ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0320 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/18 en 2009/34 en 2009/35 en 2009/36 en 2009/37 en 2009/38

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0320
Datum uitspraak:	23-12-2010
Datum publicatie:	23-03-2011
Zaaknummer(s):	2009/18 en 2009/34 en 2009/35 en 2009/36 en 2009/37 en 2009/38
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Ongegrond Niet ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Beklaagden gaan niet in op verzoek klaagster om haar paard antibiotica voor te schrijven. Ook wordt beklaagden verweten onnodige kostbare onderzoeken te hebben verricht en ten onrechte toekomstige medische zorg te hebben geweigerd. Het college verklaart de klachten ongegrond.

X, klaagster  

tegen

beklaagde sub 1 (zaaknr. 2009/18),

beklaagde sub 2 (zaaknr. 2009/34),

beklaagde sub 3 (zaaknr. 2009/35),

beklaagde sub 4 (zaaknr. 2009/36),

beklaagde sub 5 (zaaknr. 2009/37),

beklaagde sub 6 (zaaknr. 2009/38),

tezamen te noemen beklaagden,

allen werkzaam voor de Universiteit van Utrecht, Faculteit der Diergeneeskunde, Departement Gezondheidszorg Paard althans voor de daaraan verbonden Ambulante Kliniek voor Paarden.

1. DE PROCEDURE

1.1. Klaagster heeft genoemde beklaagden in deze procedure betrokken en daartoe één klaagschrift ingediend. Aangezien de verwijten die de verschillende beklaagden worden gemaakt eensluidend zijn en deze op hetzelfde feitencomplex betrekking hebben, heeft het college besloten tot een gevoegde behandeling. Beklaagden hebben tezamen één verweerschrift ingediend, waarin iedere beklaagde afzonderlijk op de aantijgingen heeft gereageerd. Klaagster heeft nog een repliek ingediend en beklaagden een dupliek.

  1.2. De mondelinge behandeling vond plaats op 25 november 2010. Klaagster was daarbij aanwezig. Aan de zijde van beklaagden zijn verschenen beklaagden sub 1 tot en met 3. De overige beklaagden zijn niet verschenen, maar hebben zich laten vertegenwoordigen door hetzij beklaagde sub 1, hetzij beklaagde sub 2, waartoe machtigingen zijn overgelegd.

  2. DE KLACHT

De verwijten richting de betrokken dierenartsen hebben betrekking op het onderzoek en de behandeling van het paard van klaagster op de universiteitskliniek en bestaan daaruit dat:

a. het paard ondanks verzoeken van klaagster geen antibiotica voorgeschreven kreeg;

b. er volstrekt onnodig kostbare onderzoeken en niet geheel risicoloze handelingen zijn verricht waardoor het paard bijna een maand nodeloos in de kliniek heeft gestaan;

c. ten onrechte toekomstige medische zorg aan het paard is geweigerd.

  3. DE FEITEN

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, een Friese hengst met de naam Goliath, die op een pensionstal verbleef waar in september 2008 droes heerste. Omdat het paard koorts en neusuitvloeiing (aan beide kanten) had, heeft klaagster contact gezocht met de Ambulante Kliniek voor Paarden. Beklaagde sub 5 heeft een visite afgelegd en onder meer een neusswab genomen voor laboratoriumonderzoek, waaruit echter geen bacterie kon worden gekweekt die op een droesinfectie wees. Het paard heeft Ventipulminsiroop voorgeschreven gekregen en is na enige tijd opgeknapt.

  3.2. Op 7 oktober 2008 heeft klaagster de Ambulante Kliniek opnieuw gevraagd langs te komen, omdat haar paard weer neusuitvloeiing had. Beklaagde sub 5 heeft een visite afgelegd en vastgesteld dat er dit keer sprake was van éénzijdige neusuitvloeiing, waarvoor zij niet direct een duidelijke oorzaak kon aanwijzen. In overleg met klaagster is het paard voor nader onderzoek doorverwezen naar de universiteitskliniek.

