ECLI:NL:TGZRZWO:2010:YG0587 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 242/2008

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2010:YG0587
Datum uitspraak:	30-09-2010
Datum publicatie:	30-09-2010
Zaaknummer(s):	242/2008
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen huisarts over onder andere onvoldoende dossiervoering. Klachten ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 30 september 2010 naar aanleiding van de op 20 november 2008 ingekomen klacht van

A en B , wonende te C,

k l a g e r s

-tegen-

D. huisarts, werkzaam te C,

bijgestaan door mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven,

v e r w e e r d e r  

1.      HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Klagers hebben een klaagschrift met bijlagen en, op verzoek van de secretaris, een aanvullend klaagschrift met bijlagen ingediend. Verweerder heeft een verweerschrift met bijlagen ingediend. Klagers hebben vervolgens gerepliceerd en verweerder heeft gedupliceerd met bijlage. Beide partijen hebben aangegeven gehoord te willen worden in het kader van het vooronderzoek. Op de geplande datum waren klagers aanwezig en liet verweerder weten verlaat te zijn. In verband met andere afspraken konden klagers hier niet op wachten. Er is vervolgens een nieuwe datum gepland te weten 26 oktober 2009. Klagers zijn hierbij verschenen. De gemachtigde van verweerder heeft, na telefonisch overleg met de secretaris, schriftelijk laten weten dat verweerder noch hij daarbij zouden verschijnen.

Van het mondeling vooronderzoek is proces-verbaal opgemaakt. Klagers hebben bij brief van 4 november 2009 hierop gereageerd. Deze brief is aan het proces-verbaal gehecht. Op verzoek van de secretaris heeft verweerder het medisch dossier van klager overgelegd. Later is ook nog van verweerder het dossier van de letselschade advocaat ontvangen. Klagers hebben bij brief van 7 februari 2010 desgevraagd gereageerd op de inhoud van het medisch dossier. Tevens hebben zij bij brief van 7 februari 2010 een nieuwe klacht tegen verweerder geformuleerd. De secretaris heeft bij brief van 26 maart 2010 aan klagers bericht dat de nieuwe klacht beschouwd zal worden als aanvulling op de reeds bestaande klacht. Verweerder heeft hier vervolgens bij brief van 15 april 2010 op gereageerd.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 augustus 2010, alwaar zijn verschenen klagers en verweerder. De laatste bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klagers klachten betreffen de medische behandeling van klager A.

Klager A is van 1995/1996 tot begin 2010 patiënt in de praktijk van verweerder geweest. Verweerder heeft een eenmanspraktijk in C; sinds twee jaar heeft hij een HIDHA in dienst, mevrouw E. Voor het bijhouden van het medisch dossier is verweerder, na aanvankelijk het HIS Elias te hebben gebruikt, in 2006 overgestapt op HIS Promedico.

Blijkens het medisch dossier heeft klager A veelvuldig contact gehad met verweerder, ondermeer tengevolge van aanrijdingen in 2001 en in 2004 waardoor hij whiplashklachten kreeg. Ook heeft het langdurige ziekbed en uiteindelijk het overlijden in 2004 van zijn partner bij hem tot medische klachten geleid.

Verweerder heeft klager A in dat kader achtereenvolgens verwezen naar verschillende instanties zoals onder andere F, G, H, I, J, K. Op een enkele uitzondering na zijn de behandelingen niet geslaagd.

In haar brief van 10 juni 2008 aan verweerder geeft mevrouw L, klinisch psycholoog en psychotherapeut, verbonden aan het K, aan dat de voor PTSS aangewezen behandeling, EMDR, is mislukt bij klager A en geeft zij als vermoedelijke diagnose:

“M.i. is er sprake van PTSS, met een aanzienlijke vermijding van plaatsen, situaties en mensen die doen denken aan de 11,5 jarige ziekteperiode van zijn overleden vrouw. Er zijn de whiplashklachten en er speelt hoogstwaarschijnlijk in de persoonlijkheid verankerde problematiek, waarbij ik doel op de moeite te manoeuvreren in diverse relaties privé (buren bijv.) en zakelijk (instanties), uitlopend op nare conflicten, waarbij hij vermoedelijk gedreven door onmacht dwingend kan worden in zijn opstelling, vilein in woorden (verbale strijd aanbinden). Ook doel ik op zijn neiging te externaliseren; de grote moeite om te kijken naar zijn aandeel in conflictsituaties en daaraan te “sleutelen”.

Ook had verweerder gespecialiseerde ondersteuning (GO) via de Thuiszorg voor klager A geregeld, mevrouw M. Zij  kwam omstreeks juni 2008 met de suggestie voor een verwijzing naar N. Verweerder heeft vervolgens op 8 juli 2008 een verwijzing naar N geschreven voor een intake en behandeling voor posttraumatische stressstoornis, angst en vermijdingsgedrag; afgesproken was dat klager A de brief van het K d.d. 10 juni 2008 zou bijsluiten.

