ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0197 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/001

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0197
Datum uitspraak:	01-04-2010
Datum publicatie:	02-04-2010
Zaaknummer(s):	C2009/001
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gynaecoloog wordt verweten onvoldoende zorg te hebben besteed aan scherpere instelling van bloedsuikerwaarden. In beroep wordt geoordeeld dat na verwijzing van patiënte naar de internist voor behandeling van hoge bloedsuikerwaarden de verantwoordelijkheid voor die behandeling in de eerste plaats bij de internist ligt. Gynaecoloog heeft mogen volstaan met het signaleren dat de bloedsuikerwaarden hoog bleven en de internist daarop te attenderen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/001 van:

                                               1.         A. 2.    B., beiden wonende te C.,

                                               appellanten, klagers in eerste aanleg,    bijgestaan door

                                               mr. S.W. Hu, advocaat te 's-Gravenhage,

tegen

                                               D., gynaecoloog, werkzaam te C.,

                                               verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg,

                                               bijgestaan door mr. E.P. Haverkate, verbonden aan de Stichting                                             Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

            Appellanten - hierna klagers - hebben op 14 juni 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege             te Zwolle tegen verweerder - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van   20 november 2008, onder nummer 119/2007, heeft dat College de klacht afgewezen.         Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een             verweerschrift in hoger beroep ingediend.

            De zaak is in hoger beroep tegelijk met de zaak onder nummer 2009/002 (klagers /    E., internist) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van        4 februari 2010. De zaken zijn niet gevoegd. Verschenen zijn klager, bijgestaan door             mr. Hu en de arts, bijgestaan door mr. Haverkate. Klaagster is niet ter terechtzitting             aanwezig.

2.         Beslissing in eerste aanleg

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag            gelegd.

            “ 2.        DE FEITEN

            Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter             zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het        volgende te worden uitgegaan.

            Klaagster was zwanger van haar eerste kind. Zij stond onder controle van een    verloskundige. Zij had bij een zwangerschap van 11 weken en 5 dagen een     bloedsuikerwaarde van 5.0 mmmol/l. Tijdens een herhaling van het routineonderzoek             op 6 februari 2006 (31+3) werd een sterk verhoogde bloedsuiker bepaald van 15.1             mmol/l. De geconsulteerde gynaecoloog adviseerde een dagcurve te maken.        Vervolgens noteert de verloskundige, na vermoedelijk een oraal GTT, waarden van        15.7, 32.2 en 26.8 mmmol/l. Klaagster werd hierop door de verloskundige verwezen        naar de gynaecoloog. Verweerder zag klaagster voor het eerst op 8 februari 2006.            Bij onderzoek zag hij een normaal ontwikkelde zwangerschap conform de termijn van   bijna 32 weken met een normale bloeddruk van RR 120/85. Bij echografisch     onderzoek werd een kind gezien met een gewicht tussen de P 50^e -75^e percentiel. De hoeveelheid vruchtwater was normaal en er werden geen aanwijzingen gevonden        voor congenitale afwijkingen. Na het consult is klaagster direct naar de             diabetespolikliniek gegaan waar zij door een internist werd gezien. Diezelfde dag is    gestart met insuline toediening. Gestart wordt met een dosis van 4/4/4 kortwerkende     insuline, waaraan vanaf 13 februari 2006 in de avond langwerkende insuline als 4^e   dosis wordt toegevoegd. De dosis is in het verloop van enkele weken een keer of 14        verhoogd. Op 16 februari 2006 is deze 10/10/10/10 om uiteindelijk op 7 maart 2006           uit te komen op een dosering van 16/16/16/18. Klaagster is zelfcontrole en insuline    therapie aangeleerd in combinatie met dieetmaatregelen in de vorm van        koolhydraatspreiding. Door de diabetesverpleegkundige is samen met klaagster een       dagboekje bijgehouden van de bloedglucosedagcurves.