3.3. Op 9 oktober 2009 is het paard op de universiteitskliniek klinisch onderzocht. Daarna zijn op voorstel van beklaagde sub 6 röntgenfoto’s van het keelgebied en daarna van het kaakgebied gemaakt, waarbij een hoeveelheid vocht in de kaakholte werd aangetroffen. Op 10 oktober 2009 is de voorlopige uitslag van het röntgenonderzoek, te weten een kaakholteontsteking (sinusitis) die mogelijk werd veroorzaakt door een kieswortelontsteking (alveolitis), door beklaagde sub 4 met de afdeling chirurgie en vervolgens met klaagster telefonisch besproken, waarbij de eventuele vervolgstappen aan de orde zijn gekomen, daaronder dat er mogelijk een operatie zou moeten plaatsvinden. Het paard is vervolgens overgedragen aan de afdeling chirurgie.

  3.4. Beklaagde sub 3 heeft op 13 oktober 2008 in overleg met onder meer enkele radiologen geadviseerd om een CT-scan te maken, omdat op basis van de definitieve uitslag van de röntgenfoto’s werd bevestigd dat er sprake was van een kaakholteontsteking, mogelijk tengevolge van een kieswortelontsteking. Aan klaagster is uitgelegd wat een CT-scan inhoudt en op voorhand is informatie verstrekt over het eventuele vervolgtraject. In de daarop volgende dagen is door verschillende beklaagden met klaagster gesproken over het maken van een CT-scan, het narcoserisico, hoe een eventuele operatie in zijn werk zou gaan, de nabehandeling, de kosten en de kansen op volledig herstel. Klaagster heeft haar bedenkingen geuit ten aanzien van het maken van een CT-scan en een eventuele operatie, met name omdat haar paard voor zowel de scan als een operatie onder narcose moest worden gebracht en er bij een operatie ook een gat in de kaak zou worden geboord om het ontstoken gebied na een operatie te kunnen spoelen. Klaagster heeft ondanks haar aanvankelijke bezwaren toestemming gegeven voor het maken van een CT-scan.

.

3.5. Uit de CT-scan die er vervolgens is gemaakt bleek dat er sprake was van een primaire, vrij milde kaakholteontsteking, waarschijnlijk beiderzijds en werd tevens vastgesteld dat daar geen onderliggende kieswortelontsteking aan ten grondslag lag, zodat er geen kaakchirurgische ingreep hoefde te worden uitgevoerd. Er is nog een endoscopie van de voorste luchtwegen gemaakt en een antibioticumkuur voorgeschreven. Op 27 oktober 2008 is het paard uit de kliniek ontslagen.

3.6. Enige tijd nadien is er een conflict over het betalen van de rekening ontstaan. Klaagster heeft in januari 2009 van de universiteitskliniek een brief ontvangen, waarin haar is medegedeeld dat de kosten van de CT-scan zouden worden kwijtgescholden, maar tevens dat zij niet meer op de universiteitskliniek welkom is. De brief is ondertekend door de beklaagden sub 1 en sub 2.

4. HET VERWEER

  Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan. Hierbij geldt overigens dat enkele beklaagden (beklaagden sub 1 en 2) alleen in de communicatieve sfeer en op de achtergrond bij deze kwestie betrokken zijn geweest.

  5. DE BEOORDELING

  5.1. In het geding is of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster.

Met betrekking tot het niet inzetten van antibiotica (klachtonderdeel a).

  5.2. De beklaagden die het betreft (beklaagden sub 3, 5 en 6) hebben ieder voor zich uiteengezet waarom zij op de verschillende momenten niet zijn ingegaan op het verzoek van klaagster om het paard met antibiotica te behandelen.

  5.3. Beklaagde sub 5 (dierenarts bij de Ambulante Kliniek) heeft gesteld dat op de dag dat zij het paard doorverwees naar de universiteitskliniek, nog niet kon worden uitgesloten dat er sprake was van een beginnende droesinfectie en dat, als dat toch het geval zou zijn, een behandeling met antibiotica nadelige effecten kon hebben. Voorts heeft zij gesteld dat zij geen duidelijke diagnose kon stellen en dus niet wist wat het paard precies mankeerde, terwijl het dier verder in een goede conditie (fit en koortsvrij) verkeerde, zodat antibiotica niet geïndiceerd waren.

