Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0205 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/018
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0205 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 13-04-2010 |
| Datum publicatie: | 13-04-2010 |
| Zaaknummer(s): | C2009/018 |
| Onderwerp: |
|
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Betreft informed consent. Een chirurg heeft bij klager de indicatie gesteld tot een spataderoperatie. De klacht houdt in dat de chirurg aan klager heeft doen voorkomen dat hij klager zelf zou opereren en dat hij vervolgens zonder toestemming van klager de operatie door een andere arts (zaak 2008/019) heeft laten uitvoeren. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht op alle vier klachtonderdelen als ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de chirurg heeft verzaakt in de op hem rustende verplichting inzake het verkrijgen van toestemming, nu niet aannemelijk is geworden dat hij klager de uitdrukkelijke toestemming heeft gevraagd en van hem heeft verkregen voor het laten verrichten van de spataderoperatie door een andere (vooraf niet met name genoemde) arts en verklaart het eerste klachtonderdeel alsnog gegrond. Het Centraal Tuchtcollege legt de chirurg terzake een waarschuwing op met publicatie van de beslissing. Zie ook zaken 2009/019 en 2009/020. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer 2009/018 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., chirurg, wonende te D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. D. Korvemaker, advocaat te Leeuwarden.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 23 november 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van
16 december 2008, onder nummer G2007/76 heeft dat College de klacht afgewezen.
Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken 2009/019 (A. / E.) en 2009/020 (A. / F.) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 december 2009, waar is verschenen verweerder. Klager en
mr. Korvemaker voornoemd zijn met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“ 2. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,
die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.
2.1. Klager is op 2 mei 2005 in dagbehandeling te G. door de arts-assistent heelkunde E. geopereerd aan spataderen in beide benen. Verweerder was daarbij niet aanwezig. De toen aldaar wel aanwezige chirurg H. is door E. kort in supervisie geroepen.
2.2. Preoperatief is klager in het I. te J. op 13 april 2005 gezien door verweerder, die toen de indicatie tot operatie heeft gesteld. Op de door verweerder ingevulde “ Aanvraag daghospitaal” met betrekking tot de bij klager uit te voeren ingreep is als te verrichten ingreep vermeld: “10 cm strip li VSP + korte strip VSM re; geen convoluten.” Tevens had verweerder op dat formulier ingevuld dat de ingreep zowel door een chirurg als door een arts-assistent zou kunnen worden uitgevoerd.
2.3. Na de operatie op 2 mei 2005 hield klager klachten. Na een aantal consulten bij verweerder en de dermatoloog is klager in oktober 2005 opnieuw aan het linkerbeen geopereerd door verweerder; er is toen een strip aan de VSP uitgevoerd.
2.4. Bij brief van 19 mei 2005 heeft klager tegen onder meer verweerder klachten ingediend bij de Klachtencommissie van het I., welke ten dele gegrond verklaard zijn.
3. De klacht
De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.
3.1. Verweerder heeft aan klager doen voorkomen dat hij hem zelf zou opereren, maar heeft dat niet gedaan.
3.2. Hij heeft toegelaten dat deze door hem geïndiceerde complexe medische ingreep, zonder dat hij klager daarvan in kennis had gesteld en daarvoor toestemming had gevraagd, door een arts-assistent werd verricht, die klager nog nooit had gezien en bij geen enkel aan de operatie voorafgaand geneeskundig onderzoek van klager aanwezig was geweest.
3.3. Verweerder heeft de operatie laten verrichten zonder de vereiste supervisie en heeft zich niet aan de verplichting gehouden om op diens bekwaamheden afgestemde aanwijzingen te geven aan de arts-assistent die de operatie uitvoerde.
3.4. Verweerder heeft aan de Klachtencommissie doen voorkomen dat er wel sprake was van supervisie (in de persoon van de chirurg H.), en heeft van alles in het werk gesteld om onder zijn verantwoordelijkheid in dezen uit te komen.
