ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0275 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/059

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0275
Datum uitspraak:	11-05-2010
Datum publicatie:	11-05-2010
Zaaknummer(s):	C2009/059
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg over implanteren heupprothese. In eerste aanleg wordt klacht deels gegrond verklaard en waarschuwing opgelegd. Het principale beroep van klaagster betreft aspect van behandeling dat heeft meegewogen bij oordeel dat klacht deels gegrond is. Principaal beroep verworpen. In incidentele beroep: Met toepassing van artikel 74, 4e lid Wet BIG toetst Centraal Tuchtcollege de oorspronkelijke klacht in volle omvang. Oorspronkelijke klacht wordt geheel gegrond bevonden. Het Centraal Tuchtcollege acht voor het door arts ingezette afwachtend beleid geen goede argumenten aanwezig. Maatregel van waarschuwing wordt gehandhaafd.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/059 van:

                                               A., wonende te B., appellante, verweerster in het incidentele                                       beroep, klaagster in eerste aanleg,

tegen

                                               C., orthopedisch chirurg, wonende te D., verweerder in beroep,                                             incidenteel appellant,    verweerder in eerste aanleg,

                                               gemachtigde mr.drs. P.A. de Zeeuw, verbonden aan DAS                                                      Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

            A. - hierna klaagster - heeft op 18 maart 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te          Groningen tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 januari        2009, onder nummer G2008/16, heeft dat College de klacht voor zover deze           betrekking heeft op het niet voorschrijven van adequate pijnstilling en het niet maken   van een vervolgafspraak tijdens de controle d.d. 31 maart 2005 gegrond verklaard en             aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Voor het overige is de klacht             ongegrond verklaard.

            Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een          verweerschrift in beroep ingediend en tevens incidenteel beroep ingesteld. Klaagster      heeft hierop gereageerd bij schrijven van 11 juni 2009.

            De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal      Tuchtcollege van 16 maart 2010, waar de arts, bijgestaan door mr.drs. De Zeeuw is        verschenen. Klaagster is niet ter terechtzitting aanwezig. Zij heeft bij brief van

            1 maart 2010 laten weten besloten te hebben niet op de zitting van 16 maart 2010 te   verschijnen.

2.         Beslissing in eerste aanleg

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag            gelegd.

2.         Vaststaande feiten

            Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

            die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

Klaagster - die reeds lange tijd kampte met klachten als gevolg van artrose - is op 28 februari 2005 door verweerder geopereerd aan haar rechterheup.

Hierbij is door verweerder een ongecementeerde, totale heupprothese geïmplanteerd.

Klaagster heeft zich in het kader van de revalidatie onder behandeling gesteld van een fysiotherapeut. De revalidatie verliep moeizaam en pijnlijk.

De fysiotherapeut heeft een opvallend beenlengteverschil bij klaagster geconstateerd

en klaagster terugverwezen naar verweerder.

Verweerder heeft klaagster op 31 maart 2005 - ofwel circa vier weken na de operatie, hetgeen eerder is dan gebruikelijk - voor de eerste poliklinische controle na de operatie teruggezien. Klaagster heeft toen aangegeven dat zij veel pijn had in de rechterlies, dat haar rechterbeen langer was dan het linkerbeen en dat zij "het been niet kon meekrijgen".

Verweerder heeft vervolgens bij lichamelijk onderzoek een beenlengteverschil geconstateerd van ongeveer 2,5 centimeter.

Uit de röntgenfoto die van het bekken van klaagster is gemaakt bleek dat de prothesesteel zich in een te hoge positie bevond en dat bovendien sprake was van een varusstand (scheefstand). Het klinisch geconstateerde beenlengteverschil kon verweerder op de foto niet terugvinden. 

Verweerder heeft klaagster vervolgens geadviseerd om door een orthopedisch schoenmaker een blokje onder haar linkerschoen te laten plaatsen. Klaagster heeft dit advies opgevolgd.

Korte tijd na de poliklinische controle heeft klaagster zich tot E. van de F.-kliniek in G. gewend, die op 18 november 2005 bij klaagster een hersteloperatie heeft uitgevoerd.

