ECLI:NL:TGZRAMS:2010:YG0433 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2009/012

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2010:YG0433
Datum uitspraak:	13-07-2010
Datum publicatie:	13-07-2010
Zaaknummer(s):	2009/012
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de plastisch chirurg dat deze tijdens het plaatsen van een kuitprothese de nervus peroneus in de linkerkuit heeft doorgesneden. De klacht heeft voorts betrekking op de informatieplicht en de medicatieverstrekking. De chirurg heeft de klacht gemotiveerd betwist. Het college heeft de maatregel van een waarschuwing opgelegd omdat de chirurg extra voorzichtigheid had moeten betrachten bij een ingreep waarmee hij weinig of geen specifieke ervaring mee had.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 januari 2009 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

plastisch chirurg,

wonende te B,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift;

-                     het antwoord met de bijlagen;

-                     de repliek met de bijlagen;

-                     de dupliek;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van 8 juni 2010 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. A.C.I.J. Hiddinga, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

Bij klaagster was een verschil in dikte ontstaan tussen haar beide kuiten. Dat verschil was veroorzaakt doordat de kuitspieren atrofisch waren geworden na enkelletsel ten gevolge van een ongeval in 1994, waarbij haar linkerenkel uiteindelijk was vastgezet. Toen klaagster dat verschil wilde laten corrigeren, is zij door de huisarts verwezen naar verweerder. Op 5 juli 2007 heeft het eerste contact tussen klaagster en verweerder plaatsgehad. Verweerder, werkzaam in D in B, heeft klaagster een correctie voorgesteld door het inbrengen van twee kuitprothesen in de dunnere linkerkuit. Op 9 november 2007 heeft de ingreep plaatsgevonden. Daarbij heeft verweerder eerst de mediale prothese ingebracht via een dwarse snede in de knieholte. Vervolgens heeft hij deze dwarse incisie naar lateraal verlengd om de laterale prothese in te brengen. Daarbij heeft hij de kuitbeenzenuw doorgesneden. Verweerder heeft dit bemerkt bij het sluiten van de wond en heeft toen de zenuw gehecht. Klaagsters been is vervolgens geheel ingezwachteld. De volgende dag, 10 november 2007, heeft verweerder vastgesteld dat er zenuwletsel was bij klaagster. Verweerder heeft toen contact gezocht met de revalidatiearts om gezamenlijk een postoperatief behandelplan op te stellen. Op 15 november 2007 heeft het eerste polikliniekbezoek na de operatie plaatsgevonden. Verweerder heeft toen aan klaagster voorgesteld de revalidatiearts bij de behandeling te betrekken. Verweerder heeft geen pijnstillers voorgeschreven. Klaagster is tussen 15 en 29 november 2007 met pijnklachten bij de Spoedeisende Eerste Hulp geweest, waar zij medicatie heeft gekregen tegen de pijn. Op 5 december 2007 heeft verweerder klaagster gezien samen met de revalidatiearts. Op 20 december 2007 heeft klaagster aan verweerder te kennen gegeven af te zien van behandeling door de revalidatiearts en van een eventuele peroneusveer. Klaagster heeft vervolgens last gekregen van een zwelling in de linkervoet en van klauwtenen aan die voet. Op 17 januari 2008 is klaagster voor het laatst bij verweerder geweest. Klaagster heeft toen de behandelrelatie beëindigd. Zij heeft zich voor een second opinion gewend tot een plastisch chirurg in E. Daar heeft klaagster op 1 augustus 2008 een vervolgoperatie ondergaan ter correctie van de klauwtenen.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

Klaagster stelt dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door bij het inbrengen van twee kuitprothesen in klaagsters linkerkuit de kuitbeenzenuw (nervus peroneus) door te snijden. Klaagster staat op het standpunt dat verweerder niet bekwaam was de ingreep uit te voeren, nu hij dat voor de eerste keer deed. Voorts meent klaagster dat verweerder na de operatie niet eerlijk en duidelijk is geweest over het gebeurde en de gevolgen daarvan. Ten slotte luidt het verwijt dat verweerder klaagster geen pijnstillers heeft voorgeschreven.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.                  onbekwaam en onzorgvuldig heeft gehandeld;

2.                  klaagster onvoldoende heeft geïnformeerd;

3.                  geen pijnstillers heeft voorgeschreven.