Tijdens het mondeling vooronderzoek op 30 oktober 2009 heeft klager A aangegeven dat hij noodgedwongen nog steeds patiënt is bij verweerder en dat hij al 1 ½ jaar bezig is om een nieuwe huisarts te vinden, maar dat dat heel moeilijk is.

Verweerder heeft vervolgens na ontvangst van het proces-verbaal van het vooronderzoek aan klagers op 8 december 2009 het volgende geschreven:

“In het proces-verbaal van het vooronderzoek dd 26-10-2009 bij Regionaal Tuchtcollege te Zwolle lees ik dat u 1,5 jaar bezig bent een nieuwe huisarts te vinden.

Ik heb daarom collega O gebeld en gevraagd of hij u samen in zijn praktijk op kan nemen. Dat is mogelijk.

U kunt zich bij zijn praktijkadres melden. Als u daartoe overgaat wilt u mij dat dan schriftelijk laten weten. Eveneens of u mij machtigt het dossier tzt aan hem te overhandigen.(…)

Nadat klager A op 11 december 2009 bij de HIDHA, mevrouw E, is geweest en er enkele dagen later bij hem thuis bloed is geprikt heeft verweerder aan klagers op 14 januari 2010 het volgende geschreven:

“Tijdens de hoorzitting in Zwolle en recent aan mijn collega mw E heeft u aangegeven dat u een andere huisarts zoekt maar op grond van afstand naar de praktijk door diverse collegae bent geweigerd.

Gezien de door u uitgesproken vertrouwenscrisis en de resultaten van het bloedonderzoek die wijzen in de richting van beginnende suikerziekte dient u op korte termijn een andere huisarts te benaderen om onderzocht en behandeld te worden.

Ik zal daarbij een bemiddelende rol spelen om dit alsnog voor u mogelijk te maken. (…..)

Eind januari 2010 hebben klagers laten weten dat zij een andere huisarts hadden gevonden, de heer P te Q. Toen het niet mogelijk bleek de patiëntenkaart van klager A digitaal te zenden aan de heer P heeft de assistente van verweerder die op 27 januari 2010 in een papieren versie meegegeven aan klaagster. 

3.      HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende:

I.                    slechte/onvoldoende dossiervorming en het ontbreken van een actuele medicatielijst.      

Een aantal met name genoemde uitgaande brieven ontbreekt zodat het onduidelijk is wat er naar de verschillende instanties is gezonden.

II.                 wazige verwijzing naar derden, i.c. naar N

III.               het geven van onvoldoende steun door te zeggen dat klager zelf zaken moet uitzoeken op internet

en na het vooronderzoek:

IV.              onzorgvuldig handelen na bloedprikken

V.                 onzorgvuldige overdracht van medisch dossier aan opvolgend huisarts.

Klagers hebben aangegeven dat, toen bleek dat er in de verwijzingsbrief naar N een aantal onjuistheden stond, zij wantrouwig werden en het medisch dossier hebben opgevraagd bij verweerder. Zij hebben dit in delen ontvangen, maar op grond van aantekeningen in het electronisch dossier lijkt het erop dat brieven ontbreken.

In de verwijzing naar N heeft verweerder ten onrechte vermeld dat klager A weduwnaar is en dat hij in 1981 voor de militaire dienst is afgekeurd.

Nadat de behandeling bij het K was mislukt heeft klager A weinig steun meer ontvangen van verweerder. De brief van 14 januari 2010 heeft bij klagers een lichte paniek veroorzaakt omdat enerzijds een mogelijk beginnende suikerziekte bij klager A was geconstateerd en anderzijds verweerder aandrong op het vinden van een andere huisarts.

Tenslotte, verweerder heeft alleen het journaal doen toekomen aan de nieuwe huisarts van klagers, over het “papieren” dossier beschikte verweerder niet meer omdat hij het origineel had toegezonden aan het Regionaal Tuchtcollege in verband met deze klacht.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerder heeft altijd erg veel tijd en energie gestoken in de begeleiding van klager zoals ook moge blijken uit het huisartsenjournaal. Verweerder heeft tot het uiterste geprobeerd om met klager mee te gaan, om hem te verwijzen naar instellingen met voldoende expertise, maar telkens liep de hulpverlening stuk.

Ten aanzien van de dossiervoering heeft de overgang op een ander systeem, eerst het Elias-systeem en later het Promedico-systeem, de nodige voeten in de aarde gehad; met name was het lastig om de voorgeschiedenis steeds goed over te nemen. Voordat verweerder automatiseerde bewaarde hij de inkomende brieven in een aparte map; de verwijsbrieven (waarvan hij geen kopie bewaarde) schreef hij met de hand en die gaf hij mee aan de patiënt die ze kon inzien.

