Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0333 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/126
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0333 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 01-06-2010 |
| Datum publicatie: | 02-06-2010 |
| Zaaknummer(s): | C2009/126 |
| Onderwerp: |
|
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen verloskundige houdt in dat verloskundige (1) er niet alles aan heeft gedaan om te voorkomen dat de ongeboren baby meconium zou inslikken, (2) pas twee uur nadat klaagster had gebeld dat zij bruin vocht verloor kwam en klaagster eerst een uur daarna heeft ingestuurd, (3) nadat onderhavige klacht was ingediend in status heeft aangetekend dat klaagster was gestript, wat ook nog onjuist was en (4) na geboorte van baby niet met klaagster in gesprek is gegaan. Regionaal Tuchtcollege heeft onderdelen (3) en (4) gegrond verklaard en waarschuwing opgelegd. In het beroep van klaagster wordt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klachtonderdelen (1) en (2) ongegrond zijn vernietigd en worden deze onderdelen alsnog gegrond verklaard. Tevens volgt vernietiging van opgelegde maatregel van waarschuwing en wordt verloskundige berispt en publicatie van de beslissing bepaald. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer 2009/126 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., verloskundige, werkzaam te B., verweerster in hoger beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr J.S.M Brouwer, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 15 mei 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 maart 2009, onder nummer 08/110V, heeft dat College de klacht deels ongegrond en deels gegrond verklaard en aan de verloskundige de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april 2010, waar zijn verschenen klaagster, alsmede de verloskundige, bijgestaan door mr. Brouwer.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“ 2. De feiten.
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is besproken kan van het volgende worden uitgegaan:
2.1 Verweerster is sinds juli 1999 werkzaam voor de Verloskundigenpraktijk B. te B..
2.2 Op zaterdag 10 november 2007 is klaagster voor controle bij verweerster geweest. Klaagster was toen 41 weken zwanger.
2.3 Op zondag 11 november 2007 heeft klaagster om 8.15 uur gebeld met de doktersdienst. Verweerster heeft vervolgens om ongeveer 8.30 uur telefonisch contact met klaagster opgenomen. Klaagster heeft toen aan verweerster verteld dat haar vliezen waren gebroken en dat zij bruin vocht verloor. Klaagster heeft verder desgevraagd meegedeeld dat zij de baby voelde bewegen en dat zij nog geen weeën had. Verweerster heeft daarop meegedeeld dat zij klaagster om 10.00 uur thuis zou bezoeken.
Om 10.00 uur heeft verweerster klaagster bezocht. Verweerster heeft uitwendig onderzoek bij klaagster verricht en geconstateerd dat waarschijnlijk sprake was van meconium houdend vruchtwater. Verweerster heeft toen contact opgenomen met het D.-ziekenhuis in B..
2.4 Klaagster is om 11.00 uur in dit ziekenhuis gearriveerd. Aldaar heeft klaagster tweemaal een klysma toegediend gekregen en is een infuus met weeënopwekkers aangebracht. Klaagster heeft vervolgens anderhalf uur aan het infuus gelegen. Toen de hartslag van de baby daalde is klaagster naar de operatiekamer gebracht en is de baby (E.) met een spoedkeizersnede om 14.06 uur geboren. Omdat geen hartslag en ademhaling werden waargenomen, moest E. onmiddellijk worden gereanimeerd. E. heeft daarna vijf dagen in de couveuse gelegen.
2.5 Op dinsdag 13 november 2007 heeft verweerster klaagster in het ziekenhuis bezocht.
2.6 Op 1 april 2008 heeft een evaluatiegesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster.
2.7 Op 31 juli 2008 heeft verweerster in de status van klaagster toegevoegd de aantekening dat klaagster op 10 november 2007 is gestript.
3. Het standpunt van klager en de klacht.
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:
1. niet alles in het werk heeft gesteld om het risico te vermijden dat E. meconium zou inslikken, niet het risico heeft uitgesloten dat E. het benauwd had en niet het risico heeft uitgesloten dat E. zou kunnen stikken;
2. na het telefoongesprek op 11 november 2007 pas bijna twee uur later (om 10.00) bij klaagster thuis kwam en klaagster daarna pas om 11.00 uur naar het ziekenhuis heeft gestuurd.
Uit de repliek leidt het College af dat de klacht voorts nog inhoudt dat verweerster:
3. in juli 2008, nadat de onderhavige klacht door klaagster was ingediend, in de status van klaagster de aantekening heeft toegevoegd dat klaagster op
10 november 2007 was gestript, hetgeen ook nog onjuist was, want klaagster is niet gestript;
4. na de geboorte van E. niet met klaagster in gesprek is gegaan.
4. Het standpunt van verweerster.
Verweerster heeft de klachten bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De overwegingen van het College.
Ten aanzien van het eerste en het tweede klachtonderdeel.