4.Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij betreurt het dat hij de zenuw heeft doorgesneden, maar meent dat hij zowel voorafgaand aan de operatie als nadien zorgvuldig te werk is gegaan. Voor zover nodig wordt hieronder op het verweer ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

Ad 1:

Het college acht het op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat een ervaren plastisch chirurg een zeldzame ingreep als het inbrengen van kuitprothesen voor de eerste keer uitvoert. De chirurg behoort dan wel de grenzen van zijn bekwaamheid te kennen, en de verrichting behoort gepaard te gaan aan een gedegen voorbereiding, een doordachte benadering met een juiste kennis en inschatting van de risico’s, en grote zorgvuldigheid bij de uitvoering. Het staat vast, dat verweerder tevoren advies heeft gevraagd aan een ervaren collega, overleg heeft gehad met de leverancier van de prothesen en zich heeft verdiept in de techniek van de operatie. Ook is echter genoegzaam gebleken, dat verweerder tijdens de operatie onvoldoende op zijn hoede is geweest. Verweerder heeft wel aandacht gehad voor de ligging van de prothesen in verband met het gewenste esthetische resultaat van de kuitcorrectie, maar hij is zich onvoldoende bewust geweest van het risico van beschadiging van de kuitbeenzenuw. Verweerder had deze zenuw aan het begin van de procedure moeten opzoeken en opzij leggen om een eventuele beschadiging te voorkomen. Gelet op de dikte van de zenuw moet verweerder daartoe in staat zijn geweest. Het college stelt vast dat hij heeft nagelaten genoemde methode te volgen zonder dat daarvoor een aanvaardbare verklaring is gegeven. Aan dat nalaten heeft mogelijk bijgedragen dat verweerder die aanvankelijk, gelet op zijn geringe ervaring, voor de plaatsing van de prothesen twee afzonderlijke operaties had gepland, zonder goede reden daarvan heeft afgezien en heeft gemeend het werk in één operatie te kunnen verrichten. Het oordeel moet luiden, dat verweerder bij de uitvoering van de operatie onvoldoende bedachtzaam heeft gehandeld. Het doorsnijden van de kuitbeenzenuw van klaagster is naar het oordeel van het college dan ook tuchtrechtelijk verwijtbaar, zodat het eerste klachtonderdeel gegrond is.

Ad 2:

Ten aanzien van de klacht dat verweerder onvoldoende open en eerlijk over zijn fouten tegenover klaagster is geweest overweegt het college als volgt. Nadat het verweerder duidelijk was geworden dat hij de kuitbeenzenuw zeer ernstig had beschadigd, had hij alles in het werk moeten stellen om de gevolgen voor klaagster zo draaglijk mogelijk te maken. Om te beginnen had verweerder open kaart moeten spelen door klaagster niet alleen te vertellen dat hij haar kuitbeenzenuw had doorgesneden en dat het herstel zeer lang zou (kunnen) duren, maar ook dat het herstel ongewis was en dat zij mogelijk blijvend schade zou ondervinden. Het college heeft niet kunnen vaststellen op welk moment verweerder klaagster heeft ingelicht over de complicatie, de dag na de operatie of bij de nacontrole op de polikliniek op 15 november 2007. De standpunten van partijen verschillen hierover. Wel is komen vast te staan, dat verweerder niet volledig is geweest in zijn informatieverstrekking. Het is voorstelbaar dat verweerder hoopte dat de gevolgen voor klaagster mee zouden vallen, nu zij door de vastgezette enkel immers geen klapvoet zou kunnen krijgen. Deze omstandigheid kon verweerder evenwel niet ontslaan van zijn informatieplicht in deze. Verweerder heeft zich bij de nazorg ten onrechte laten leiden door de hoop dat het wel goed zou komen. Daarmee heeft hij onjuist gehandeld temeer daar zich ook andere gevolgen dan een klapvoet kunnen voordoen, zoals het ontstaan van klauwtenen, gevolgen waarvan verweerder zich niet bewust is geweest. Het college komt tot het oordeel dat verweerder klaagster eerlijker, objectiever en uitvoeriger had behoren te informeren dan hij heeft gedaan. Verweerder had bovendien meteen een neuroloog behoren te consulteren, teneinde zich op de hoogte te laten stellen van de aard, de ernst en de prognose van de beschadiging en de gevolgen voor klaagster zoveel mogelijk te beperken. Het tweede klachtonderdeel is gegrond.

Ad 3:

Over het niet voorschrijven van medicijnen tegen de pijn op 15 november 2007 is gebleken, dat klaagster bij de nacontrole op die datum niet over pijn heeft geklaagd. Verweerder had dan ook geen aanleiding om medicijnen tegen de pijn voor te schrijven. Dat klaagster in de periode daarna de spoedeisende eerste hulp heeft bezocht om pijnstilling te krijgen, doet hier niet aan af. Het college acht het derde klachtonderdeel ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens de patiënt had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

De beslissing zal zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. Het is van belang dat benadrukt wordt dat een arts die een ingreep bij de patiënt verricht waarmee hij weinig of geen specifieke ervaring heeft zich hiervan bewust is en extra voorzichtig is bij de uitvoering van de ingreep, zeker als de gevolgen verstrekkend kunnen zijn.    

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 8 juni 2010 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, L.M. Gualthérie van Weezel, P.G.J. Koch, leden-arts,

mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,            

mr. P.J. van Vliet, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 13 juli 2010 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. J.S.W. Holtrop , voorzitter

w.g. P.J. van Vliet , secretaris