ECLI:NL:TGZREIN:2010:YG0330 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 09148

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2010:YG0330
Datum uitspraak:	31-05-2010
Datum publicatie:	31-05-2010
Zaaknummer(s):	09148
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder, psychiater, onder meer dat hij zonder medeweten en toestemming van klager een onderzoek heeft verricht, een onjuiste diagnose heeft gesteld en klager onjuist heeft behandeld. Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Het college is van oordeel dat verweerder niet onafhankelijk was en het onderzoek niet had mogen doen. Voor het onderzoek is onvoldoende informatie gegeven en klager is niet gewezen op het recht van inzage en correctie. De inhoud van het rapport voldoet niet aan de eisen van het Centraal Tuchtcollege. De klacht is in deze onderdelen gegrond. Volgt: berisping.

Uitspraak: 31 mei 2010

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 7 augustus 2009 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klager

tegen:

C

psychiater

werkzaam te D

wonende te E

verweerder

gemachtigde mw. prof. mr. W.R. Kastelein te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvullingen daarop

-         het verweerschrift

-         de repliek

-         de dupliek

-         de brief van klager van 22 maart 2010 met bijlagen

-         de brief van de gemachtigde van verweerder van 24 maart 2010 met bijlagen

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 19 april 2010 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. De gemachtigde van verweerder heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager was in militaire dienst in opleiding F. Toen hij studieproblemen kreeg, is klager via zijn behandelend psychiater verwezen naar het Autisme Team te G, dat in 2006 een stoornis van Asperger vaststelde. Deze diagnose is later in het kader van een second opinion bij rapport van een psychiater van 24 november 2006 weersproken met de conclusie dat er geen aanwijzingen waren gevonden voor een autisme spectrum stoornis (ASS). Vervolgens is om een medische keuring verzocht in de vorm van  een Incidenteel Geneeskundig Onderzoek (IGO). De onderzoekers waren een arts (niet-psychiater) en verweerder als psychiater. De arts heeft klager onderzocht, de resultaten van dit onderzoek werden uitgebreid besproken met verweerder en na onderlinge overeenstemming hebben beiden het rapport op 19 juni 2006 ondertekend. Rapporteurs concludeerden tot een stoornis van Asperger. Op basis hiervan werd klager arbeidsongeschikt verklaard. Na bezwaar zijdens klager is besloten advies in te winnen bij de specialisten van het H, die op 15 augustus 2008 rapport uitbrachten. De betrokken specialisten concludeerden dat van Asperger geen sprake was en dat geen andere stoornis kon worden gediagnosticeerd. Inmiddels had de re-integratiebegeleider van klager een Militair Geneeskundig Onderzoek (MGO) aangevraagd. Onder meer op basis van het IGO werd, nog voordat het H-rapport bekend was, op 11 juli 2008 aan klager gerapporteerd dat hij dienstongeschikt was. Op 14 augustus 2008 heeft klager daar bezwaar tegen gemaakt en heeft hij verzocht om een her-MGO.  In deze brief verzocht hij tevens het onderzoek niet bij de afdeling  van verweerder, de afdeling psychiatrisch advies, te doen plaatsvinden maar bij een onafhankelijk deskundige. Bij brief van 2 februari 2009 werd klager door verweerder, hoofd van de afdeling, uitgenodigd voor een herhaald psychiatrisch onderzoek bij de afdeling psychiatrisch advies op 19 februari 2009 van 09.30 tot 14.00 uur. Na deze uitnodiging heeft klager gebeld en gezegd dat hij dit niet wenste, maar een onafhankelijk deskundige wenste.

Toch is klager, na door hem ingewonnen advies, op 19 februari 2009 verschenen bij verweerder, die een gesprek met klager heeft gehad en hem, na enige aandrang, een mmpi-2 onderzoek heeft doen afnemen.

Op 30 maart 2009 heeft verweerder over klager gerapporteerd en de diagnose PDD-NOS gesteld.

Bij brief van 1 april 2009 heeft verweerder het rapport aan klager toegezonden. Klager heeft zijn beleving van het gesprek neergelegd in een (ongedateerde) op of na 2 april 2009 geschreven brief aan een juriste van de Juridische Dienstverlening (processtuk 1b).

