ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0193 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2009/080

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2010:YG0193
Datum uitspraak:	01-04-2010
Datum publicatie:	02-04-2010
Zaaknummer(s):	C2009/080
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten longarts onzorgvuldig en nalatig handelen bij beoordeling longfoto’s. Anders dan Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld gaat het handelen van de arts volgens het Centraal Tuchtcollege verder dan intercollegiaal overleg en is het tuchtrechtelijk toetsbaar. Arts had in de beschreven omstandigheden niet met de door hem telefonisch aan een nog onervaren arts-assistent doorgegeven beoordeling mogen volstaan. Waarschuwing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2009/080 van:

                                               1.         A., 2.   B., wonende te C.,

                                               appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

                                               D., longarts, werkzaam te E.,   wonende in F.,

                                               verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg,

                                               raadsman mr. A. Heijder, advocaat te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

            Appellanten - hierna klagers - hebben op 22 januari 2007 bij het Regionaal     Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder - hierna de arts - een klacht ingediend.      Bij beslissing van 20 januari 2009, onder nummer 07/028, heeft dat College de klacht         afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts      heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

            De zaak is in hoger beroep tegelijk met de zaken 2009/081 (klagers / G., arts) en       2009/082 (klagers / H., arts) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal             Tuchtcollege van 11 februari 2010, waar zijn verschenen klagers, almede de arts,           bijgestaan door mr. Heijder. Klagers en mr. Heijder hebben de standpunten van             partijen over en weer toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die aan het           Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

            Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag            gelegd.

            “2. De feiten.

            Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van     het volgende worden uitgegaan:

            Klagers zijn de dochter respectievelijk neef van mevrouw I., verder patiënte te   noemen. Patiënte is geboren op 12 oktober 1917, was zeker al 20 jaren   dementerend met een geleidelijk verloop en had een complexe medische             voorgeschiedenis. Patiënte is op 26 april 2005 overleden.

            Verweerder is als longarts werkzaam in het J., verder het ziekenhuis te noemen.

            Op donderdag 21 april 2005 werd patiënte kortademig en rochelde zij, maar de opgehoeste fluimen waren nog kleurloos. In de vroege ochtend van vrijdag

            22 april 2005 hebben klagers 112 gebeld omdat de kortademigheid van patiënte             toenam. Ook was er bij haar sprake van een zwaar rochelende ademhaling en het        ophoesten van geel-groen sputum. Patiënte snakte naar adem en begon blauwe lippen   te krijgen. De ambulance heeft patiënte naar het ziekenhuis gebracht, waar zij rond    08.00 uur werd opgenomen op de afdeling cardiologie wegens acute dyspnoe,     boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie en verdenking op een astma cardiale. Zij             werd in de zogenoemde presentatiekamer geplaatst die tussen de CCU en de IC is       gelegen waar op dat moment geen bedden vrij waren.

            De anamnese en eerste onderzoek is gedaan door de AGNIO longziekten G.,       toen ingeroosterd in het kader van waarneming om tijdens de ochtendoverdracht   spoedeisende zaken af te handelen. Zij stelde een pols van ca 140/minuut en een             bloeddruk van 100/55 mHg , een verhoogde veneuze druk en een snelle ademhaling             vast. G. heeft haar bevindingen met de dienstdoende cardioloog K. telefonisch    besproken en in overleg met hem is een NR (niet reanimeren) beleid afgesproken           waarvan in de status op het titelblad aantekening is gemaakt. G. heeft onder meer aan    K. laten weten dat zij primair dacht aan empyeem waarvoor een thoraxpunctie als       behandeling kon worden overwogen en tevens heeft zij laten weten dat de cardiale         problematiek naar haar oordeel niet op de voorgrond stond.