  5.4. Beklaagde sub 6 (specialist Inwendige Ziekten in opleiding) heeft gesteld dat bij het klinisch onderzoek van het paard bij aankomst op de kliniek weliswaar een iets verhoogde lichaamstemperatuur werd vastgesteld, hetgeen zijns inziens echter paste bij het feit dat het vervoer in de trailer naar de kliniek voor het paard stressvol was verlopen. Verder waren bij het klinisch onderzoek de larynx en trachea niet drukgevoelig, de mandibulaire lymfeknopen niet opgezet of pijnlijk en waren er ook geen aanwijzingen voor een bacteriële infectie.

  5.5. Beklaagde sub 3 (specialist Chirurgie Paard) en beklaagde sub 4 (specialist Inwendige Ziekten in opleiding) hebben beiden gesteld dat zij geen antibiotica hebben willen voorschrijven omdat er op het moment dat zij bij de behandeling van het paard betrokken raakten er op basis van de gemaakte röntgenfoto’s sprake was van een kaakholteontsteking en dat het er op leek dat daar een onderliggende kieswortelontsteking aan ten grondslag lag, in welke situatie het gebruik van antibiotica niet zinvol was, omdat daarmee de symptomen wel tijdelijk kunnen worden onderdrukt maar dat, als er daadwerkelijk van een kieswortelontsteking sprake is, de problemen toch terugkomen, en antibiotica tot onnodig lang uitstel van een eventueel noodzakelijke operatie zouden kunnen leiden. Verder hebben ook zij gesteld dat het paard fit en koortsvrij was, goed at en dat ook om die redenen geen antibiotica zijn ingezet.

  5.6. Naar het oordeel van het college is voldoende gebleken dat er goede redenen zijn geweest om geen antibiotica in te zetten en het college kan zich verenigen met de verschillende overwegingen die daaraan ten grondslag hebben gelegen. Daarbij wordt tevens in aanmerking genomen dat van de zijde van beklaagden terecht ook is aangevoerd dat antibiotica, anders dan klaagster kennelijk meent, niet tegen virale infecties zoals een verkoudheid of infuenza werken en dat het gebruik ervan ook schadelijk kan zijn. Verder is het gelet op de resistentieproblematiek van groot belang dat er restrictief met antibiotica wordt omgegaan en onderschrijft het college het beleid van de universiteitskliniek om alleen antibiotica in te zetten als dit strikt noodzakelijk is. In een situatie als hier aan de orde, waar de dierenartsen het voorschijven van antibiotica op aanvaardbare gronden niet geïndiceerd achten, behoeft van hen niet te worden gevergd in te gaan op een verzoek van een eigenaar van een dier om toch antibiotica te verstrekken. Klachtonderdeel a faalt hiermee.

  Met betrekking tot de verrichte onderzoeken (klachtonderdeel b)

5.8. Beklaagde sub 5 heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij het paard naar de universiteitskliniek heeft doorverwezen voor nader onderzoek, omdat zij zelf geen duidelijke oorzaak voor de eenzijdige neusuitvloeiing kon vast stellen en niet om, zoals klaagster suggereert, te beslissen of het paard wel of geen antibiotica mocht hebben. Verder is beklaagde sub 5 er terecht vanuit gegaan dat op basis van het eerdere laboratoriumonderzoek, waarbij geen bacterie kon worden gekweekt, een beginnende droesinfectie toch niet kon worden uitgesloten. Dat beklaagde sub 5 op dat moment kennelijk reeds met klaagster over onderliggende kiesproblemen heeft gesproken acht het college niet verwijtbaar. Duidelijk is dat beklaagde sub 5 het paard juist heeft doorverwezen omdat zij zelf geen diagnose kon stellen en het college acht voldoende aannemelijk dat een kieswortelontsteking slechts een van de mogelijke opties in de differentiaaldiagnose betrof, waarover ook in die zin met klaagster is gesproken.