Door het Promedico-systeem kan in de medicatielijst niet worden aangegeven als een patiënt tussentijds stopt met een medicijn, maar verweerder gaf dat dan aan in het journaal. 

Op een gegeven moment waren verweerders verwijsopties uitgeput. Hij heeft toen op aanraden van de GO van klager een verwijzing naar N geschreven. Verweerder heeft dit bij klager thuis besproken. De verwijzing moest op korte termijn plaatsvinden vanwege de vakantie van verweerder. Hierdoor is er weinig voorinformatie in de verwijzingsbrief terecht gekomen, maar verweerder had met klagers afgesproken dat zij de brief van K van 8 juni 2008 zouden bijsluiten. Verweerder geeft toe dat klager A inmiddels getrouwd is en dat hij dus ten onrechte heeft aangegeven dat klager A weduwnaar was. De vermelding dat klager A in 1981 is afgekeurd voor militaire dienst heeft verweerder overgenomen uit het journaal van (een van) zijn voorganger(s).

Verweerder heeft diverse pogingen ondernomen om goede hulpverlening voor klager te krijgen en heeft dit uitgebreid met klager besproken. Dat hij klager aan zijn lot heeft overgelaten en onvoldoende steun heeft gegeven is dan ook onjuist. Klager A had, toen de behandeling bij het K mislukt was, gespecialiseerde gezinshulp vanuit R, mevrouw M, die goed op de hoogte was van de zorgkaart in de regio. Zij kwam met de mogelijkheid van N en verweerder heeft die suggestie gevolgd en een verwijsbrief geschreven.

Toen het verweerder duidelijk werd dat klagers geen vertrouwen meer in hem hadden heeft hij getracht te bemiddelen bij het vinden van een andere huisarts. Op zijn eerste brief van

8 december 2009 heeft hij geen antwoord gekregen. Toen bleek dat er een licht verhoogde glucosewaarde was geconstateerd bij klager A heeft hij niet zelf de (langdurige) behandeling willen aangaan maar heeft nogmaals aangeboden te willen bemiddelen.

Het dossier van klager kon om computertechnische redenen niet digitaal verstuurd worden naar de volgende huisarts. Daarop is alsnog het papieren dossier toegezonden. Het originele, volledige dossier lag inderdaad bij het Tuchtcollege maar er was wel een kopie voorhanden. Verweerder meent ook ten aanzien van de dossieroverdracht zorgvuldig te hebben gehandeld.

Verweerder is dan ook van mening dat de klachten moeten worden afgewezen.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1  

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2   

Ad klacht sub I.

Zoals artikel 7:454 WGBO bepaalt wordt door een hulpverlener, in casu een arts, een dossier bijgehouden met betrekking tot de behandeling van een patiënt. Hij houdt hierin aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voorzover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. Of anders gezegd, zoals ook is neergelegd in de Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, d.d. januari 2010: het medisch dossier moet de gegevens bevatten die de inhoud van het medisch

handelen weergeven en de gegevens die noodzakelijk zijn voor de continuïteit van de zorg.

Daaronder vallen niet gegevens die betrekking hebben op schadeclaims van een patiënt.

Verweerder heeft, totdat hij in 2004 overstapte op een digitaal systeem, met een papieren systeem gewerkt waarbij hij de inkomende brieven apart bewaarde. Sindsdien werkt hij met een volledig digitaal systeem; ook heeft hij de medische voorgeschiedenis van patiënt van vóór 2004 inmiddels grotendeels digitaal verwerkt. 

Klagers missen een aantal uitgaande brieven, merendeels aan verzekeringsmaatschappijen of tussenpersonen. Zoals hierboven aangegeven maken brieven in verband met claims geen deel uit van het medisch dossier.

Verder ontbreken in het dossier volgens klagers de brief van 9 mei 2003 waarbij gegevens naar revalidatiearts zijn verstuurd en 2 korte verwijsbrieven d.d. 8 juli 2008 en 28 augustus 2008. Verweerder heeft aangegeven dat hij deze brieven niet meer heeft. Zoals uit het journaal valt af te leiden betreft het hier verwijzingen naar respectievelijk G, naar N en naar de heer S

van T.

Hoewel de wijze waarop klagers inzage hebben gekregen in het gehele dossier beter had gekund en begrijpelijk is dat zij een zeker wantrouwen kregen door deze gang van zaken, is het naar het oordeel van het college niet zo dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in zijn dossiervorming omdat deze voldoet aan de norm zoals eerder aangegeven, immers de kwaliteit en continuïteit van de zorg zijn door hem voldoende gewaarborgd.