            Patiënte kreeg zuurstof, kreeg vernevelde Ventolin toegediend en heeft om 08.45 uur     0,5 mg lanoxin intraveneus toegediend gekregen. Er is bloedonderzoek gedaan en er       zijn een electrocardiogram en een X-thorax, in bed gemaakt. Daarna heeft G. de            verweerder gevraagd om mee te kijken naar de thoraxfoto. Deze heeft de foto   bekeken op zijn pc in zijn kamer. In de status staat over door G. met verweerder            gevoerd overleg het volgende:

                “Xth niet te beoordelen, zeer scheef ingeschoten. Voor zover te beoordelen: vochtcollectie links;              bolvormige afwijking zou toch aorta kunnen zijn. Geen evident infiltraat. Mgl. toch overvullingsbeeld.           Ip. geen primair pulmonaal probleem.”

            In het verslag van de radioloog staat over deze röntgenfoto:

                “Ten opzichte van december 2003 een onveranderd beeld van sluiering van het basale deel van de          linker hemithorax met contourverlies van zowel het hart als het diafragma. Opname is van matige      kwaliteit waarbij de patiënt is gedraaid. In het rechter onderveld is de vaattekening beoordeelbaar;            deze heeft een mijns inziens normaal kaliber. Andere argumenten tegen overvulling zijn het ontbreken              van peribronchiale cuffing en perifere interstitiële tekening.

                Conclusie: preëxistente pleurale afwijkingen links basaal. Stuwing longcirculatie onwaarschijnlijk.

                Advies: vanwege matige kwaliteit van de opname dient het onderzoek te worden herhaald.”

            Rond 09.00 uur heeft G. patiënte mondeling overgedragen aan de AGNIO cardiologie   H.. Op dat moment waren nog niet alle onderzoeksuitslagen binnen. K. die die dag de             enige dienstdoende cardioloog in het ziekenhuis was, heeft patiënte rond 10.00 uur          gezien zonder haar te onderzoeken. Om 13.54 uur is 0,25 mg lanoxin intraveneus    toegediend. Rond die tijd is bloeddruk voor het laatst gemeten en bedroeg 93/53.

            In aansluiting op een ten behoeve van het komende weekend gehouden    patiëntenbespreking, waar patiënte overigens niet is besproken - heeft H. rond 14.00    uur de internist L. over patiënte geconsulteerd en hem de status van patiënte en de      onderzoeksuitslagen laten zien.

            In de status staat onder andere als bloedsuikerwaarde 16.9 mmol/l.  H. heeft de arts      gemeld dat patiënte van de cardioloog en de longarts naar huis mocht en heeft de        internist niet gevraagd om zelf patiënte te zien.            

            De internist heeft de status van patiënte bekeken en daarin vervolgens het volgende       genoteerd:

                “1. Zithromax 1dd 500 mg 6 dagen i.v.m. vermoeden op urineweg/luchtweginfect

                2. Amaryl 1dd 2 mg  CHA (gebeld). “

            Patiënte is vervolgens uit het ziekenhuis ontslagen. Het voorbericht bij ontslag is door   H. ondertekend.

            Later die middag is patiënte uit het ziekenhuis ontslagen, zulks zeer tegen de zin van      klagers omdat patiënte volgens hen toen nog ernstig ziek was, nog steeds benauwd         was en vies sputum ophoestte. Vanuit de receptie van het ziekenhuis heeft klaagster het M.- ziekenhuis in N. gebeld met verzoek om opname van patiënte. Zij mocht        meteen komen. In dat ziekenhuis is de volgende dag bij patiënte een grote pneumonie    links ontdekt, waartegen antibiotica intraveneus is gegeven. De conditie van patiënte    was echter zo matig dat deze behandeling niet heeft mogen baten. Op 26 april 2005 is             patiënte in het M.- ziekenhuis overleden.

            3. Het standpunt van klagers en de klacht.

            Klagers menen dat verweerder onzorgvuldig en nalatig is geweest bij de beoordeling     van patiënte en daarmee mede verantwoordelijk voor het onterechte ontslag van             patiënte uit het ziekenhuis, resulterend in onnodig lijden en haar dood.