5.9. Ten aanzien van beklaagde sub 6 is gebleken dat hij heeft voorgesteld röntgenfoto’s van het keelgebied te maken en dan met name van de luchtzakken om te bezien of daarin droes c.q. een vloeistofniveau aanwezig was. Aangezien daarvan geen sprake leek te zijn, is door hem voorgesteld röntgenfoto’s van het kaakgebied te maken. Naar het oordeel van het college was dit differentiaaldiagnostisch niet onlogisch en veterinair niet onjuist, nu eenzijdige neusuitvloeiing verband kan houden met een kaakholteontsteking, secundair aan een kieswortelontsteking. Nu de op basis van voorlopige uitslag van de vervolgens gemaakte röntgenfoto’s ook een verdenking in die richting ontstond, was er ook voldoende reden om de afdeling chirurgie in het vervolgtraject te betrekken, hetgeen door beklaagde sub 4 met klaagster telefonisch is besproken.

  5.10. Beklaagde sub 3 (specialist Chirurgie), heeft in samenspraak met onder meer de radiologen van de universiteitskliniek een CT-scan geïndiceerd geacht. Naar het oordeel van het college zijn daar goede en aanvaardbare redenen voor aangedragen. Op basis van de definitieve uitslag van het röntgenologisch onderzoek was immers gebleken dat er sprake was van een kaakholteontsteking, terwijl daarnaast de uitprojectie van de rechterbovenkaak een radiolucent hofje om de wortels van twee kieselementen liet zien, hetgeen terecht een verdenking opleverde van een onderliggende kieswortelontsteking. Beklaagde sub 3 heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij een CT-scan heeft voorgesteld om te bepalen of er wel of niet sprake was van een kieswortelontsteking en om welke kiezen het dan precies ging. In die zin had een CT-scan meerwaarde en zou er tevens een gericht chirurgisch plan kunnen worden opgesteld, als het daartoe zou komen. Dat voor haar bij voorbaat reeds vast stond dat chirurgisch ingrijpen onvermijdelijk was, is niet komen vast te staan. Het feit dat er tegelijkertijd met het inplannen van de CT-scan ook reeds een operatie voor enkele dagen later werd ingepland, rechtvaardigt die conclusie naar het oordeel van het college niet. Beklaagde heeft aangevoerd dat dit slechts bij wijze van uitzondering en om klaagster tegemoet te komen is geschied, omdat het paard al bijna een week moest wachten voordat er een CT-scan kon worden gemaakt en dat, mocht het tot een operatie komen, het niet wenselijk was dat het paard weer lang zou moeten wachten. Verder is niet in geschil dat het verhoogde narcoserisico (voor Friese paarden) met klaagster is besproken en is meegewogen in de besluitvorming, terwijl klaagster ook is geïnformeerd over hoe een eventuele operatie in zijn werk zou gaan, de kosten, de nabehandeling en de kansen op volledig herstel. Op grond van het vorenstaande ziet het college onvoldoende aanleiding te oordelen dat beklaagde sub 3 verwijtbaar heeft gehandeld ten aanzien van haar advies om een CT-scan te laten maken. Overigens is het college van oordeel dat het feit dat de kosten van de scan nadien zijn kwijtgescholden niet mag worden opgevat als een schuldbekentenis. Het college acht voldoende aannemelijk dat dit is gebeurd om uit de impasse en de conflictsituatie met klaagster te geraken.

5.11. Resumerend zijn er naar het oordeel van het college goede veterinaire argumenten aangedragen voor de stappen die er qua onderzoek door de

