Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2010:YG0346 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2009 O 050D
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2010:YG0346 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 08-06-2010 |
| Datum publicatie: | 08-06-2010 |
| Zaaknummer(s): | 2009 O 050D |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klagers verwijten de verpleegkundige dat zij de gezondheid van hun zoon zeer ernstig in gevaar heeft gebracht. De verpleegkundige heeft verweer gevoerd. Het College heeft de klacht gegrond geacht en de verpleegkundige een waarschuwing opgelegd. |
2009 O 50 d
Datum uitspraak: 8 juni 2010
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van:
A en B,
beiden wonende te C,
klagers,
tegen
D, verpleegkundige,
wonende te E,
de persoon over wie geklaagd wordt,
hierna als de verpleegkundige aan te duiden.
1. Het verloop van de procedure.
Het klaagschrift is op 13 maart 2009 door het College ontvangen. Namens de verpleegkundige is door mr F.G.L. van Ardenne, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend. Vervolgens heeft mr W.J. Boer, advocaat te Rotterdam, gerepliceerd en daarop mr van Ardenne van dupliek geconcludeerd. Laatstgenoemde heeft bij brieven van 31 maart 2010 en van 8 april 2010 nog nadere stukken ingezonden. De mondelinge behandeling van de klacht heeft plaats gehad op 13 april 2010. Klagers en de verpleegkundige waren daarbij aanwezig, bijgestaan door hun respectievelijke advocaten. Beide advocaten hebben pleitnotities overgelegd.
2. De feiten.
Klagers hebben een zoon, F geheten. F lijdt aan een stofwisselingsziekte en aan epilepsie. In verband met zijn ziektes is hij vanuit het G in C opgenomen in het H in I. Op 13 februari 2009 is hij vandaar weer teruggeplaatst naar het al genoemde ziekenhuis in C. In het ziekenhuis in I kreeg F morfine toegediend per infuus. Dit infuus functioneerde evenwel niet meer. Er is vervolgens in C begonnen met orale toediening van morfine. Dit gebeurde voor het eerst om ongeveer 15.00 uur. Om 21.00 uur diezelfde dag heeft de kinderarts J geconstateerd dat F niet goed op de morfine reageerde. Hem is vervolgens een antidotum toegediend.
3. De klacht.
Klagers nemen het standpunt in dat de verpleegkundige de gezondheid van F zeer ernstig in gevaar heeft gebracht.
4. Het verweer.
Op de dag dat F vanuit I naar C is gekomen, heeft hij omstreeks 15.00 uur voor het eerst morfine toegediend gekregen en wel langs orale weg. Door de arts K is er daarbij op aangedrongen dat goed in de gaten zou worden gehouden hoe F op de morfine zou reageren. Dit is ook gebeurd. In de verpleegkundigenpapieren staat dat F om 19.00 uur een hartactie had van 108/min, hetgeen normaal is op die leeftijd. Tevens blijkt daaruit dat hij om 19.30 uur een fles van 60 cc heeft gedronken. Dit is in tegenspraak met hetgeen in het klaagschrift wordt vermeld over de toestand van F, namelijk dat hij rond 15.30 uur zeer suf was en dat zijn ademhaling en hartactie enorm daalde. Eerst rond 21.00 uur is de dienstdoende kinderarts J duidelijk geworden dat F niet goed reageerde op de eerste voorzichtige startdosering.
5. De beoordeling.
Het College is van oordeel dat de verpleegkundige niet verweten kan worden dat is besloten F een dosis van 20 mg morfine toe te dienen. De beslissing om dat te doen, lag niet bij de verpleegkundige maar bij de artsen die bij de verdere behandeling van F betrokken waren. Het College tekent hierbij nog aan dat de dienst van de verpleegkundige pas aanving toen de eerste orale toediening van morfine al had plaats gehad.
Anders oordeelt het College evenwel waar het de zorg betreft die de verpleegkundige aan F moest geven. Het College neemt hierbij als uitgangspunt dat de verpleegkundige bij haar indiensttreding op 13 februari 2009 op de hoogte is gesteld van de omstandigheid dat F weer in het ziekenhuis was teruggekomen, dat hem oraal morfine was toegediend en dat nauwkeurig in de gaten moest worden houden hoe het met F ging. Uit de verpleegkundige rapportage blijkt vervolgens dat F even geslapen heeft, onrustig is en toenemend suf. Hij kan zijn oogjes niet open houden/krijgen. Hij draait met zijn ogen en ziet bleek. De ouders maken zich ernstig zorgen en stellen de vraag of dit van de morfine komt. De verpleegkundige heeft deze gegevens aan de arts doorgegeven die antwoordt even geen medicijnen te geven en te wachten met eten. Dit is de aantekening van 17.30 uur, zoals die blijkt uit bladzijde 89 van productie 1 van de bij repliek overgelegde stukken. Om 19.30 uur tekent de verpleegkundige aan dat F onrustig blijft maar suf en slap. Hij lijkt iets meer te reageren. Zijn ouders proberen een fles te geven. Om 20.30 uur vervolgens heeft de verpleegkundige aangetekend dat F wat onrustig blijft maar suf en slap, dat hij zijn ogen niet open krijgt en dat deze wegdraaien, waarna wordt vermeld dat de arts J F komt bekijken en met de ouders spreekt en hen meedeelt dat hun zoon een overdosis morfine heeft gehad. De waarnemingen van de verpleegkundige gaven op alle hierboven vermelde tijdstippen aanleiding om bezorgd te zijn. Bij die stand van zaken was het van groot belang dat de verpleegkundige niet alleen aantekende wat zij zag, maar evenzeer dat zij controleerde hoe de lichamelijke toestand van F zich ontwikkelde. In dit verband had de verpleegkundige moeten onderzoeken hoe bijvoorbeeld de hartactie en de ademhaling van F was. Uit de daglijst metingen – bladzijde 79 van productie 1 bij repliek – blijkt daar niet van. De eerste vermelding is van 19.00 uur. Het College kan dan ook niet anders concluderen dan dat niet blijkt dat de verpleegkundige die zorg aan F heeft besteed die van haar verwacht mocht worden.
De klacht is in zoverre gegrond. Na te noemen maatregel is in overeenstemming met de ernst van het verwijt dat de verpleegkundige gemaakt moet worden.
6. De beslissing.
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:
geeft de verpleegkundige een waarschuwing.
Deze beslissing is genomen door: mr P.A. Offers, voorzitter, mr C.C. Dedel – van Walbeek, lid-jurist, drs A.J.M. Koeter, I.M. Bonte en M.J. van Bergeijk, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr V.J. Schelfhout – van Deventer als secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 juni 2010.
Voorzitter Secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.