ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0300 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/20

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0300
Datum uitspraak:	25-11-2010
Datum publicatie:	09-12-2010
Zaaknummer(s):	2009/20
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Beklaagde zou thrombophlebitis bij veulen hebben veroorzaakt doordat bij de intraveneuze toediening van medicatie een verkeerde techniek is toegepast of onvoldoende hygiëne in acht is genomen. Niet bewezen. Anderzijds is wel gebleken dat een diergeneesmiddel is toegepast dat niet voor paarden is geregistreerd en dat daarvan geen aantekening is gemaakt in het paspoort. Klacht in zoverre gegrond.

X, klager

tegen

Y te A,  beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De klacht is ter zitting van 28 oktober 2010 mondeling behandeld. Beide partijen zijn verschenen.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat zij:

1. een niet voor paarden geregistreerd middel (Cubarmix) heeft gebruikt, waarmee ook het veulen van klager is behandeld;

2. het gebruik van dit middel niet heeft vermeld in het paspoort van het veulen;

3. een koppelbehandeling heeft ingezet terwijl er veulens binnen de groep klachtenvrij waren;

4. met betrekking tot de koliekachtige klachten bij het veulen van klager een combinatie van diergeneesmiddelen heeft ingezet die niet verantwoord was, te weten een corticosteroid met een flunixinemeglumine-preparaat;

5. septische thromboflebitis bij het veulen heeft veroorzaakt doordat zij onvoldoende hygiëne in acht heeft genomen of anderszins onjuist heeft gehandeld bij de intraveneuze toediening van medicatie in de hals van het veulen;

6. geen contact met klager heeft opgenomen over de ontstane ernstige problemen bij het veulen althans slechts een keer contact heeft opgenomen, te weten na de sectie;

7. dat zij het sectierapport eerst na herhaald verzoek aan klager heeft willen afgeven.

3. DE FEITEN

3.1. Het gaat in deze zaak om het Friese hengstveulen van klager met de naam XXXXX, dat op 5 oktober 2008 door klager naar een opfokstation werd gebracht, waar het gedurende de opfokperiode gehuisvest en verzorgd zou worden. Het betreffende opfokstation heeft een samenwerkingsverband met de dierenartsenpraktijk waar beklaagde werkzaam is. Het veulen is eind oktober 2008 - van buiten komend - op stal geplaatst in een van de aanwezige boxen, tezamen met andere veulens.

3.2. Op 25 oktober 2008 werd door de eigenaar van het opfokstation de hulp van beklaagde ingeroepen, omdat er binnen het koppel verscheidene veulens waren met hoestklachten, neusuitvloeiing en minder eetlust. Beklaagde heeft vervolgens een medicamenteuze behandeling voor het gehele koppel althans voor meerdere veulens ingesteld met het middel Cubarmix (een antimicrobieel middel), welke behandeling tot en met 29 oktober 2008 heeft geduurd.

3.4. Op 22 november 2008 bleek het veulen van klager verminderde eetlust te hebben en duidelijk sloom te zijn. Beklaagde heeft nader onderzoek verricht. Er bleek sprake van koorts en bij auscultatie van de longen bleek een verscherpte ademhaling hoorbaar, hetgeen in de richting wees van een infectie aan de luchtwegen c.q. longontsteking. Beklaagde heeft intraveneus Finadyne in de halsader van het veulen geïnjecteerd en er is een behandeling opgestart met Excenel (een antimicrobieel middel). Ook heeft het veulen Quadrisol toegediend gekregen.

3.5. Op 25 november 2008 heeft een collega van beklaagde het veulen opnieuw onderzocht en vastgesteld dat de longen weliswaar niet meer verscherpt klonken, maar dat de eetlust nog matig was en dat nog steeds sprake was van futloosheid. Besloten is om het veulen apart van de groep te plaatsen en intraveneus een injectie Dexamethason toe te dienen.

3.6. Op 26 november 2008 is beklaagde op verzoek weer op het opfokstation langsgekomen, omdat het veulen koliekachtige verschijnselen vertoonde. Beklaagde heeft intraveneus Buscopan compositum en Bedosane toegediend en besloten om, als er niet binnen twee uur verbetering zou optreden, het veulen door te verwijzen naar een gespecialiseerde kliniek in de regio, waarmee al contact was gelegd.