Ten aanzien van de medicatielijst heeft verweerder opgemerkt dat het automatiseringsysteem

meebrengt dat daarop wordt aangegeven tot wanneer een bepaalde medicatie kan worden gebruikt en dat in het journaal wordt aangegeven wanneer tussentijds daarmee wordt gestopt. Naar het oordeel van het college voldoet verweerder daarmee aan zijn plicht tot bijhouden van de voorgeschreven medicatie.

Ad klacht sub II.

Weliswaar heeft verweerder ten onrechte vermeld in zijn verwijsbrief dat klager A weduwnaar was, maar tegen de achtergrond dat klagers de brief van K zouden bijvoegen waarin uitgebreid wordt ingegaan op de medische achtergrond van klager A en het feit dat een deel van zijn problematiek, met name zijn PTSS, te wijten is aan het ziekbed en het overlijden van zijn eerdere partner, is dit verweerder niet tuchtrechtelijk te verwijten. Evenmin is dit het geval met de (onjuiste) vermelding dat klager A voor militaire dienst zou zijn afgekeurd in 1981 nu verweerder dit gegeven heeft overgenomen uit het medisch dossier van een voorganger.

Ad klacht sub III.

Na het mislukken van de behandeling bij het K in juni 2008 voelden klagers zich in de kou staan. Verweerder heeft aangegeven dat zijn verwijsmogelijkheden toen waren uitgeput. Bovendien hadden klagers inmiddels GO in de persoon van mevrouw M in wie zij vertrouwen hadden en die een goed inzicht had in de zorgkaart van de regio.

Bezien tegen de achtergrond van de complexe problematiek van klager A zoals ook verwoord in de brief van het K en de vele verwijzingen die verweerder heeft gedaan naar instellingen waar klager A ook is geweest, met wisselend succes, is het college van oordeel dat verweerder klagers niet aan hun lot heeft overgelaten maar wel degelijk de nodige zorg heeft geboden. Dat klagers ook zelf informatie konden verzamelen op internet maakt nog niet dat verweerder in zijn zorg is tekortgeschoten.

Ad klacht sub IV.

klager A heeft zelf aangegeven tijdens het vooronderzoek dat hij al geruime tijd geen vertrouwen meer had in verweerder als zijn huisarts. Toen verweerder dit vernam via het proces-verbaal van het vooronderzoek heeft hij willen bemiddelen teneinde voor klager A een andere huisarts te vinden. Op zijn eerste brief hebben klagers niet gereageerd. Toen bleek dat de resultaten van bloedonderzoek wezen in de richting van een mogelijk beginnende suikerziekte bij klager A heeft verweerder aangedrongen op het vinden van een andere huisarts en zijn bemiddeling nogmaals aangeboden. Hij zag voor zichzelf hierin geen rol, hoewel hij nog de behandelend huisarts was van klager A, omdat de behandeling langdurig zou zijn.

Hoewel het wellicht de voorkeur zou hebben gehad wanneer een en ander mondeling zou zijn besproken, kan het college zich voorstellen dat dat wellicht niet meer mogelijk was omdat klager A geen vertrouwen meer had in verweerder. Overigens was het niet zo dat klager A verstoken was van een huisarts omdat verweerder nog steeds zijn huisarts was en hij ook naar de HIDHA, mevrouw E, kon gaan zoals hij ook in december 2009 heeft gedaan.

Ad klacht sub V.

Verweerder heeft het journaal doen toekomen aan de nieuwe huisarts van klager A, de heer P, en heeft aangegeven dat het papieren dossier in origineel bij dit college lag. Ter zitting is namens verweerder aangeboden een kopie van dat dossier alsnog toe te zenden.

Het papieren dossier waarvan hier sprake is betreft de binnengekomen brieven en dateren, op een enkele niet van belang zijnde brief na, van vóór 2004.

Uiteraard ware het beter geweest wanneer verweerder aan het college een kopie van dit dossier had gestuurd in plaats van het origineel waardoor hij daarover nog de beschikking had en aan zijn opvolger een kopie had kunnen sturen.

Nu het echter oude brieven betreft en verweerder heeft aangegeven alsnog een kopie te willen toezenden is dit verwijt volgens het college niet zodanig dat daardoor de continuïteit van de zorg aan klager A niet gewaarborgd was. 

Het college komt tot de conclusie dat tegen de achtergrond van de complexiteit van de problematiek van klager A en de veelvuldigheid van de contacten die er tussen partijen gedurende vele jaren zijn geweest verweerder adequaat is geweest in zijn zorg jegens klager A. Het zal derhalve de klachten afwijzen.

6.      DE BESLISSING

Het college wijst de klachten af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. J.E. van den Steenhoven-Drion, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en  S. Tiemersma, dr. A.P.E Sachs en E.H. The-van Leeuwen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 30 september 2010 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.