Het ontslag van klager uit de dienst per 1 januari 2009 is op basis van de  rapportage van verweerder gehandhaafd.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Verweerder heeft zonder medeweten en toestemming onderzoek bij klager verricht, hij heeft een onjuiste diagnose gesteld, heeft klager onjuist behandeld en voorgelicht en heeft klager onbehoorlijk bejegend.

Klager is het gesprek op 19 februari 2009 begonnen met te zeggen dat er van een onderzoek geen sprake kon zijn, omdat hij niet (meer) onder het ambtenarenrecht viel en omdat verweerder eerder betrokken was bij het IGO. Wel wilde klager met verweerder praten over de bevindingen van H en van de psychiater in het kader van de second opinion.

Klager betwist dat hij vooraf op de hoogte is gesteld van de aard, de reden, de procedure en de inhoud van het onderzoek. Hij is niet op de hoogte gesteld van het recht op correctie en inzage van het rapport. De uitslag is niet met hem besproken.

4. Het standpunt van verweerder

Klager is op 3 mei 2006 op de afdeling van verweerder gekeurd (IGO), op verwijzing van de verzekeringsarts. Bijgevoegd was een brief van de behandelend militair psychiater. Met toestemming van klager is informatie opgevraagd bij het Autisme Team te G. Eind 2006 vond een her-IGO plaats, met verzoek om een expertise van H. Voordat H rapporteerde werd, in verband met wettelijke termijnen, een MGO aangevraagd. De MGO commissie vond reden om de diagnose (en ongeschiktheidsgrond) stoornis van Asperger te handhaven. Vervolgens kwam het her-MGO, in welk kader klager op 19 februari 2009 door verweerder werd gezien. Bij aanvang van het gesprek was klager erg defensief, wantrouwend en soms grof tegen verweerder. Als gebruikelijk werd hem uitleg gegeven over het doel, de aard en de procedure van het onderzoek. Ook werd hem op 1 april 2009 een kopie gestuurd ter inzage en indien nodig correctie. Daarop werd geen reactie ontvangen. Klager had maar een doel: de diagnose autisme moest van tafel. Klager probeerde steeds weer verweerder te overtuigen dat hij niet leed aan een stoornis van Asperger. Verweerder informeerde klager dat er een rapport van het autismeteam te G was en van psychiater I met als diagnose stoornis van Asperger en dat het H-rapport veel kenmerken bevatte die wezen op deze stoornis. Telkens als de term autisme viel werd klager boos en soms beledigend. Met veel moeite wist verweerder klager te bewegen de mmip-2 test te maken. Verweerder kon de diagnoses die in de aangeleverde informatie vermeld stonden door eigen onderzoek bevestigen.

5. De overwegingen van het college

De rechtmatigheid van het onderzoek

Verweerder heeft in het kader van h-MGO over klager gerapporteerd, terwijl hij in een eerdere fase van het onderzoekstraject (in 2006) als psychiater was betrokken. Dat is, zoals verweerder ter zitting ook heeft erkend, in strijd met de toepasselijke regelgeving, te weten artikel 104, lid 3 van  het Algemeen militair ambtenaren reglement (AMAR). Dat verweerder niet degene is geweest die in die eerdere fase klager heeft onderzocht, doet daaraan niet af. De resultaten van het eerdere onderzoek (door een arts die niet psychiater was en volgens klager een ondergeschikte was van verweerder) zijn wel met verweerder besproken en de conclusie van dat onderzoek te weten dat bij klager sprake was van de stoornis van Asperger, is door klager als enige bij dat onderzoek betrokken psychiater getrokken. Het gaat dan niet aan om in het vervolgtraject deze diagnose door dezelfde persoon, verweerder,  te laten beoordelen, zelfs als de betrokkene, zoals verweerder stelt, daartegen geen bezwaar zou maken.  Dat klager daartegen geen bezwaar had, is overigens niet aannemelijk geworden; klager heeft de door verweerder eerder gestelde diagnose steeds te vuur en te zwaard bestreden en heeft ook, voorafgaande aan 19 februari 2009, schriftelijk te kennen gegeven dat hij, conform de regelgeving, een onafhankelijke expertise wenste. Dat hij, na mondelinge contacten, akkoord is gegaan met een gesprek met verweerder en, na veel aandrang van verweerder, met een mmip-2 test mocht bij verweerder, die tijdens het onderzoek niet of weinig afstand nam van zijn eerdere diagnose, niet leiden tot het vertrouwen dat klager van zijn wettelijk recht op een onafhankelijke expertise afstand had gedaan. Verweerder had dus het onderzoek niet mogen uitvoeren en heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door dat wel te doen.