3.7. Omdat er binnen die twee uur geen verbetering optrad is het veulen naar de betreffende kliniek gebracht waar het van 26 november 2008 tot en met 9 december 2008 heeft verbleven. In die periode is het veulen voor darmproblemen behandeld, maar is later ook een geoblitereerde thromboflebitis aan de linker halsader geconstateerd. Het veulen is daarvoor behandeld en op 9 december 2008 naar het opfokstation gegaan voor een nabehandeling met ontstekingsremmende medicatie en Ascal. De klinische gesteldheid van het veulen ging echter weer achteruit, zich uitend in verminderde eetlust en niet willen drinken. Er heeft onder meer dwangvoedering plaatsgevonden en er is in overleg met de dierenarts van de kliniek (preventief) nog GastroGard toegepast, maar het veulen verzwakte verder en bleef futloos. Op 13 december 2008 werd het plotseling dood in de stal aangetroffen.

3.8. Na het overlijden heeft klager sectie laten verrichten. De conclusie van het pathologisch onderzoek luidt: Necrotiserende enteritis met beeld van thrombo /embolie, septische embolie in longen en lever. Dood door acute thrombose arteria pulmonalis met septische thrombus, beeld mogelijk passend bij streptoccocen sepsis of infectie met actinobacillus equuli.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp werd ingeroepen.

5.2. Het college stelt voorop dat in een procedure als de onderhavige uitsluitend klachten over het diergeneeskundig handelen van een dierenarts ter beoordeling aan het college kunnen worden voorgelegd en dat niet kan worden geklaagd over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert of deze bejegent. De geuite bezwaren omtrent het niet rechtstreeks communiceren en het vertragen van de afgifte van het sectierapport kunnen dan ook niet in behandeling worden genomen. Ten aanzien van de klachtonderdelen 6 en 7 zal klager aldus niet ontvankelijk worden verklaard.

5.3. Het college heeft klager ter zitting voorts voorgehouden dat uit de stukken is gebleken dat er geen combinatie c.q. gelijktijdige toediening van een corticosteroïd (Dexamethason) en een flunixinemeglumine-preparaat (Bedosane) heeft plaatsgevonden, maar dat daar een dag tussen heeft gezeten (25 en 26 november 2008). Klager heeft hierop aangegeven dit in een later stadium van de procedure ook zelf te hebben geconstateerd en desgevraagd beaamd dat daarmee de grond onder klachtonderdeel 4 is komen te vervallen. Dit klachtonderdeel wordt door het college dan ook als ingetrokken beschouwd.

5.4. Uit de stukken is verder gebleken dat beklaagde, voordat hij met het opfokstation het stallings- en weidecontract aanging, het station heeft bezocht en daarbij duidelijk is geïnformeerd over het beleid om bij verschijnselen als verkoudheid, hoestklachten en neusuitvloeiing een groepsgewijze behandeling met antibiotica toe te passen, ook als daartoe veulens behoren die klachtenvrij zijn. Beklaagde heeft ter zitting overigens verklaard dat, anders dan in de stukken wordt gesuggereerd, zieke veulens op het opfokstation wel degelijk in een aparte box worden geplaatst en behandeld, op grond waarvan door het college niet uitgesloten wordt geacht dat er in dit geval mogelijk toch alleen zieke dieren zijn behandeld. Buiten dat heeft klager weliswaar terecht gesteld dat onnodig antibioticagebruik zoveel als mogelijk dient te worden voorkomen echter, behalve dat hij zelf op de hoogte was van dat beleid en daar kennelijk mee heeft ingestemd, valt in sommige situaties begrip op te brengen voor het feit dat er koppelgewijze behandeling plaatsvindt, zoals in casu om de ontwikkeling van secundaire bacteriële infecties en het besmettingsgevaar voor andere veulens te voorkomen, welke risico’s reëel aanwezig waren. Klachtonderdeel 3 slaagt derhalve niet.