3.         De klacht

            De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

            Klaagster is van mening dat verweerder had moeten erkennen dat hij bij de        operatie een fout heeft gemaakt. Voorts beklaagt zij zich over het feit dat     verweerder haar tijdens het consult op 31 maart 2005 niet heeft aangeboden   om een hersteloperatie uit te voeren. Hierdoor was zij gedwongen om deze             operatie elders te ondergaan. Hij heeft ook niet met haar besproken dat een        hersteloperatie op dat moment zijns inziens niet verstandig was.

Het had op de weg van verweerder gelegen om tijdens het consult d.d. 31 maart 2005 het initiatief te nemen en aan te geven wat er moest gebeuren om de klachten weg te nemen. Hij had zich daarbij niet mogen beperken tot het enkel voorstellen van een "lapmiddel" (ofwel het blokje onder de linkerschoen).

4.         Het verweer

            Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Postoperatief hebben zich bij klaagster geen complicaties voorgedaan. Verweerder heeft daarom de postoperatieve röntgenfoto - hoewel daarop een varuspositie van de femurcomponent zichtbaar was - tegenover klaagster als "goed" beoordeeld. Een dergelijke varuspositie komt bij het onderhavige type prothese (onbedoeld) vaker voor, maar heeft zelden consequenties.

Meestal leidt een varuspositie niet tot klachten en het kan zelfs bijdragen tot een grotere stabiliteit van de heup.

Op grond van de foto die na de operatie is gemaakt kon verweerder het klinisch geconstateerde beenlengteverschil slechts gedeeltelijk bevestigen.

Later is verweerder gebleken dat de röntgenologische lengtetoename 0,8 centimeter bedroeg.

Verweerder heeft tijdens het consult op 31 maart 2005 de röntgenfoto met klaagster besproken. Er is dan ook geen sprake geweest van het door verweerder niet erkennen van de varuspositie van de femurcomponent van de prothese.

Gelet op de klinisch-röntgenologische discrepantie ten aanzien van het beenlengteverschil en het gegeven dat een snelle revisie-operatie een verhoogde kans op infecties geeft en ook andere complicaties met zich zou kunnen brengen, heeft verweerder gemeend dat een hersteloperatie op dat moment niet verstandig was. Verweerder heeft daarom aan klaagster voorgesteld om het

beenlengteverschil vooralsnog te compenseren met een hakverhoging links en eerst het verdere beloop gedurende enige tijd af te wachten, alvorens te besluiten tot een eventuele revisieoperatie.

Verweerder betreurt het dat hij door klaagster niet in de gelegenheid is gesteld om alsnog een revisie-operatie uit te voeren.

5.         Beoordeling van de klacht

            Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het

            College als volgt.

Tussen klaagster en verweerder is allereerst in geschil of verweerder tijdens het consult op 31 maart 2005 aan klaagster heeft meegedeeld dat de prothesesteel in een onjuiste positie stond. Verweerder stelt gemotiveerd dat hij dit met klaagster heeft besproken, terwijl klaagster dit stellig ontkent. Gelet hierop kan niet als vaststaand worden aangenomen dat verweerder heeft nagelaten om klaagster hieromtrent te informeren. In zoverre is de klacht dan ook ongegrond.

Het College laat in dit verband onbesproken of de varusstand van de prothesesteel als zodanig tuchtrechtelijk verwijtbaar is, nu de klacht hierop geen betrekking heeft.

Wat betreft de controle d.d. 31 maart 2005 overweegt het College als volgt.

Het College heeft vastgesteld dat klaagster met betrekking tot dit consult aan verweerder een aantal concrete verwijten maakt, maar daarnaast ook in meer algemene zin erover klaagt dat verweerder op dat moment geen initiatief heeft getoond om klaagster op enigerlei wijze te helpen. Het College leidt uit de stukken alsmede het verhandelde ter zitting af dat klaagster zich in feite door verweerder "met een kluitje in het riet gestuurd" voelde. Het College zal de klacht mede in die zin begrijpen en beoordelen.

Wat betreft het antwoord op de vraag of verweerder tijdens het consult al dan niet aan klaagster heeft meegedeeld waarom hij een afwachtend beleid voorstond verschillen partijen van mening.