            Zakelijk weergegeven houden de klachten in dat verweerder tekort is geschoten in de    medische behandeling van patiënte door de longfoto niet te herhalen, na te laten zich         van de noodzakelijke en relevante klinische gegevens te vergewissen, en een    bijzondere onzorgvuldige en onvolledige beoordeling heeft gegeven. Voorts ligt er het        verwijt dat verweerder ten onrechte primaire pulmonale problematiek heeft        uitgesloten en de aanwezige luchtweginfectie niet heeft onderkend en tenslotte een         onjuiste conclusie heeft getrokken.

            4. Het standpunt van verweerder.

            Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.    Daartoe voert hij in de kern aan dat hij niet bij de behandeling van patiënte betrokken           is geweest en dat er geen behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Zijn        betrokkenheid is beperkt gebleven tot een collegiaal overleg waarin alleen een      oordeel is gevraagd over een van patiënte gemaakte longfoto. Van een consult is geen             sprake geweest. Verweerder voert voorts nog aan dat hij niet betrokken is geweest bij   de besluitvorming die heeft geleid tot het ontslag van patiënte uit het ziekenhuis.

            5. De overwegingen van het college.

            Naar het oordeel van het college kunnen de onderscheidene klachtonderdelen     gezamenlijk worden behandeld omdat de bespreking daarvan samenhangt met het       antwoord op de primaire vraag of er tussen verweerder en patiënte een    behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen.

            Het college beantwoordt die vraag ontkennend.

            Aan verweerder is door G. verzocht mee te kijken naar een op verzoek van G.    gemaakte longfoto. Verweerder heeft via zijn pc de foto bekeken en heeft daarop in    een collegiaal overleg met G. commentaar geleverd. G. heeft daarvan de notitie           gemaakt zoals in deze beslissing onder de feiten weergegeven. Van verdere           betrokkenheid van verweerder met patiënte is niet gebleken. Niet is hem gevraagd in     consult te komen of om patiënte te zien en /of te onderzoeken.

            Waar zijn handelen dus beperkt is gebleven tot het – in het kader van collegiaal overleg – bekijken van de gemaakte longfoto en verder ook niet is gebleken van het uitwisselen van gegevens is verweerder in geen enkel opzicht medebehandelaar      geworden. Bij deze stand van zaken lag het ook niet op de weg van verweerder om             zelfstandig een verdergaand onderzoek te doen of zelfstandig een behandeling in te        stellen of zich in een behandeling te voegen.

            Dit zo zijnde kunnen de door klagers gemaakte verwijten geen doel treffen en     behoeven zij ook geen verdere bespreking. De klacht zal daarom in alle onderdelen         als ongegrond worden afgewezen.

            Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid   1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de   feiten, zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2.        De feiten zijn weergegeven met de volgende correcties:

            -          G. en H. waren in die tijd niet werkzaam als AGNIO longziekten respectievelijk AGNIO cardiologie maar beiden als AGNIO interne geneeskunde.

            -          In de status staat over door G. met de arts gevoerd overleg het volgende:

“ “Xth niet te beoordelen, zeer scheef ingeschoten. Voor zover te beoordelen: vochtcollectie links; bolvormige afwijking zou toch aorta kunnen zijn. Geen evident infiltraat. Mgl. licht overvullingsbeeld. Ip. geen primair pulmonaal probleem.”

-                      Om 13.45 uur is 0,25 mg  lanoxin intraveneus toegediend.

-                      Om 13.45 uur bedroeg de bloeddruk 70/38 en om 14.30 uur 93/50.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1.      Klagers hebben in beroep hun oorspronkelijke klacht in volle omvang ter        beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorgelegd. Zij concluderen - kort

            gezegd - dat de arts niet de zorg heeft geboden die hij ingevolge artikel 47 van de Wet            BIG ten opzichte van mevrouw I., verder patiënte, had behoren te betrachten.

