Print
Download PDFECLI:NL:TGZRSGR:2010:YG0345 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2009 O 050C
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRSGR:2010:YG0345 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 08-06-2010 |
| Datum publicatie: | 08-06-2010 |
| Zaaknummer(s): | 2009 O 050C |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klagers verwijten de verpleegkundige dat zij de gezondheid van hun zoon zeer ernstig in gevaar heeft gebracht doordat hem een te hoge dosis morfine is toegediend en daarna onvoldoende op de situatie van hun zoon is gelet. De verpleegkundige heeft verweer gevoerd. Het College heeft de klacht gegrond geacht en de verpleegkundige een waarschuwing opgelegd. |
2009 O 50 c
Datum uitspraak: 8 juni 2010
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van:
A en B
beiden wonende te C,
klagers,
tegen
D , verpleegkundige
wonende te E,
de persoon over wie wordt geklaagd,
hierna als de verpleegkundige aan te duiden.
1. Het verloop van de procedure.
Het klaagschrift is op 13 maart 2009 door het College ontvangen. Namens de verpleegkundige is door mr F.G.L. van Ardenne, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend. Vervolgens heeft mr W.J. Boer, advocaat te Rotterdam, gerepliceerd en daarop mr van Ardenne van dupliek geconcludeerd. Laatstgenoemde heeft bij brieven van 31 maart 2010 en van 8 april 2010 nog nadere stukken ingezonden. De mondelinge behandeling van de klacht heeft plaats gehad op 13 april 2010. Klagers en de verpleegkundige waren daarbij aanwezig, bijgestaan door hun respectievelijke advocaten. Beide advocaten hebben pleitnotities overgelegd.
2. De feiten.
Klagers hebben een zoon, F geheten. F lijdt aan een stofwisselingsziekte en aan epilepsie. In verband met zijn ziektes is hij vanuit het G in C opgenomen in het H in I. Op 13 februari 2009 is hij vandaar weer teruggeplaatst naar het al genoemde ziekenhuis in C. In het ziekenhuis in I kreeg F morfine toegediend per infuus. Dit infuus functioneerde evenwel niet meer. Er is vervolgens in C begonnen met orale toediening van morfine. Dit gebeurde voor het eerst om ongeveer 15.00 uur. Om 21.00 uur diezelfde dag heeft de kinderarts J geconstateerd dat F niet goed op de morfine reageerde. Hem is vervolgens een antidotum toegediend.
3. De klacht.
Klagers nemen het standpunt in dat de verpleegkundige de gezondheid van F zeer ernstig in gevaar heeft gebracht doordat hem een te hoge dosis morfine is toegediend en daarna onvoldoende op de situatie van F is gelet.
4. Het verweer.
Op de dag dat F vanuit I naar C is gekomen, heeft hij omstreeks 15.00 uur voor het eerst morfine toegediend gekregen en wel langs orale weg. Door de arts K is er daarbij op aangedrongen dat goed in de gaten zou worden gehouden hoe F op de morfine zou reageren. Dit is ook gebeurd. In de verpleegkundigenpapieren staat dat F om 19.00 uur een hartactie had van 108/min, hetgeen normaal is op die leeftijd. Tevens blijkt daaruit dat hij om 19.30 uur een fles van 60 cc heeft gedronken. Dit is in tegenspraak met hetgeen in het klaagschrift wordt vermeld over de toestand van F, namelijk dat hij rond 15.30 uur zeer suf was en dat zijn ademhaling en hartactie enorm daalde. Eerst rond 21.00 uur is de dienstdoende kinderarts J duidelijk geworden dat F niet goed reageerde op de eerste voorzichtige startdosering.
5. De beoordeling.
Het College is van oordeel dat de verpleegkundige niet verweten kan worden dat is besloten F een dosis van 20 mg morfine toe te dienen. De beslissing om dat te doen, lag niet bij de verpleegkundige maar bij de artsen die bij de verdere behandeling van F betrokken waren. Anders oordeelt het College waar het de toediening van de morfine betreft. Daarbij staat voorop dat de morfine door de verpleegkundige is toegediend. Het lag daarbij op haar weg om zich er voldoende van te vergewissen dat de toe te dienen hoeveelheid morfine inderdaad moest en kon worden toegediend. De verpleegkundige heeft hieromtrent twijfels gehad, juist ook omdat toediening langs de orale weg in het ziekenhuis, waar zij werkzaam was, bijna nooit voor kwam. In haar eigen verslag van de gebeurtenissen, productie 1 b bij het verweerschrift, heeft zij aangegeven met de apotheker overleg te hebben gehad over de precieze werking van orale morfine toediening. De apotheker vertelde dat zij ook niet precies wisten hoe het in het lichaam werd opgenomen ,maar dat er geen redenen waren om het niet te geven. Een en ander had voor de verpleegkundige aanleiding moeten zijn zich nader met de arts te verstaan. Ook had zij contact op kunnen nemen met de verpleegkundigen die in I bij de verstrekking van morfine aan F betrokken waren geweest. Het College wijst er in dit verband op dat de beroepscode voor verpleegkundigen en verzorgenden onder 1.3 vermeldt:”Als verpleegkundige/verzorgende verricht ik alleen handelingen die binnen de grenzen van mijn deskundigheid liggen.” Hieraan heeft de verpleegkundige niet voldaan. Zij was immers niet deskundig waar het de orale toediening van morfine betrof en had de toediening daarom niet zelf moeten doen, maar dit aan de dienstdoende arts moeten overlaten
Ten aanzien van het verwijt van klagers dat de verpleegkundige de toestand van F niet in de gaten heeft gehouden overweegt het College als volgt. Uit bladzijde 79 van productie 1 bij repliek, te weten de daglijst metingen, blijkt dat op 13 februari pas om 19.00 uur een aantekening is gemaakt. Toen is de hartactie en ademhaling van F onderzocht en op de daglijst metingen vermeld. Een eerdere vermelding bevat deze daglijst niet. Het College kan daarom niet anders concluderen dan dat de verpleegkundige geen gevolg heeft gegeven aan de haar nadrukkelijk gegeven opdracht om de ontwikkelingen van F nauwkeurig in het oog te houden. Ook in zoverre moet de verpleegkundige een verwijt gemaakt worden.
De klacht is dan ook gegrond. Na te noemen maatregel is in overeenstemming met de ernst van het verwijt dat de verpleegkundige gemaakt moet worden.
6. De beslissing.
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage:
geeft de verpleegkundige een waarschuwing.
Deze beslissing is genomen door: mr P.A. Offers, voorzitter, mr C.C. Dedel – van Walbeek, lid-jurist, drs A.J.M. Koeter, I.M. Bonte en M.J. van Bergeijk, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr V.J. Schelfhout – van Deventer als secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 juni 2010.
Voorzitter Secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.