Het College heeft geconstateerd dat verweerder in de status van klaagster heeft genoteerd "vooralsnog afwachten en bij veel pijn steelwissel (over 6 mnd.)", maar in hoeverre hij een en ander duidelijk met klaagster heeft besproken is in deze procedure niet vast komen te staan. Nu het College geen aanleiding heeft om aan de ene visie op de gang van zaken meer geloof te hechten dan aan de andere, is de klacht in zoverre ongegrond. 

Overigens is het College van oordeel dat - daargelaten de vraag of verweerder dit (duidelijk) met klaagster heeft besproken - het beleid van verweerder om vooralsnog aan klaagster geen hersteloperatie aan te bieden, op de door verweerder aangegeven gronden in tuchtrechtelijke zin niet verwijtbaar is.

In zoverre is de klacht eveneens ongegrond.

Het College stelt bij het overige onderdeel van de klacht voorop dat vaststaat dat klaagster eerder dan gebruikelijk door verweerder terug werd gezien omdat zij veel pijn had, hetgeen zij ook aan verweerder heeft meegedeeld.

Uit de aantekeningen die verweerder van dit consult heeft gemaakt, blijkt bovendien dat hij onder meer heeft genoteerd: "heupfunctie passief moeizaam". Hieruit volgt dat er veel spanning op de spieren rond de heupprothese stond, hetgeen aanleiding kan geven tot pijn en bewegingsbeperking in het kunstgewricht. Het College is van oordeel dat verweerder bij deze stand van zaken in ieder geval aanleiding had moeten zien om adequate pijnstilling voor te schrijven, hetgeen hij - zo is ter zitting gebleken - evenwel niet heeft gedaan. Kennelijk heeft verweerder niet onderkend dat klaagster zoveel pijn had, hetgeen onder de gegeven omstandigheden in tuchtrechtelijke zin als verwijtbaar dient te worden aangemerkt.

Het College is voorts van oordeel dat verweerder onder de hiervoor geschetste omstandigheden aanleiding had moeten zien om met klaagster - op niet al te lange termijn - een vervolgafspraak te maken .

Verweerder heeft ter zitting weliswaar opgemerkt dat hij wel degelijk een vervolgafspraak met klaagster heeft gemaakt, maar klaagster heeft dit weersproken. Nu bovendien in het dossier door verweerder niets is genoteerd over een gemaakte vervolgafspraak, dient het College ervan uit te gaan dat een dergelijke afspraak niet is gemaakt.

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, dient het hiervoor besproken nalaten eveneens als tuchtrechtelijk verwijtbaar te worden aangemerkt. 

Bij een en ander weegt het College mee, dat verweerder bij het bepalen van zijn beleid te veel heeft geleund op de postoperatieve röntgenfoto’s en te weinig op het klinisch beeld van klaagster. Een kritischer beoordeling van de foto’s, waarvan gebleken is dat deze geen exacte bepaling van het beenlengteverschil toelieten, was op zijn plaats geweest en had wellicht tot een adequater beleid vier weken na de operatie geleid.”

3.         Vaststaande feiten

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de   feiten zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder            2. Vaststaande feiten zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1.      De arts heeft op 28 februari 2005 bij klaagster een ongecementeerde, totale    heupprothese rechts geïmplanteerd. Klaagster heeft de arts in eerste aanleg verwijten          gemaakt over de postoperatieve behandeling. Haar verwijten zien met name op het    consult van 31 maart 2005.

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat klaagsters klachten voor de arts       aanleiding hadden moeten zijn om op 31 maart 2005 adequate pijnstilling voor te            schrijven en een vervolgafspraak te maken. Dat de arts een en ander heeft                    nagelaten moet hem naar het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege                        tuchtrechtelijk worden aangerekend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen dat het daarbij heeft laten meewegen, dat de arts bij het bepalen van zijn beleid te veel heeft geleund op de postoperatieve röntgenfoto’s en te weinig op het klinisch beeld van klaagster. Een kritischer beoordeling van de foto’s, waarvan gebleken is dat deze geen exacte bepaling van het beenlengteverschil toelieten, was op zijn plaats geweest en had wellicht tot een adequater beleid vier weken na de operatie geleid, aldus het Regionaal Tuchtcollege.

