ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0399 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/099

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0399
Datum uitspraak:	24-06-2010
Datum publicatie:	24-06-2010
Zaaknummer(s):	C2009/099
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Chirurg. Klaagster, zus en curator van overleden patiënt, verwijt de arts aan de patiënt onvoldoende nazorg te hebben geboden na operatieve ingreep en haar als curator niet op de hoogte te hebben gesteld van de verslechtering van de toestand van de patiënt. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege laat uitdrukkelijk in het midden of de patiënt door de arts in de vroege ochtend van 18 april 2006 toen de arts weer dienst had, is onderzocht, zoals de arts stelt maar door klaagster wordt betwist en ook niet in de status staat, nu niet is gebleken dat de zorg voor de patiënt die ochtend niet adequaat is geweest. Beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/099 van:

                                               A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

                                               met rechtskundige bijstand van mr. M.G.F. de Graaff-Bosch,                                      advocaat te Soest,

tegen

                                               C., chirurg, wonende te D., werkzaam te E., verweerster in                                                    hoger beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand                                       van mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

            Appellante - hierna klaagster - heeft op 23 oktober 2007 bij het Regionaal      Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder - hierna de arts - een klacht ingediend.      Bij beslissing van 3 februari 2009, onder nummer 07/309 heeft dat College de klacht         afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts      heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijk met de zaak onder nummer 2009/100 (klaagster / F., arts) behandeld ter        openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 april 2010. De zaken             zijn niet gevoegd. Verschenen zijn klaagster, bijgestaan door mr. De Graaff-Bosch en             de arts, bijgestaan door mr. Nunes. Partijen hebben hun standpunten over en weer          door hun raadslieden aan de hand van aan het Centraal Tuchtcollege overgelegde       pleitaantekeningen doen toelichten.

2.         Beslissing in eerste aanleg

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag            gelegd.

            “ 2.      De feiten.

            2.1       Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden        kan van het volgende worden uitgegaan.

            2.2       Klaagster is de zus en curator van wijlen G. (verder te noemen: patiënt).             Verweerster is als chirurg werkzaam in het H. te E.. Patiënt is aldaar opgenomen     geweest vanaf  7 april 2006 tot aan zijn overlijden op 20 april 2006.

            2.3       In de nacht van 5 op 6 april 2006 is patiënt opgenomen geweest in een ander      ziekenhuis in verband met klachten van niet vorderende ontlasting en buikpijn.            Klinisch was sprake van een ileus. Op 7 april 2006 is hij in het H. opgenomen,          afdeling heelkunde. Aanvankelijk werd een conservatief beleid gevoerd.

            Op 12 april 2006 werd een coloscopie verricht. Na overleg met de internist is door         verweerster een indicatie voor een sigmoïdresectie gesteld.

            2.4       Op 14 april 2006 heeft verweerster bij patiënt een sigmoïdresectie uitgevoerd.    Bij de operatie werd ondermeer een side-to-side gestapelde anastomose gemaakt. De   ingreep verliep ongecompliceerd.

            2.5       Van 15 tot en met 17 april 2006 was verweerster afwezig. Op 18 en

            19 april 2006 was zij als superviserend chirurg bij de behandeling van patiënt     betrokken. Zij             heeft hem op die dagen ook gezien en beoordeeld.

            2.6       Op 18 april 2006 heeft verweerster, na de ochtendoverdracht, tussen 8.00 en      9.00 uur een visite bij patiënt afgelegd. Op verzoek van de verpleging heeft de           dienstdoende arts-assistent aan het begin van de middag de buik van patiënt   beoordeeld; rond 14.00 uur heeft deze verweerster hierover geraadpleegd. Besloten             werd tot een expectatief beleid. Tevens zijn adviezen voor behandeling gegeven.

            Rond 21.00 uur heeft de dienstdoende arts-assistent wederom op verzoek van de            verpleging, patiënt opnieuw beoordeeld in verband met een bolle buik. De arts-          assistent heeft het expectatieve beleid vervolgd.

            2.7       Op 19 april 2006 in de (vroege) ochtend constateerde de dienstdoende arts-        assistent bij patiënt een bolle buik die gespannen stond. Patiënt gaf aan sinds een half            uur veel pijn te hebben. Er werden met spoed een laboratoriumonderzoek en een     buikoverzichtsfoto afgesproken. Patiënt werd toenemend respiratoir insufficiënt.    

            Verweerster heeft patiënt onderzocht en beoordeelde patiënt als toenemend ziek en zij   heeft, na overleg met de internist, een indicatie gesteld voor een spoedlaparotomie op    grond van verdenking van een naadlekkage.

            De dienstdoende chirurg, I., heeft patiënt omstreeks 11.30 uur geopereerd. Tijdens de    operatie is een naadlekkage geconstateerd. De naad werd ontkoppeld en er werd een      eindstandig colostoma aangelegd.