4. Het verweer
Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.
4.1. In het preoperatief contact met klager heeft verweerder naar alle waarschijnlijkheid - aangezien dat zijn vaste gewoonte is - meegedeeld dat hij mogelijk niet zelf de operatie in G. zou uitvoeren.
Zeker weet hij dat echter niet. Bovendien is hij er van uitgegaan dat het secretariaat, zoals altijd gebeurt, de patiëntenfolder uitreikte aan klager, waarin onder meer is opgenomen dat operaties door andere artsen kunnen worden uitgevoerd dan met wie patiënten tevoren contact hebben gehad.
4.2. Aangezien klager toestemming had verleend tot het uitvoeren van de operatie mocht deze worden uitgevoerd. Door wie dat zou gebeuren is niet relevant.
4.3. Verweerder is er niet verantwoordelijk voor wanneer en hoe een door hem geïndiceerde operatie door een andere arts wordt uitgevoerd; die arts draagt daar zelf de verantwoordelijkheid voor.
4.4. Aangezien verweerder bij de uitvoering van de operatie op 2 mei 2005 niet aanwezig was zijn verwijten met betrekking tot supervisie en het geven van aanwijzingen bij hem aan het verkeerde adres. Overigens was supervisie aanwezig in de persoon van de chirurg H..
4.5. Verweerder heeft de Klachtencommissie niet misleid, nu er wel degelijk sprake was van supervisie tijdens de operatie. Het ontgaat verweerder welke verantwoordelijkheid hij in de ogen van klager zou pogen te ontlopen.
5. Beoordeling van de klacht
Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het
College als volgt.
5.1. Nu de standpunten van partijen over de vraag of verweerder klager wel of niet heeft meegedeeld dat verweerder klager niet zelf zou opereren lijnrecht tegenover elkaar staan, en er geen aanleiding is om het standpunt van de ene partij geloofwaardiger te achten dan dat van de andere, moet het College de klacht op dit punt ongegrond achten. Indien was komen vast te staan dat verweerder de betreffende informatie niet aan klager heeft verstrekt - hetzij zelf, hetzij door uitreiking van de patiëntenfolder waarin deze is opgenomen - zou dat wel als tuchtrechtelijk verwijtbaar zijn aangemerkt, nu dergelijke informatie voor de meeste patiënten belangrijk is.
5.2. Het is niet ongebruikelijk of ongepast dat een andere arts dan degene die de indicatie stelt een operatie uitvoert. Dan dient de opererende arts wel voldoende informatie uit het dossier te kunnen halen om op verantwoorde wijze de operatie te kunnen uitvoeren. Naar het oordeel van het College is dat hier het geval geweest. Het is dan niet noodzakelijk dat de opererende arts de patiënt eerder heeft gezien of bij een onderzoek aanwezig is geweest.
5.3. Naar het oordeel van het College was de ingreep die bij klager moest worden verricht niet van een dusdanige complexiteit dat daarvoor specifieke deskundigheid bij de operateur aanwezig moest zijn en dat dus door verweerder had moeten worden aangegeven op de “Aanvraag daghospitaal”. Voor het overige mocht verweerder er van uitgaan dat degene die de operatie uitvoerde zelf zijn eigen bevoegdheid en bekwaamheid zou beoordelen; voor die beoordeling kan verweerder niet verantwoordelijk worden gehouden.
Daar komt bij dat de leden van de maatschap waarvan verweerder deel uitmaakt allen - naar verweerder onweersproken heeft gesteld - opleiders zijn en er steeds een lid van de maatschap in G. aanwezig is als daar door een arts-assistent operaties worden uitgevoerd, zodat steeds in de mogelijkheid van supervisie aldaar is voorzien.
5.4. Om diezelfde reden kan verweerder er niet verantwoordelijk voor worden gehouden dat de arts die de operatie uitvoerde in de uitvoering eventueel zou tekortschieten of zou verzuimen supervisie in te roepen.