Voor het overige is klaagsters klacht naar het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ongegrond.

            In het principale appel

            4.2.      De hiervoor onder 4.1. geciteerde overweging van het Regionaal         Tuchtcollege over de beoordeling van de postoperatieve röntgenfoto’s heeft             klaagster naar zij in haar beroepschrift stelt doen besluiten om van de beslissing in beroep te komen. In klaagsters optiek is tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de arts             niet de moeite heeft genomen om nieuwe foto’s te nemen dan wel haar mee te             delen dat hij het beenlengteverschil op de foto’s waarover hij beschikte niet      exact kon waarnemen.

            4.3.      Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan klaagster in het     principale beroep niet worden ontvangen. Het aspect van de beoordeling door           de arts van de post operatieve röntgenfoto’s is door het Regionaal Tuchtcollege            betrokken bij de beoordeling van klaagster klacht en is meegewogen bij het    oordeel dat de klacht deels gegrond is. De door klaagster aan de arts in beroep           verweten wijze van beoordelen van de postoperatieve röntgenfoto’s is daarmee          onderdeel van het gegrond bevonden deel van de oorspronkelijke klacht. Klaagster kan daarvan niet in beroep komen. Beroep staat voor een klager     immers alleen open indien en voor zover de klacht ongegrond is of indien en             voor zover de klager niet in de klacht is ontvangen.

            In het incidentele beroep

            4.4.      Het Centraal Tuchtcollege zal met toepassing van het bepaalde in artikel 74,    vierde lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg de beslissing         van het Regionaal Tuchtcollege in volle omvang toetsen en overweegt daartoe als volgt.

            De arts heeft ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege aan de hand van de door             hem overgelegde röntgenfoto’s verklaard postoperatief te hebben vastgesteld dat er       sprake was van een malpositie van de door hem bij klaagster geplaatste prothese.   Deze malpositie was naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege zodanig dat             opnieuw plaatsen van de prothese, zo niet onmiddellijk na de operatie dan wel op       korte termijn, geïndiceerd was. Gelet op de door klaagster tijdens het consult op

            31 maart 2005 geuite klachten had van de arts verwacht mogen worden dat hij toen    zeker actie had ondernomen en een nieuwe ingreep met klaagster had besproken. Voor      het door hem ingezette afwachtend beleid had de arts naar het oordeel van het            Centraal Tuchtcollege geen goede argumenten. Mogelijke complicaties van een           heroperatie zouden in het geval van klaagster niet opwegen tegen mogelijke           complicaties die kunnen optreden als gevolg van een prothese in malpositie. Het       voorgaande betekent dat de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege jegens             klaagster is tekortgeschoten in de postoperatieve behandeling en dat hem dat tuchtrechtelijk moet worden aangerekend. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege waarin de klacht deels ongegrond is verklaard kan niet in stand blijven.             Het Centraal Tuchtcollege acht de oorspronkelijke klacht gegrond, zij het wat betreft het door het Regionaal Tuchtcollege gegrond verklaarde deel van de klacht, op andere           gronden. Het incidentele beroep wordt verworpen.

            De door het Regionaal Tuchtcollege aan de arts opgelegde maatregel van        waarschuwing wordt gehandhaafd.

5.         Beslissing

            Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               in het principale beroep

                                               verklaart klaagster niet- ontvankelijk in het beroep;

                                               in het incidentele beroep

                                               vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor                                         zover de oorspronkelijke klacht ongegrond is verklaard en                                                   verklaart de oorspronkelijke klacht geheel gegrond;

                                               handhaaft de aan de arts opgelegde maatregel van                                                                  waarschuwing;

                                               verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter,

mrs. L.F. Gerretsen-Visser en M.M.A. Gerritzen-Gunst, leden-juristen en

prof.dr. A.H.M. Taminiau en dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en

mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 11 mei 2010, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

                                               Voorzitter   w.g.

                                               Secretaris  w.g.