Uit hetgeen klaagster en verweerster hebben aangevoerd over het telefoongesprek dat zij hebben gevoerd op 11 november 2007, nadat klaagster had meegedeeld dat de vliezen waren gebroken en sprake was van bruin vocht, leidt het College af dat verweerster, gegeven die mededelingen, voldoende heeft doorgevraagd om te beoordelen op welke termijn zij klaagster diende te zien. Weliswaar gaf de mededeling van klaagster dat er bruin vocht was, aanleiding klaagster spoedig te zien, maar een tijdspanne van anderhalf uur kan, gezien de mededeling van klaagster dat de baby bewoog en zij nog geen weeën had, niet als onzorgvuldig worden aangemerkt. Hierbij weegt het college mee dat meconiumhoudend vruchtwater een relatief veelvoorkomende complicatie is tijdens de baring waarbij een ernstig verloop, zoals bij E., niet vaak voorkomt.
Bij haar bezoek aan klaagster om 10.00 uur heeft verweerster geconstateerd dat sprake was van meconium. Nu de baby echter ook op dat moment goed bewoog en er geen weeën waren, was het evenmin onzorgvuldig klaagster op zodanige wijze naar het ziekenhuis te verwijzen, dat klaagster daar om 11.00 uur arriveerde.
In de gegeven omstandigheden kan niet worden gezegd dat verweerster op de door klaagster gestelde onderdelen tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Het eerste en het tweede klachtonderdeel zijn ongegrond.
Ten aanzien van het derde klachtonderdeel.
In het midden moet worden gelaten of klaagster op 10 november 2007 wel of niet is gestript. Klaagster ontkent dit en verweerster stelt dat dit volgens haar herinnering wel is gebeurd. De juiste lezing kan door het College niet worden vastgesteld.
Verweerster had evenwel niet later, in juli 2008, de aantekening in de status mogen toevoegen dat klaagster op 10 november 2007 was gestript, temeer niet nu bij die aantekening niet is vermeld dat deze later is toegevoegd, waardoor ten onrechte de indruk werd gewekt dat de aantekening op of kort na 10 november 2007 was gemaakt. Verweerster had tenminste duidelijk moeten maken dat zij de aantekening ruim een half jaar later, puttend uit haar herinnering, had toegevoegd. Door de aantekening bovendien te maken nadat duidelijk was dat klaagster een klacht jegens verweerster had ingediend, heeft verweerster gehandeld in strijd met hetgeen van haar als verloskundige mocht worden verlangd.
Het derde klachtonderdeel is gegrond.
Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel.
Klaagster heeft ter toelichting op dit klachtonderdeel het volgende gesteld. Enkele enkele dagen na de geboorte van E., toen E. nog in het ziekenhuis lag en klaagster zelf weer thuis was, is zij door een collega van verweerster (F.) thuis is bezocht. Klaagster heeft toen aan F. te kennen gegeven met vragen te zitten omtrent de snelheid van handelen van verweerster op 11 november 2007, en met name met de vraag waarom verweerster pas om 10.00 uur bij haar was en haar pas om 11.00 uur naar het ziekenhuis heeft gestuurd. Klaagster heeft toen aan F. gezegd dat zij het op prijs stelde door verweerster hierover te worden gebeld. Een week later is klaagster door een andere collega van verweerster (G.) thuis bezocht. Klaagster heeft G. gevraagd waarom verweerster nog niet had gebeld. G. antwoordde daarop dat verweerster had gezegd dat zij klaagster op 13 november 2007 in het ziekenhuis had bezocht. Klaagster heeft toen aan G. gezegd dat verweerster niet meer hoefde te bellen. Vervolgens heeft op 1 april 2008 op verzoek van klaagster een evaluatiegesprek tussen klaagster en verweerster plaatsgevonden.
Verweerster heeft ter terechtzitting meegedeeld dat zij inderdaad van F. had gehoord dat klaagster haar wilde spreken. Naar verweerster heeft verklaard, is het er vervolgens niet van gekomen klaagster te bellen. Desgevraagd heeft verweerster tijdens de zitting gezegd dat het er niet van gekomen is en zij ook geen aanleiding zag om contact op te nemen met klaagster. Toen zij van G. hoorde dat het niet meer nodig was contact met klaagster op te nemen, heeft zij dat niet meer gedaan, aldus verweerster.
Het College is van oordeel dat verweerster te nonchalant is omgesprongen met de wens van klaagster om haar te spreken, mede in aanmerking genomen dat de geboorte van E. gepaard was gegaan met complicaties en het verweerster bekend kon zijn dat E. zich na haar geboorte in een levensbedreigende situatie heeft bevonden. Verweerster had, toen zij van haar collega hoorde dat klaagster haar wilde spreken, zo spoedig mogelijk contact met klaagster moeten opnemen. Ook na de mededeling van G., dat het niet meer nodig was klaagster te bellen, had verweerster desalniettemin het contact met klaagster moeten zoeken, om zelf na te gaan of de vragen van klaagster waren beantwoord, en niet mogen afwachten totdat het gesprek met klaagster op initiatief van klaagster plaatsvond. Het College acht de handelwijze van verweerster aangaande het in gesprek gaan met klaagster na de geboorte van E. onzorgvuldig. Het vierde klachtonderdeel is gegrond.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Hiervoor past een zakelijke terechtwijzing. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en onder 2. De feiten. zijn weergegeven, met dien verstande dat onder 2.4. in plaats van de zin: “Omdat geen hartslag en ademhaling werden waargenomen moest E. onmiddellijk worden gereanimeerd “gelezen moet worden: “ E. is na de geboorte met masker en ballon beademd.”