            4.2.      De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie dat het beroep in alle          onderdelen dient te worden verworpen. Volgens de arts is hij niet als behandelaar bij de    besluitvorming over patiënte betrokken geweest en was er voor hem geen aanleiding het    initiatief te nemen bij de behandeling van patiënte betrokken te raken omdat patiënte in         de vroege ochtend van 22 april 2005 door G. adequaat werd behandeld.

            4.3.      Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

            De arts is als BIG geregistreerd longarts werkzaam in het J.. In die hoedanigheid heeft            hij op 22 april 2005 op verzoek van G. een thoraxfoto van patiënte beoordeeld. De           arts heeft de thoraxfoto via zijn computerscherm opgeroepen, bekeken en vergeleken    met eveneens door hem op het scherm opgeroepen in het verleden van de patiënte             gemaakte thoraxfoto’s. Vervolgens heeft hij de foto met G. telefonisch besproken.      G. heeft op basis van dat telefonisch overleg in de status genoteerd “ Xth niet te      beoordelen, zeer scheef ingeschoten. Voor zover te beoordelen: vochtcollectie links; bolvormige    afwijking zou toch aorta kunnen zijn. Geen evident infiltraat. Mgl. licht overvullingsbeeld. Ip. geen                 primair pulmonaal probleem.”  

                Het hierboven omschreven handelen van de arts gaat naar het oordeel van het Centraal           Tuchtcollege verder dan een louter intercollegiaal overleg en valt onder de   begripsomschrijving van handelingen op het gebied van de individuele             gezondheidszorg. De arts is voor bedoeld handelen onderworpen aan tuchtrechtspraak.

            4.4.      Op grond van hetgeen de arts ter terechtzitting heeft verklaard mag er van       worden uitgegaan dat de arts zich tijdens het telefonisch overleg met G. over de        hem ter beoordeling voorgelegde X-thorax heeft uitgelaten zoals door G. in het           dossier is aangetekend en hiervoor onder 4.3. is weergegeven. G. heeft zijn uitspraak naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in redelijkheid zo mogen       interpreteren dat er volgens de arts bij patiënte geen sprake was van een pulmonaal probleem, waarvoor opname of verdere behandeling nodig was.

De arts had, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, niet mogen volstaan met het telefonisch doen van bedoelde uitspraak. Hij had zich er van bewust moeten dat zijn dat een nog niet ervaren arts-assistent zoals G. zijn uitspraak zo zou kunnen opvatten, dat er bij de patiënte geen sprake was van een pulmonaal probleem en dat zij dat vervolgens bij het verdere behandelbeleid als uitgangspunt zou nemen. Een en ander had de arts moeten nopen tot terughoudendheid in een aanvankelijke reactie. Daarenboven was het, anders dan de arts als verweer aanvoert, geboden dat hij G. in haar vraagstelling had begeleid, bijvoorbeeld door voor te stellen patiënte al dan niet samen met haar, G., te zien. Door zijn handelwijze is de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege tekort geschoten in de zorg jegens patiënte, hetgeen hem tuchtrechtelijk moet worden aangerekend.

            4.5 Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende de onderdelen 1         tot en met 7 van de oorspronkelijke klacht gegrond verklaren. De maatregel van     waarschuwing wordt voor het aan de arts verweten handelen passend geacht.

5.         Beslissing

            Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               vernietigt de beslissing waarvan beroep en

                                               opnieuw rechtdoende:

                                               verklaart de klacht gegrond in voege als vermeld onder 4.4.;

                                               legt de arts de maatregel van waarschuwing op;

                                               verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mrs. L.F. Gerretsen-Visser en H.C. Cusell, leden-juristen en dr. T.J.M. Tobé en J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 1 april 2010, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris.

                                               Voorzitter   w.g.

                                               Secretaris  w.g.