verschillende dierenartsen zijn genomen. Naar het oordeel van het college kan dan ook niet worden geconcludeerd dat er onlogisch is gehandeld of dat er op veterinair onjuiste gronden althans onnodig onderzoek is verricht. Daar komt bij dat voor iedere te nemen stap aan klaagster uitdrukkelijk om toestemming is gevraagd en dat er steeds uitvoerig uitleg is gegeven. Gebleken is dat beklaagde sub 1 op verzoek van het gehele team klaagster nog voor het maken van de CT-scan telefonisch uitdrukkelijk heeft gevraagd of zij wel voldoende vertouwen in de expertise van de universiteitskliniek had om verder te gaan, ook omdat een traject met een eventuele operatie en nabehandeling ingrijpend zou zijn, met slechts een beperkte kans op succes. Verder is niet gebleken dat er op enigerlei wijze druk of dwang op klaagster is uitgeoefend, terwijl het haar voorts op alle momenten vrij heeft gestaan met haar paard naar een andere dierenartsenpraktijk te gaan, waarvoor zij echter niet heeft gekozen. Dat zij naar eigen zeggen met haar paard niet naar de eigen pensionstal terug kon of wilde omdat daar droes heerste en vervoer veel stress voor haar paard opleverde, kan de universiteitskliniek niet worden tegengeworpen. Klaagster was er zelf verantwoordelijk voor om, als zij dat had gewild, haar paard eventueel tijdelijk elders ondergebracht te krijgen –bijv. in afwachting van de CT-scan- en het feit dat zij daartoe kennelijk geen mogelijkheden zag, rechtvaardigt niet de conclusie dat zij door toedoen van de universiteit met de rug tegen de muur stond en geen andere keuze had dan aan verdere onderzoeken mee te werken. Aldus slaagt ook klachtonderdeel b niet.

  Met betrekking tot de weigering van toekomstige zorg (klachtonderdeel c)

5.12. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is duidelijk geworden dat de verstandhouding in de loop van het onderzoekstraject ernstig verstoord is geraakt, waarbij klaagster kritiek is blijven uiten over de werkwijze van de kliniek, op grond waarvan er nadien eveneens een conflict over het betalen van de rekening is ontstaan. Klaagster heeft van de universiteitskliniek op 13 januari 2009 een brief ontvangen –ondertekend door beklaagde sub 1 (Hoofd Ambulante Kiniek) en beklaagde sub 2 (voorzitter van het Departement) waarbij haar onder meer te verstaan is gegeven dat zij in de toekomst geen gebruik meer kon maken van de diensten van de universiteitskliniek inclusief de daaraan verbonden Ambulante Kliniek voor Paarden. Klaagster kan zich daarmee niet verenigen en stelt dat er sprake is van een weigering veterinaire zorg te verlenen en daarmee van een tekortschieten in de uitoefening van de diergeneeskunde.

  5.13. Ten aanzien van dit verwijt heeft te gelden dat, buiten het feit dat veterinairen -anders dan artsen in de humane gezondheidszorg- de door klaagster genoemde eed van Hippocrates niet plegen af te leggen, het college zich enkel buigt over klachten die op het verleden betrekking hebben, waarbij het vermeende nalatig handelen zich feitelijk reeds heeft voorgedaan. In casu is echter nog geen sprake geweest van een situatie waarin er feitelijk medische zorg is geweigerd, maar slechts van een aankondiging die op de toekomst betrekking heeft en waarvan niet zeker is of deze zich ook daadwerkelijk zal realiseren. Aldus dient klaagster met betrekking tot klachtonderdeel c niet ontvankelijk te worden verklaard.

  5.14. Ten overvloede overweegt het college dat een vertrouwensbreuk met een eigenaar van een dier voor een dierenarts een aanvaardbare reden kan zijn om een cliëntrelatie te beëindigen. Daarbij geldt uiteraard een restrictie voor acute noodsituaties en is een dierenarts gehouden medische zorg te bieden aan een dier dat in levensgevaar verkeert, ongeacht wie de eigenaar is. De universiteit heeft aangegeven dat er bij een acute noodsituatie wel hulp aan dieren van klaagster zal worden geboden, alsook in het geval een dier van klaagster in de toekomst door een eerstelijnsdierenarts wordt doorverwezen in verband met het feit dat op de universiteitskliniek expertise op een bepaald gebied aanwezig is, die andere klinieken niet kunnen bieden.

  5.15. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

  6. DE BESLISSING

  Het College:

  In de zaken met de nummers 2009/18, 2009/34,2009/35,2009,36,2009,37 en 2009/38;

  verklaart de klachtonderdelen a en b ongegrond;

  verklaart klaagster met betrekking tot klachtonderdeel c niet-ontvankelijk.  

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J.A.A.M. van Erp, drs. Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris. J.B.M. Keijzers, secretaris. G.J. van Muijen

 Uitgesproken in het openbaar op 23 december 2010 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr.

mr. J.B.M. Keijzers                                        mr. G.J. van Muijen