Overigens - dit ten overvloede - blijkt uit de uitspraak die het College heden doet inzake de klacht tegen de arts die de operatie uitgevoerd heeft (zaaknummer G2007/77) dat er van een dergelijk tekortschieten of verzuim geen sprake is geweest.
5.5. Aangezien er naar het oordeel van het College sprake is geweest van supervisie, uitgevoerd door de chirurg H., kan er geen sprake van zijn dat verweerder de Klachtencommissie ten onrechte zou hebben doen voorkomen dat zulks het geval was geweest.
5.6. Het College kan tot hier toe geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerder vaststellen. Evenmin valt dan ook vast te stellen dat verweerder op enig punt zijn verantwoordelijkheid zou ontlopen.
5.7. Al met al heeft het College geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder kunnen constateren, zodat de klacht dient te worden afgewezen.
3 Vaststaande feiten en omstandigheden
3.1 Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.
3.2 Klager is op 13 april 2005 onderzocht door verweerder, die op grond van zijn diagnostische bevindingen de indicatie heeft gesteld voor een vaatoperatie. Op
2 mei 2005 heeft klager een zodanige operatie ondergaan. De ingreep is uitgevoerd door de arts-assistent heelkunde E.. Vast staat dat het in deze niet ging om een spoedoperatie. Verweerder heeft met betrekking tot de operatie aanwijzingen gegeven die zijn neergelegd in het door hem ondertekende (voor intern gebruik) bestemde formulier "Aanvraag Daghospitaal", te weten: "10 cm strip li VSP + korte strip VSM re; geen convoluten". Op genoemd formulier staat voorts verweerder vermeld als specialist, zijn onder de rubriek "OPERATIE" de vakjes "chirurg, indiff. chirurg, assistent" omcirkeld, en is aangetekend "G. ass". Het was aan één van de chirurgen die als opleider fungeerde om te bepalen welke arts-assistent de operatie zou uitvoeren. Bij schrijven van 20 april 2005 is klager vanwege het Zorg- en Behandelcentrum K. te G. medegedeeld dat hij in verband met een behandeling op de afdeling daghospitaal van dit centrum werd verwacht op
2 mei 2005. In deze brief is verweerder vermeld als behandelend specialist.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Het Centraal Tuchtcollege gaat op de eerste plaats in op het klachtonderdeel dat
- samengevat weergegeven - inhoudt dat verweerder het aan klager heeft doen voorkomen dat hij klager zou opereren en dat hij zonder toestemming van klager de operatie door een andere arts heeft laten uitvoeren, alsmede op de grieven die klager heeft aangevoerd tegen de ongegrondverklaring van dit klachtonderdeel door het Regionaal Tuchtcollege.
4.2 Vaststaat dat de behandeling van klager in het I. is ingezet door verweerder. Deze heeft klager onderzocht, een diagnose gesteld en de indicatie voor een operatie gegeven. Dat betekent dat tussen klager en verweerder een relatie tot stand is gekomen van patiënt - medisch hulpverlener. Die relatie vindt zijn grondslag in een door klager en verweerder aangegane behandelingsovereenkomst als bedoeld in artikel 7:446 BW. Artikel 7:450 lid 1 BW bepaalt: “Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist”. Ingevolge artikel 7:450 lid 1 BW mogen handelingen in het kader van deze overeenkomst dus alleen worden verricht met toestemming van klager.
4.3 Uit het door klager gestelde blijkt dat hij ermee had ingestemd dat de door verweerder geïndiceerde operatie door hem, verweerder, zou worden uitgevoerd.
Daaruit kan niet worden afgeleid dat hij er ook mee had ingestemd dat een andere arts dan verweerder de operatie zou verrichten.
Derhalve dient thans de vraag te worden beantwoord of verweerder uit het door partijen in het kader van de behandelingsovereenkomst verklaarde heeft kunnen en mogen begrijpen dat klager toestemming gaf voor het laten uitvoeren van de operatie door een ander dan verweerder.