            Hieruit blijkt dat de nuchtere glucosewaarden vanaf 9 februari 2006 tot

            25 februari 2006 bijna voortdurend boven de 10 mmmol/l blijven en daarna zeer            langzaam dalen tot de laatst ingevulde dag, 21 maart 2006. De nuchtere waarden van           25 februari tot 21 maart 2006 zijn: 9.5, 9.1, 9.8, 8.0, 8.6, 8.1, 7.1, 7.8, 9.1, 6.9, 7.6, 8.4, 7.4, 6.6, 6.4, 5.8, 8.2, 5.6, 6.0, 7.0, 7.5, 7.9, 6.4, 7.0. Ook de waarden overdag       dalen gestaag, maar blijven schommelen, met hoogste waarden overdag van zo nu en    dan boven de 10.0 tot aan het eind van de genoteerde periode.             Laboratoriumonderzoek vertoonde een HbA1c-waarde van 9.6 op 8 februari 2006, 8.9 op 23 februari 2006 en 7.8 op 24 maart 2006. Verweerder noteerde in zijn             poliklinische aantekeningen op 15 februari 2006 “->bloedsuikers 9.3 - 15.2 !!!” en         op 27 februari 2006 “bloedsuiker rond de 10 !”. Hij heeft naar aanleiding hiervan       contact opgenomen met de internist, hetgeen overigens niet in het dossier is           aangetekend.

            Bij de gynaecologische controles bleef de groei conform de P 50^e-75^e percentiel, was      er geen hydramnion en voelde klaagster goed leven. Op 20 maart 2006 heeft    verweerder bij een zwangerschapsduur van 37 weken en 3 dagen vanwege een             stuitligging een versie trachten uit te voeren, die niet is gelukt. Ook hiervan is geen             aantekening in het dossier gemaakt. Nadien is een CTG-controle uitgevoerd. De            daaropvolgende controle werd afgesproken voor een week later. Op 26 maart 2006          meldde klaagster zich met pijn in de onderbuik en bruinige afscheiding in het      ziekenhuis. Bij onderzoek blijkt er dan sprake van een intra-uteriene vruchtdood. In            de nacht van 26 op 27 maart bevalt klaagster van een levenloos dochtertje, F., met       een geboortegewicht van 3540 gram. Het meisje is op verzoek van de klagers            alleen uitwendig geschouwd, daarbij werden geen afwijkingen gezien. Klagers    hebben ingestemd met het ZOBAS project (zinnig onderzoek bij antenatale sterfte)      waarbij uitgebreid laboratoriumonderzoek wordt ingezet. De placenta is onderzocht      door de patholoog. Deze concludeerde een placenta met ontsteking van vliezen. Op     verzoek van de internist is de placenta ook ter consult naar G. in H. gezonden. Deze       concludeerde dat er sprake was van “zware placenta met geringe parenchym-   afwijkingen passend in het kader van maternale diabetes met geringe      chorioamnionitis en beginnende funiculitis. In het parenchym tevens diffuse      ischemische veranderingen en een recent macro-infarct. Combinatie van placenta       afwijkingen vermoedelijk verantwoordelijk voor de recente intra-uteriene             vruchtdood.” Bij de perinatologiebespreking van 15 juni 2006, waarbij verweerder       niet aanwezig was, werden de “schommelende glucoses” als meest waarschijnlijke    doodsoorzaak aangemerkt. Verweerder heeft zes weken na de bevalling een gesprek   met klagers gehad.

3.                  DE KLACHT

Klagers verwijten verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld. Hij heeft onvoldoende zorg besteed aan een scherpere instelling van de bloedsuikerwaarden (bijvoorbeeld door klinische opname) waardoor aan klagers de kans op een levend kind is ontnomen. Klagers verwijzen naar een verslag van

I. , vrouwenarts n.p die op verzoek van hun gemachtigde de medische gegevens heeft beoordeeld.

4.                  HET VERWEER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan.

Verweerder betreurt de gebeurtenissen in hoge mate maar hij is van mening dat hem hiervan geen verwijt kan worden gemaakt. Verweerder heeft J. van het K. gevraagd op basis van de gegevens in het medisch dossier zijn visie te geven op de gebeurtenissen. Zijn verslag van 11 juli 2007 is bij het verweer gevoegd. 