De formaliteiten

Verweerder schrijft in het rapport dat klager voorafgaande aan het onderzoek op de hoogte is gesteld van de aard, de reden, de procedure en de inhoud van het onderzoek. Klager betwist dat. Het college acht de hierboven weergegeven beperkte mededeling in het rapport, gelet op de omstandigheden, waaronder met name de omstandigheid dat klager een onafhankelijke expertise wenste, onvoldoende aanwijzing dat deze voorlichting heeft plaatsgevonden. Daarbij komt nog dat het college van oordeel is dat de voorlichting over een bepaald niet eenvoudige procedure waaraan zulke ingrijpende gevolgen zijn verbonden niet louter mondeling bij de aanvang van het onderzoek kan plaatsvinden. Het had op de weg van verweerder gelegen om klager, voordat het onderzoek zou plaatsvinden, schriftelijk op de hoogte te stellen van zijn rechten met betrekking tot het onderzoek, de gang van zaken en de inhoud en het doel van de expertise; het volstaat in ieder geval niet om, bij aanvang van het onderzoek, deze informatie mondeling te verschaffen, zoals volgens verweerder is gebeurd.

Ook hier is verweerder tekortgeschoten.

In de brief van 1 april 2009, waarbij het rapport aan klager is toegezonden, wordt, volgens verweerder ten onrechte, niet zoals gebruikelijk melding gemaakt van het recht van klager op inzage en correctie. Niet is aannemelijk geworden dat klager op andere wijze op deze rechten is gewezen. Ook dit is verwijtbaar; dat verweerder de betrokken brief, waaronder zijn naam staat, niet persoonlijk heeft getekend, doet daaraan niet af.

Wel komt het aannemelijk voor dat verweerder klager op de hoogte heeft gesteld van zijn bevindingen, in dier voege dat hij van mening was dat klager leed aan een ASS-stoornis.

Impliciet blijkt dat ook uit de stellingen van klager zelf. In zoverre is de klacht ongegrond.

De bejegening

Dat geldt ook voor de bejegeningklacht: weliswaar is duidelijk geworden dat het gesprek op 19 februari 2009 onaangenaam is verlopen, nu beide partijen elkaar beschuldigen van grofheden en beledigingen, maar het college kan nu eenmaal niet nagaan, hoe een en ander in zijn werk is gegaan en dat houdt in dat deze klacht zal worden afgewezen.

De inhoud van het rapport.

Rapportage zoals door verweerder is uitgebracht, wordt door het

Centraal Tuchtcollege volgens vaste jurisprudentie aan de hierna volgende criteria

getoetst:

1. wordt in het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op

welke gronden de conclusie van het rapport steunt,

2. vinden de in het rapport uiteengezette gronden aantoonbaar voldoende

steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport,

3. kunnen bedoelde gronden de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen,

4. beperkt de rapportage zich tot de deskundigheid van de rapporteur en

5. kon de methode van onderzoek teneinde tot beantwoording van de

voorgelegde vraagstelling te komen tot het beoogde doel leiden, en/of heeft de

rapporteur daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Vakkundigheid en zorgvuldigheid worden daarbij ten volle getoetst. Ten aanzien van

de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

Het college is van oordeel dat het rapport niet aan de onder 2 en 3 genoemde criteria voldoet; Daarvoor geldt de navolgende motivering.

Onder het hoofdstuk “situatie in de aanloop naar het huidige onderzoek” meldt verweerder

(op pag. 3) dat voorliggen twee rapporten van in autisme gespecialiseerde instellingen, Autisme Team te G en H, twee beoordelingen door psychiaters en het rapport BMB/PA (van verweerder zelf). Deze vermelding is niet geheel juist en daardoor onzorgvuldig. Klager heeft ter zitting betoogd dat verweerder niet beschikte over het rapport van het Autisme Team te G, om reden dat hij nooit toestemming heeft gegeven aan verweerder dit rapport in te zien. Verweerder heeft dit niet bestreden en hij heeft het rapport ook niet overgelegd; hij heeft slechts overgelegd een brief van een bij dat rapport betrokken sociaal psychiatrisch verpleegkundige, die wel mededelingen doet over de inhoud van het rapport, maar dat is toch iets heel anders dan het rapport zelf.