            Na de operatie is patiënt volgens protocol naar de Intensive Care (verder: IC)    overgeplaatst.

            2.8       Op de IC raakte patiënt - om niet begrepen redenen - in een ernstige septische    shock. Behandeling had geen effect (meer). In overleg met de familie is besloten om    de (verdere) behandeling te staken. Patiënt is op 20 april 2006 overleden. Er heeft      geen obductie plaatsgevonden.

            2.9       Op 27 juni 2006 heeft een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden op het    Patiëntenservicebureau van het ziekenhuis; hierbij waren klaagster en haar zuster        aanwezig, alsmede verweerster en F..

             2.10     In november 2006 heeft klaagster een klacht ingediend bij de        klachtencommissie van het H.. Op 14 maart 2007 heeft in dat kader een hoorzitting    plaatsgevonden, alwaar klaagster en haar zuster, verweerster, F., een            verpleegkundige en de teammanager chirurgie aanwezig waren. Op 16 april 2007          heeft de klachtencommissie uitspraak gedaan.

            3.         Het standpunt van klaagster en de klacht.

            3.1       Ondanks waarschuwingen en klachten van de kant van de familie aan het           verplegend personeel dat het niet goed ging met de gezondheid van patiënt, is     verweerster (en met haar F.) nalatig geweest in het bieden van adequate zorg na de        operatieve ingreep van patiënt op 14 april 2006. Beide artsen hebben zich afwachtend     opgesteld in plaats van doortastend en medisch onderzoekend te handelen.

            3.2       Bij repliek heeft klaagster nog een onderdeel toegevoegd aan haar klacht,           namelijk dat zij als curator niet op de hoogte is gesteld van de verslechtering van de toestand van patiënt; daartoe had verweerster (en/of F.) de verpleegkundigen         opdracht moeten geven. Toen klaagster op 19 april 2006 rond 9.30 uur zelf             telefonisch contact opnam met het ziekenhuis, heeft de verpleging niets gezegd over de situatie van patiënt. Klaagster heeft geen mogelijkheid gehad om patiënt - vóór de      operatie - mentaal te steunen.

            Klaagster heeft verweerster pas na het overlijden van patiënt voor het eerst ontmoet     tijdens het gesprek in het H.-Patiëntenservicebureau.

            4.         Het standpunt van verweerster.

            Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen         bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

            5.         De overwegingen van het college.

            5.1       Voor beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met   de zorg die zij heeft te betrachten ten opzichte van patiënt en diens naaste        betrekkingen (art. 47 lid 1 sub a Wet BIG) – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft      gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtelijke          rechtspraak (vgl. CTG 9 januari 2007, Stcrt. 2007, nr. 9) gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts niet om de           vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de    aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame        beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig gestelde handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep            als norm was aanvaard. Tevens geldt dat het bij het tuchtrecht in beginsel gaat om             persoonlijke verwijtbaarheid van de arts.

            5.2       In deze zaak staat niet de indicatie voor en de uitvoering van de operatie van      14 april 2006 ter discussie. De na deze operatie opgetreden naadlekkage is een niet            ongebruikelijke en bekende complicatie.

            De zorg voor patiënt is na de operatie, in de periode van 15 tot en met 17 april 2006,     overgedragen aan de dienstdoende artsen (waaronder de arts-assistenten) en      verplegend personeel. Niet gesteld of gebleken is dat verweerster in de overdracht van     de zorg van 14 op 15 april 2006, nalatig is geweest. Dat er in de genoemde periode            steeds ándere artsen en verplegend personeel dienst hadden is inherent aan de    organisatie van een ziekenhuis. Uit de verslaglegging over die periode blijkt dat          patiënt steeds onderzocht is, veelal op verzoek van de familie, waarbij speciale   aandacht is uitgegaan naar de buik van patiënt. Verweerster is voor het handelen             en/of nalaten van de andere bij de verzorging van patiënt betrokken artsen en arts-       assistenten in die periode, tuchtrechtelijk niet aanspreekbaar.

            5.3       Toen verweerster op 18 april 2006 weer dienst had heeft zij in die ochtend          patiënt onderzocht en geen bijzonderheden geconstateerd. In de middag heeft de        dienstdoende arts-assistent patiënt weer beoordeeld. Gezien de bevindingen (normale           bloeddruk, pols en temperatuur en een hypertympane, maar soepele en niet            drukpijnlijke buik) heeft verweerster toen, naar het oordeel van het college, kunnen en mogen kiezen voor een expectatief beleid. Er waren (nog) geen tekenen van klinische     achteruitgang. Ter zitting heeft verweerster aangegeven natuurlijk gedacht te hebben        aan de mogelijkheid van een naadlekkage, doch zij heeft deze mogelijkheid toen          verworpen.