5.                  DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1               

Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Kennelijk zijn er met de verloskundigenpraktijken in de desbetreffende regio afspra-ken gemaakt om bij aanvang en in de loop van de zwangerschap standaard op glucose in het bloed te testen. Hierdoor is de, vermoedelijk langer bestaande, diabetes bij klaagster aan het licht gekomen. Zij is binnen twee dagen gezien door verweerder. Hij heeft klaagster voor de behandeling van de bloedsuikerwaarden verwezen naar de internist. De verantwoordelijkheid daarvoor lag daarna in de eerste plaats bij de internist. Voor het overige heeft verweerder de gebruikelijke controles uitgevoerd, waaronder tweemaal een echo. De vrucht ontwikkelde zich normaal, er waren geen tekenen van macrosomie en/of hydramnion. Bij 38 weken heeft verweerder een gesprek met klagers gehad. Naar toen (en thans) geldende maatstaven kon worden gewacht tot de uitgerekende datum. Er is geen aanleiding te veronderstellen, zoals klager doet, dat de poging tot versie tot problemen heeft geleid. Verweerder heeft nog contact gehad met de internist over de zijns inziens nog immer hoge bloedsuikerwaar-den, maar heeft zich neergelegd bij diens beoordeling. Gelet op ieders specialisme en de eigen verantwoordelijkheid van de internist als medebehandelaar en eerst-verantwoordelijke voor de bloedsuikerwaarden is dit niet onjuist te achten. Wel valt op dat weinig is gedocumenteerd. Zo is de poging tot versie niet genoteerd en ook niet het overleg met de internist. Maar al met al zijn op het beleid van verweerder in tuchtrechtelijke zin geen echte aanmerkingen te maken. De klacht is dus ongegrond.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de   feiten, zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder            2. De feiten zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1.      Klagers zijn onder aanvoering van één grief van de beslissing van het   Regionaal Tuchtcollege in beroep gekomen.  De grief luidt dat het Regionaal        Tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen dat de verantwoordelijkheid voor de        behandeling van de bloedsuikerwaarden na de verwijzing van klaagster door de arts    naar de internist, bij de internist lag.

            In de toelichting op de grief ligt tevens het verwijt besloten dat de arts niet is ingegaan op twee verzoeken van klager om de bevalling voor de uitgerekende datum in te        leiden.

4.2.            De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.

4.3.      De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van  het Regionaal Tuchtcollege dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van de bloedsuikerwaarden na de verwijzing in de eerste plaats bij de internist lag. De arts heeft gesignaleerd dat de bloedsuikerwaarden hoog bleven en heeft de internist daarop geattendeerd. De arts heeft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege daarmee mogen volstaan en heeft zich mogen neerleggen bij diens beoordeling. Bijzondere omstandigheden die tot een ander oordeel aanleiding geven zijn niet gebleken.

4.4.      Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft voorts het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat onder de gegeven omstandigheden naar de toen geldende maatstaven met het inleiden van de bevalling tot de uitgerekende datum  kon worden gewacht. Over de vraag of  klager zoals hij stelt de arts twee maal heeft gevraagd om de bevalling eerder in te leiden en de arts niet op dat verzoek is ingegaan  lopen de lezingen van partijen uiteen. Tegenover het woord van klager dat hij daarop bij de arts heeft aangedrongen geeft de arts aan dat hij zich een dergelijk verzoek niet kan herinneren. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanleiding om aan het woord van klager meer geloof te hechten dan aan het woord van de arts. De stelling van klager blijft daarom verder hier buiten bespreking.  

4.5.      Het voorgaande betekent dat het beroep wordt verworpen.

5.         Beslissing

            Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter,

mrs. L.F. Gerretsen-Visser en M. Zandbergen, leden-juristen en dr. R.A. Verweij en

dr. T.J.M. Tobé en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2010, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris.

                                               Voorzitter   w.g.

                                               Secretaris  w.g.