.

5.6. Ten overvloede wordt overwogen dat ter zitting in meer algemene zin is gebleken dat de verslaglegging op de patiëntenkaart qua voorgeschreven medicatie verre van volledig is en dat daarop niet alle aan diereigenaren verstrekte medicatie (bijv. de aan de balie contant betaalde medicijnen) staat geregistreerd. Het college acht dit uitermate onzorgvuldig en beklaagde wordt dan ook aanbevolen om dit voor de toekomst te verbeteren. Nu de gebrekkige verslaglegging als zodanig geen onderdeel van de klacht vormt, zal hieraan geen tuchtrechtelijk gevolg worden verbonden en wordt met een aanbeveling volstaan.

5.7. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor in rov. 5.5 omschreven;

geeft beklaagde een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16, lid 1 sub a van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils, drs. M. Lockhorst en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 14 juli 2011 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                  mr. G.J. van Muijen