Voorts ziet het college geen beoordelingen door twee psychiaters. Er is een expertise van een extern psychiater die in het kader van een second opinion op 24 november 2006 concludeert dat de eerdere diagnose (van Autisme Team te G) niet juist is en dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor een ASS. Verder is er geen beoordeling van een psychiater, of verweerder moet doelen (zie zijn verweer) op de mening van de kolonel-arts en psychiater I die klager destijds in behandeling had en die op vermoeden van een ASS-stoornis klager naar het Autisme Team te G had verwezen (zie het IGO-rapport van 19 juni 2006). De verwijzing naar beoordelingen van twee psychiaters, terwijl er sprake is van een beoordeling en een vermoeden acht het college eveneens onzorgvuldig. Verder overweegt het college nog dat uit de overgelegde brief van de sociaal psychiatrisch verpleegkundige niet als vaststaand kan worden aangenomen dat een psychiater aan het onderzoek van het Autisme Team te G heeft deelgenomen terwijl voorts uit de brief niet, althans zeer onvoldoende blijkt van de gronden van de gestelde diagnose. Verweerder had zich daarom niet op dit bij hem verder niet bekende rapport mogen baseren, zoals hij heeft gedaan.

Ten onrechte heeft verweerder het H-rapport gebruikt ter ondersteuning van zijn diagnose ( PDD-NOS). Het H- rapport concludeert dat geen sprake is van de stoornis van Asperger en diagnosticeert ook niet enige andere stoornis in het autistisch spectrum, waartoe ook PDD-NOS behoort. Zo stelt het H-rapport via het psychologisch onderzoek een lage AQ (autisme quotiënt) vast en het  neuropsychologisch onderzoek laat zien dat bij het simultaan informatieaanbod door klager betekenis wordt gegeven vanuit het geheel en niet vanuit subclusters/details zoals indicatief is voor ASS. De in de H-rapportage voorkomende gegevens zijn zo duidelijk afwijzend voor een ASS-diagnose dat het onbegrijpelijk is en onjuist dat verweerder zich, via een eenzijdige selectie van teksten, op dit rapport beroept. Daar komt nog bij dat verweerder dit niet alleen selectief maar ook onzorgvuldig doet. Onder het hoofdstuk “beschrijvende diagnose en beschouwing” verwijst verweerder (zie pagina 5) enkele keren expliciet naar het rapport van H. Deze verwijzingen zijn zoals verweerder deze aanhaalt, niet in de rapportage van H terug te vinden. Een voorbeeld: verweerder schrijft in zijn rapport

“ook in gesprekken tijdens het onderzoek valt op dat cliënt moeite heeft het geheel te overzien en blijft hangen in kleine details. De onderzoeker merkt op dat ook in de verkregen correspondentie dit gefocust zijn op details vaker voorkomt (rapport H).” .

Deze verwijzing kan het college niet herleiden tot een concrete tekst in het rapport; sterker nog: uit hetgeen hierboven reeds is vermeld ten aanzien van het neuropsychologisch onderzoek van H moet uit hun rapport juist het tegendeel worden afgeleid. Aan het psychiatrisch rapport van 24 november 2006 ten slotte, dat concludeerde dat er geen aanwijzingen voor een ASS waren gevonden, wordt in het rapport van verweerder ten onrechte geen enkele inhoudelijke aandacht besteed.

Samenvattend  is het college van oordeel dat het rapport van verweerder en de door hem getrokken conclusie  niet aan de daarvoor geldende maatstaven voldoen.

De maatregel

Het college acht het passend de maatregel van berisping op te leggen.

  6. De beslissing

Het college:

      -     verklaart de klacht gegrond op de onderdelen als in de rechtsoverwegingen      omschreven;

-         berispt verweerder;

-         wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, mr. P.J.M. van Wersch, als lid-jurist, A.F.A. van de Reepe, C.M.F. van Roessel, M.Ch. Doorakkers, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo, als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 31 mei 2010 in aanwezigheid van de secretaris.