5.5. Naar het oordeel van het college is voorts onvoldoende komen vast te staan dat de bij de opvolgende kliniek vastgestelde thromboflebitis door toedoen of nalatig handelen van beklaagde is veroorzaakt op een van de momenten dat zij intraveneus medicatie in de hals van het veulen heeft toegediend. Gelet op de betwisting daarvan door beklaagde en bij gebreke van concrete aanwijzingen voor het tegendeel, kan niet worden aangenomen dat er door beklaagde te dier zake verwijtbaar is gehandeld, bijvoorbeeld doordat zij een verkeerde techniek heeft toegepast of onvoldoende hygiëne in acht heeft genomen en niet voldoende steriel zou hebben gewerkt. Het college acht dus niet bewezen dat er in dat opzicht door beklaagde verwijtbare fouten zijn gemaakt, zodat klachtonderdeel 5 wordt afgewezen.

5.6. Beklaagde heeft wel terecht aangevoerd dat het koppel veulens door beklaagde is behandeld met een diergeneesmiddel, te weten Cubarmix, dat niet voor paarden is geregistreerd, althans niet in de toedieningsvorm zoals is toegepast. Uit artikel 2 van de Diergeneesmiddelenwet vloeit voort dat dit niet is toegestaan en ook op basis van de zogeheten ‘cascaderegeling’ was de inzet van dit middel niet geoorloofd, nu er voldoende beschikbare alternatieve antibiotica voor paarden op de markt zijn en de veterinaire noodzaak om Cubarmix in te moeten zetten derhalve niet aannemelijk is gemaakt. Beklaagde heeft overigens aangegeven dat voor dit middel is gekozen omdat het veel minder kostbaar en minder arbeidsintensief is, maar dit zijn naar het oordeel van het college uiteraard geen argumenten op grond waarvan het ongeoorloofde gebruik te billijken valt. Beklaagde heeft voorts erkend te hebben nagelaten van het gebruik van het middel aantekening te maken in het paspoort van het veulen, hetgeen verplicht is. Het college sluit niet uit dat aantekening achterwege is gebleven om te verhullen dat er een niet toegestaan middel is ingezet. De klachtonderdelen 1 en 2 slagen dus wel. Het college acht het opleggen van na te melden maatregel daarvoor passend en geboden.Ter zitting is door beklaagde overigens tevens erkend dat ook van het gebruik van Finadyne, Excenel en Quadrisol geen aantekening is gemaakt in het paspoort van het veulen

5.7. Ter zitting heeft beklaagde desgevraagd nog verklaard dat er Excenel in poedervorm is gebruikt (in water oplosbaar). Dit middel wordt normaliter intramusculair toegediend en het college heeft geen aanwijzingen dat er intraveneuze toepassing heeft plaatsgevonden. Voorts is de in casu gebruikte Excenel weliswaar ook niet voor paarden geregistreerd, maar het college is er ambtshalve mee bekend dat het bij paarden vaak off-label wordt toegepast bij infecties aan de ademhalingswegen. Hier komt bij dat in de stukken niet valt te ontdekken dat klager hiertegen bezwaar heeft gemaakt en daar een specifiek klachtonderdeel van heeft gemaakt, op grond waarvan het college onvoldoende aanleiding ziet om aan de inzet van dit middel een tuchtrechtelijk gevolg te verbinden.

5.8. Uit de stukken is ook voor het overige niet gebleken dat beklaagde, behalve ten aanzien van de hiervoor behandelde klachtonderdelen, in diergeneeskundig opzicht en qua ingestelde therapie nog andere verwijten worden gemaakt, en voor zover dat toch het geval zou zijn, dan zijn deze door klager niet specifiek genoeg naar voren gebracht en geformuleerd om in behandeling te kunnen worden genomen.

5.9. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, voor zover deze betrekking heeft op de klachtonderdelen 1 en 2 als hiervoor omschreven in rov. 5.6;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 16, lid 1 sub a van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990;

verklaart klager voor wat betreft de klachtonderdelen 6 en 7 niet-ontvankelijk, beschouwt klachtonderdeel 4 als zijnde ingetrokken en verklaart de klachtonderdelen 3 en 5 ongegrond.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J.A.A.M. van Erp, drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.Hilvering en drs. M. Lockhorst, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 25 november 2010 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers                                        mr. G.J. van Muijen