ECLI:NL:TGZREIN:2010:YG0039 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 09143

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2010:YG0039
Datum uitspraak:	26-01-2010
Datum publicatie:	26-01-2010
Zaaknummer(s):	09143
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder dat hij op 20 maart 2009 beelden van een oude PET-CT heeft beoordeeld, te weten die van 19 december 2008, in plaats van de nieuwe van 20 maart 2009. Verweerder heeft hierdoor ten onrechte medegedeeld dat het kankerplekje in het borstbeen van klaagster niet groter was geworden. Klaagster loopt hierdoor grote gezondheidsrisico’s. Verweerder erkent dat hij een fout heeft gemaakt doordat hij in maart 2009 oude in plaats van de nieuwe foto’s heeft beoordeeld. Deze fout is ontstaan doordat verweerder bij het oproepen van de foto’s in maart 2009 de computer niet “gerefreshed” heeft, waardoor de laatste foto niet op het scherm is verschenen. Ter zitting heeft verweerder nog aangegeven dat de datum van de foto op het computerscherm zichtbaar is, maar dat hij kennelijk niet gezien heeft dat het een oude foto betrof. Het college is van oordeel dat vast staat dat verweerder een fout heeft gemaakt door in maart 2009 niet de nieuwe, maar oude beelden te beoordelen. Dit wordt ook niet betwist door verweerder. Het college verklaart de klacht dan ook gegrond. Het college legt verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Uitspraak: 26 januari 2010

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 augustus 2009 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

tegen:

C

nucleair geneeskundige

werkzaam te D

wonende te E

verweerder

gemachtigde mr. E.P. Haverkate te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvulling daarop

-         het verweerschrift

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 16 december 2009 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster heeft op 19 december 2008 een PET-CT ondergaan, welke is beoordeeld door verweerder, waarbij in het borstbeen een kankerplekje bleek te zitten. Op 20 maart 2009 heeft klaagster wederom een PET-CT gehad. Verweerder heeft toen aangegeven dat het plekje in het borstbeen van klaagster niet groter was geworden.

Halverwege de maand april kreeg klaagster pijnklachten rond de maag en in haar rechterzij. Omdat haar behandelend specialist deze klachten niet kon plaatsen, is klaagster weer naar verweerder verwezen voor een nieuwe PET-CT, welke heeft plaatsgevonden op 10 juli 2009. Bij de beoordeling van deze scan heeft verweerder ook de eerder verrichte PET-CT’s opnieuw bestudeerd. Daarbij is gebleken dat verweerder in maart 2009 niet de nieuwe beelden van maart 2009 heeft bekeken, maar de oude beelden van december 2008. Bij het bekijken van de beelden van maart 2009 bleek dat er toen reeds twee nieuwe kankerhaarden aanwezig waren.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij de verkeerde beelden heeft beoordeeld, waardoor klaagster grote gezondheidsrisico’s loopt.

Verweerder heeft weliswaar zijn excuses aangeboden, maar dat is voor klaagster niet voldoende. Klaagster wil herhaling voorkomen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat hij een fout heeft gemaakt doordat hij in maart 2009 oude in plaats van de nieuwe foto’s heeft beoordeeld. Deze fout is ontstaan doordat verweerder bij het oproepen van de foto’s in maart 2009 de computer niet “gerefreshed” heeft, waardoor de laatste foto niet op het scherm is verschenen. Verweerder heeft hierdoor een oude foto beoordeeld. Ter zitting heeft verweerder nog aangegeven dat de datum van de foto op het computerscherm zichtbaar is, maar dat hij kennelijk niet gezien heeft dat het een oude foto betrof.

Normaliter worden de foto’s altijd bekeken door zowel de arts-assistent als door de supervisor, verweerder. Op de betreffende dag was de arts-assistent ziek, waardoor de dubbele check die normaal plaatsvindt, achterwege is gebleven.

Verweerder heeft na ontdekking van de fout meteen de aanvragend specialist op de hoogte gebracht. Verweerder heeft enkele dagen later zelf contact opgenomen met klaagster om uit te leggen wat er was gebeurd. Op verzoek van klaagster heeft verweerder haar vervolgens direct thuis bezocht. Verweerder betreurt de gang van zaken in hoge mate en heeft klaagster zijn spijt betuigd.

Tenslotte heeft verweerder in het ziekenhuis besproken hoe dit heeft kunnen gebeuren en heeft hij zijn collega’s hierop gewezen om herhaling in de toekomst te voorkomen.

5. De overwegingen van het college

Vast staat dat verweerder een fout heeft gemaakt door in maart 2009 niet de nieuwe, maar oude beelden te beoordelen. Dit wordt ook niet betwist door verweerder. Het college verklaart de klacht dan ook gegrond.

Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Verweerder heeft nadat hij had ontdekt dat hij de verkeerde foto had beoordeeld, direct contact opgenomen met de behandelend specialist van klaagster en enkele dagen later ook met klaagster zelf. Tevens is verweerder naar klaagster toegegaan om zo goed mogelijk uitleg te geven over het gebeurde. Verweerder heeft zijn fout ruimhartig toegegeven en zijn spijt betuigt aan klaagster. Ook heeft verweerder zijn fout besproken met zijn collega’s om herhaling te voorkomen. Alles overwegend is het college van oordeel dat kan worden volstaan met een waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht gegrond;

-         legt verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens, als lid-jurist, J.L.M. van Helmond, dr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. P.M. Netten, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 26 januari 2010 in aanwezigheid van de secretaris.

secretaris                                                                                                                           voorzitter