4.4 Aangaande het verschaffen van informatie aan klager over de mogelijkheid dat klager door een ander dan verweerder zou worden geopereerd, heeft verweerder zowel ten overstaan van het Regionaal Tuchtcollege als van het Centraal Tuchtcollege te kennen gegeven dat zulks waarschijnlijk gebeurd is daar het zijn vaste gewoonte is dit mede te delen, maar dat hij daarvan niet zeker is. Evenmin is verweerder er zeker van dat het secretariaat van het ziekenhuis klager een patiëntenfolder heeft uitgereikt waarin evengenoemde mogelijkheid staat vermeld.
4.5 Op grond van hetgeen partijen hebben verklaard is dus niet aannemelijk geworden dat verweerder klager de uitdrukkelijke toestemming heeft gevraagd en van hem heeft verkregen voor het laten verrichten van meerbedoelde operatie door een andere (vooraf niet met name genoemde) arts.
4.6 De omstandigheid dat niet vaststaat dat aan klager een patiëntenfolder als hiervoor vermeld is uitgereikt, brengt reeds mee dat geoordeeld moet worden dat klager ook niet via deze folder ervan in kennis is gesteld dat hij door een ander dan verweerder geopereerd zou kunnen worden, daargelaten nog tot welke gevolgtrekkingen in dit geval het ter hand stellen van die folder zou hebben geleid.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege is op grond van het voorgaande van oordeel dat verweerder de op hem rustende verplichting inzake het verkrijgen van toestemming in meerbedoelde betekenis heeft verzaakt. Dit verzuim is niet hersteld door het optreden van E. voornoemd, de arts die de operatie heeft uitgevoerd. Ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft deze arts verklaard dat hij zich aan klager heeft voorgesteld als de arts die de operatie zou uitvoeren. Bij die gelegenheid is klager niet om toestemming gevraagd voor het verrichten van de operatie door deze arts. Gesteld noch gebleken is dat klager aan deze arts toestemming heeft verleend tot het verrichten van de litigieuze operatie. Die toestemming kan niet worden afgeleid uit het feit dat klager, toen hij vlak voor de operatie, die ruim van tevoren was gepland en geen spoedoperatie was, ervan op de hoogte werd gesteld dat verweerder de operatie niet zou uitvoeren, daartegen geen bezwaar heeft gemaakt.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat vorenomschreven verzuim verweerder tuchtrechtelijk is aan te rekenen. In dit verband moet in aanmerking worden genomen dat voor het besef dat het onjuist is aldus met een patiënt om te gaan, het niet alleen gaat om kennis van voorschriften van burgerlijk recht, maar ook om het juiste inzicht in de fundamentele aspecten van de relatie patiënt - hulpverlener. Gelet op de gangbare opvattingen hieromtrent in de beroepsgroep, mag van een hulpverlener als verweerder worden geëist dat hij beschikt over een dergelijk inzicht.
4.9 Het vorenoverwogene leidt tot de slotsom dat de hiervoor in onderdeel 4.1 bedoelde grieven doel treffen en dat het daar omschreven klachtonderdeel alsnog gegrond dient te worden verklaard. Dit betekent dat de beslissing in eerste aanleg voor zover deze strekt tot ongegrondverklaring van dit klachtonderdeel, niet in stand kan blijven.
4.10 Het Centraal Tuchtcollege gaat vervolgens in op het klachtonderdeel dat verweerder met zijn doorverwijzing heeft veroorzaakt dat de door hem geïndiceerde ingreep is verricht door een arts-assistent. Klager acht dit onjuist, omdat naar zijn mening deze ingreep dermate complex was, dat deze door een (meer) ervaren behandelaar op het gebied van de vaatchirurgie had moeten worden verricht. Klager is van mening dat de arts-assistent die de operatie heeft verricht, daarvoor onvoldoende gekwalificeerd was en dat zulks tot gevolg heeft gehad dat de operatie onjuist is uitgevoerd.