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. De in eerste aanleg door klaagster tegen de verloskundige ingediende klacht bestaat uit vier onderdelen. De klachtonderdelen zijn door het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing weergegeven onder 3. Het standpunt van klager en de klacht , 1. t/m 4.
Klaagster is in beroep gekomen van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de klachtonderdelen 1. en 2. niet gegrond zijn. Tegen het oordeel dat de klachtonderdelen 3. en 4. gegrond zijn heeft de verloskundige geen beroep ingesteld. De gegrondheid van die klachtonderdelen staat in beroep niet meer ter discussie.
4.2. De verloskundige heeft het beroep van klaagster gemotiveerd bestreden met conclusie de beslissing in eerste aanleg te bekrachtigen.
4.3. Kern van de in de klachtonderdelen 1. en 2. door klaagster aan de verloskundige gemaakte verwijten is - kort gezegd - dat de verloskundige klaagster eerder had moeten zien en ook eerder naar het ziekenhuis had moeten verwijzen.
Op grond van het volgende komt het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat deze verwijten wel gegrond zijn.
4.4. Klaagster heeft de verloskundige op 11 november 2007 omstreeks 08.30 uur telefonisch meegedeeld dat zij bruin vocht verloor. Bij de beantwoording van de vraag of deze informatie voor de verloskundige aanleiding had moeten zijn om klaagster eerder te zien en eerder in te sturen dan zij heeft gedaan, neemt het Centraal Tuchtcollege als uitgangspunt dat klaagster, anders dan de verloskundige stelt en in de status heeft genoteerd, daags te voren niet is gestript. De lezingen van partijen lopen op dit punt uiteen. De lezing van klaagster, dat zij niet is gestript, vindt steun in de aantekening d.d. 11 november 2007 om 12.25 uur in de status van het ziekenhuis: VT: Portio medio sacraal O( CTG: ontsluiting) 1 vtop (CTG: vingertop).
Op basis van deze aantekening is niet aannemelijk dat er bij klaagster daags tevoren sprake is geweest van een ontsluiting van 1 cm en dat zij gestript is, zoals door de verloskundige ongeveer zes maanden later in de status is genoteerd. Evenmin is aannemelijk dat de door klaagster omschreven hoeveelheid verloren vruchtwater, zowel wat hoeveelheid als wat betreft kleur, het gevolg was van strippen. Strippen leidt hooguit tot enig bloedverlies en niet tot het verlies van volledig bruin gekleurd vruchtwater.
Toen klaagster de verloskundige telefonisch meedeelde dat zij groen/bruin vruchtwater verloor, had de verloskundige er dan ook ernstig rekening mee moeten houden dat er sprake was van verlies van door meconium vervuild vruchtwater en was er alle aanleiding om adequaat te handelen. De verloskundige had dan ook op kortere termijn dan zij heeft gedaan klaagster moeten zien om de kleur van het vruchtwater en de mate waarin klaagster vruchtwater verloor te beoordelen. Zij had de beoordeling van het vruchtwater niet aan klaagster mogen overlaten. De omstandigheid dat klaagster op dat moment niet thuis maar bij haar moeder was, maakt dat niet anders. De woning van klaagsters moeder was immers in de directe nabijheid van zowel de praktijk van de verloskundige als van de eigen woning van klaagster. Voorts had het op de weg van de verloskundige gelegen om de tweede lijns verloskundige alvast telefonisch te informeren over de situatie en de aanstaande komst van klaagster.
4.5. Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klachtonderdelen 1. en 2. ongegrond zijn bevonden niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende beide klachtonderdelen gegrond verklaren.
Nu in beroep meer klachtonderdelen gegrond zijn verklaard dan in eerste aanleg acht het Centraal Tuchtcollege een berisping een passende maatregel. De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van waarschuwing wordt vernietigd.
4.6. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover de klachtonderdelen 1. en 2. ongegrond zijn verklaard en voor de klachtonderdelen 3. en 4. de maatregel van waarschuwing is opgelegd en opnieuw rechtdoende:
verklaart de klachtonderdelen 1. en 2. alsnog gegrond en legt aan de verloskundige de maatregel van berisping op;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids- recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Tijdschrift voor Verloskundigen met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,
mrs. L.F. Gerretsen-Visser en W.P.C.M. Bruinsma, leden-juristen en
J.C.A. van de Coevering-de Graaff en A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van
1 juni 2010, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Voorzitter w.g.
Secretaris w.g.