            In deze situatie komt het aan op het maken van een inschatting door de arts (het “niet   pluis gevoel”); er waren naar het oordeel van het college onvoldoende signalen die noopten tot enig ander ingrijpen of het doen van nader onderzoek. Verweerster is       aldus gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.   

            In de avond is na onderzoek door de dienstdoend arts-assistent, het expectatieve            beleid voortgezet. Hierbij is verweerster niet betrokken geweest.

            Klachtonderdeel 1 is daarom niet gegrond.

            5.4       Op 19 april 2006 is patiënt met spoed geopereerd; zie eerder onder 2.7. Er          was sprake van een naadlekkage. Vóór die operatie heeft klaagster gebeld en gesproken met iemand van het verplegend personeel; haar is toen niets gezegd over           de (kritieke) toestand van patiënt. Om 11.00 uur werd zij gebeld door F. met de             mededeling dat patiënt geopereerd zou worden en dat patiënt al onderweg was   naar de OK. Klaagster heeft patiënt, haar broer, tot aan zijn overlijden de volgende      dag, niet meer kunnen spreken.

            5.5       Het is voor het college opvallend dat verweerster niet omstreeks 14 april 2006    (de dag van de door haar uitgevoerde operatie) contact heeft gezocht en/of heeft laten            zoeken voor een persoonlijk gesprek met klaagster, die tenslotte de curator was van patiënt. Dat had natuurlijk wel moeten gebeuren, omdat de curator wettelijk          vertegenwoordiger is en op grond van art. 7:453 jo. 1:381 lid 4 BW bij de           behandeling betrokken moet worden in verband met het geven van toestemming voor            het verrichten van een medische behandeling. Wel is er zowel op 14 april als op

            19 april 2006 telefonisch contact geweest tussen F. en klaagster. Terzijde merkt het       college op dat het zogeheten “informed consent” in deze tuchtzaak geen        klachtonderdeel vormt (anders dan bij de klachtencommissie).

            Ook op 18 april 2006 heeft verweerster kennelijk geen reden gezien om contact te          (laten) zoeken met klaagster, als curator van patiënt.   

            Net zoals ouders (als wettelijk vertegenwoordiger) bij de behandeling van hun kind        wensen en behoren te worden betrokken, had dat hier ook moeten gebeuren. Het ware           beter geweest indien verweerster actief, al dan niet via de verpleging en/of arts-           assistent(en), geprobeerd had om een persoonlijk gesprek aan te bieden aan      verweerster als curator van de patiënt. Anderzijds hebben haar ook geen verzoeken       van dien aard bereikt via het verplegend personeel.

            Door haar hiervoor omschreven nalaten heeft verweerster weliswaar niet geheel            gehandeld zoals van haar had mogen worden verwacht, maar dat nalaten is niet          zodanig verwijtbaar dat zij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de       beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

            Klachtonderdeel 2 is daarom niet gegrond.

            5.6       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen)             ongegrond is. 

            Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid   1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de   feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder            2. De feiten zijn weergegeven, met uitzondering van de feitelijke vaststelling onder   2.6. eerste zin, dat de arts op 18 april 2006 na de ochtendoverdracht tussen 08.00 en             09.00 uur een visite bij patiënt heeft afgelegd.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1.      Klaagster heeft in beroep de in eerste aanleg aan de arts gemaakte verwijten   herhaald en nader toegelicht.

            4.2.      De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te          verwerpen.

            4.3.      Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De arts heeft gesteld dat zij, toen         zij op 18 april 2006 weer dienst had, de patiënt in de ochtend heeft onderzocht en toen      geen bijzonderheden heeft geconstateerd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft deze stelling         in de beslissing waarvan beroep onder 5.3 voor waar aangenomen. Klaagster betwist de        stelling. Het Centraal Tuchtcollege constateert dat in de status niet staat genoteerd dat             de arts toen een visite          heeft afgelegd en wat haar bevindingen waren. In hoger beroep           blijft de arts uitdrukkelijk bij haar stelling. Volgens klaagster is er die ochtend      hoogstens sprake geweest van overleg met de arts door een arts-assistent. Deze kwestie   kan in het midden worden gelaten, want ook naar het oordeel van het Centraal Tucht-            college is niet gebleken dat de medische zorg voor de patiënt die ochtend niet           adequaat is geweest.

            4.4.      Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal       Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die       van het Regionaal Tuchtcollege.

            4.5.      Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat het beroep wordt verworpen.

5.         Beslissing

            Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mrs. A. Dupain en M. Wigleven, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 24 juni 2010, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

                                               Voorzitter   w.g.

                                               Secretaris  w.g.