4.11 Het Centraal Tuchtcollege overweegt hieromtrent dat uit de gedingstukken blijkt dat klager bij verweerder bekend was in verband met insufficiëntie van de vena saphena magna rechts en insufficiëntie van de vena saphena parva links. Met betrekking tot de bij klager uit te voeren operatie heeft verweerder op eerdervermeld formulier "Aanvraag daghospitaal" vermeld "10 cm strip li VSP + korte strip VSM re; geen convoluten".
4.12 Het Centraal Tuchtcollege is gezien de beschikbare medische gegevens, van oordeel dat verweerder in geneeskundig opzicht niet onjuist heeft gehandeld door, onder vermelding van deze aanwijzing, aan te geven dat de operatie door een arts-assistent zou kunnen worden uitgevoerd. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de beslissing omtrent de inschakeling van een arts-assistent in handen was van een chirurg die als opleider fungeerde.
4.13 Uit het voorafgaande volgt dat de grieven die zijn gericht tegen de ongegrondverklaring van evengenoemd klachtonderdeel, geen doel treffen.
4.14 Het vorenstaande brengt tevens mee dat ook de grieven die zijn ingebracht tegen de thans bestreden beslissing en betrekking hebben op de uitvoering van de meergenoemde operatie, alsmede op het -naar de mening van klager - ontbreken van een toereikende supervisie op deze verrichting, evenmin kunnen slagen.
4.15 Klager heeft tenslotte bezwaren aangevoerd inzake de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege. Deze bezwaren betreffen met name de omstandigheid dat de raadsman van verweerder op 11 november 2008, drie dagen voor de zitting, op verzoek van het Regionaal Tuchtcollege stukken in het geding heeft gebracht, die klager pas op 12 november 2008 heeft ontvangen. Reeds in het geding in eerste aanleg heeft klager daartegen bezwaar gemaakt. Deze bezwaren zijn aan de orde gesteld ter zitting van het Regionaal Tuchtcollege. Bij die gelegenheid heeft klager verklaard dat hij zich wel op deze stukken heeft kunnen voorbereiden maar niet rustig, en dat zijn reactie daarop in zijn pleitnota als voldoende kan worden aangemerkt.
4.16 Het Centraal Tuchtcollege overweegt hieromtrent dat wat er zij van de in het geding in eerste aanleg aangevoerde bezwaren, klager intussen in de onderhavige procedure alle gelegenheid heeft gehad om kennis te nemen van bedoelde stukken en daarop te reageren. Gezien de uitvoerige schriftelijke beschouwingen die klager in hoger beroep heeft ingediend, valt niet aan te nemen dat hij op enigerlei wijze in zijn procesvoering is belemmerd. Reeds hierom dienen de in hoger beroep aangevoerde bezwaren ongegrond te worden verklaard. Zulks geldt ook voor de overige bezwaren die klager heeft aangevoerd tegen de procedure in eerste aanleg, en de -naar zijn mening- onjuiste opstelling van het Regionaal Tuchtcollege.
4.17 Het Centraal Tuchtcollege acht, wat betreft het verbinden van consequenties aan hetgeen hiervoor in § 4.8 en 4.9 is geoordeeld omtrent het handelen van verweerder, het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel aan verweerder geboden. Alle ter zake dienende feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, is een waarschuwing passend.
4.18 Het vorenoverwogene leidt tot de volgende beslissing.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing in eerste aanleg, voor zover deze strekt tot ongegrondverklaring van het in onderdeel 4.1 omschreven klachtonderdeel ;
verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond;
legt verweerder de maatregel op van een waarschuwing;
bevestigt de beslissing in eerste aanleg voor het overige;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids- recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,
mrs. H.C. Cusell en J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en dr. J.A. Zonnevylle en
J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 13 april 2010, door mr. W.D.H. Asser, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Voorzitter w.g.
Secretaris w.g.