ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0286 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2009/60

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2010:YF0286
Datum uitspraak:	28-10-2010
Datum publicatie:	05-11-2010
Zaaknummer(s):	2009/60
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak: voorschrijven van recepten voor ontwormmiddelen (URA-middelen) via een vragenformulier op het internet en zonder de dieren en de omstandigheden waaronder ze worden gehouden te kennen is geen GVP (Good Veterinairy Practice). Een eerste bedrijfsbezoek wordt noodzakelijk geacht, naast deugdelijke verslaglegging. Voorts acht het college een jaarlijks terugkerend bedrijfsbezoek in overeenstemming met GVP.

de ambtenaar als bedoeld in artikel 29, eerste lid, van de Wet op de uitoefening

van de diergeneeskunde 1990,

hierna: de klachtambtenaar

tegen

X te A,

hierna: beklaagde

1.  DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 29 september 2010. Namens de klachtambtenaar is verschenen mevr. mr. Y, vergezeld door mevr. drs. Z, ambtenaar bij het ministerie van LNV. Beklaagde is eveneens verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mevr. mr. W. 

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, verkort weergegeven, dat hij op basis van door paardenhouders via het internet ingevulde vragenformulieren recepten voor ontwormmiddelen heeft uitgeschreven, zonder de dieren waarvoor de middelen bestemd waren te hebben gezien c.q. onderzocht en zonder het bedrijf waar ze werden gehouden te kennen. De klachtambtenaar heeft verzocht als maatregel een onvoorwaardelijke boete van € 3.350,= op te leggen, waarbij is gerefereerd aan het feit dat beklaagde eerder door het college tuchtrechtelijk is veroordeeld.

3. DE FEITEN

3.1. Beklaagde heeft een samenwerkingsverband met althans verricht werkzaamheden voor een groothandel die onder meer ontwormmiddelen levert en die sedert oktober 2008 tevens een website met de naam www.xxxxxxxxx.nl exploiteert. Via deze website althans indirect via de website van aangesloten speciaalzaken kunnen paardenhouders ontwormmiddelen bestellen. De aanvragers dienen daartoe een enquêteformulier in te vullen, dat vervolgens door beklaagde althans door een van zijn twee collega dierenartsen wordt beoordeeld. Als de aanvraag wordt goedgekeurd wordt het formulier c.q. recept voorzien van een handtekening en kunnen de middelen aan de dierhouders worden geleverd, hetgeen in de meeste gevallen via de speciaalzaak (met een AR vergunning) verloopt.

3.2. Bij de stukken bevinden zich enkele enquêteformulieren zoals die eind 2008 op de betreffende websites werden gehanteerd en die door beklaagde en zijn collega’s werden  beoordeeld. Hierop worden vragen gesteld over het aantal paarden dat de aanvrager in bezit heeft, hoeveel van die paarden jonger en ouder dan 1 jaar is, het aantal drachtige merries, of de paarden altijd op stal of de wei staan  dan wel een combinatie van beiden, of men onlangs nog wormen in de mest van de paarden heeft gezien en welke kleur en grootte deze hadden en met welke ontwormmiddelen het voorafgaande jaar is ontwormd.

3.3. Op 23 oktober 2008 heeft de Algemene Inspectiedienst (hierna: AID) naar aanleiding van een melding onderzoek gedaan naar de via de website www.xxxxxxxxx.nl althans indirect via de website van een aangesloten speciaalzaak door paardenhouders bestelde en geleverde ontwormmiddelen. Uit dat onderzoek bleek dat er door beklaagde en zijn twee collega’s tezamen in de periode tussen medio oktober 2008 en 1 januari 2009 binnen Nederland 1272 recepten voor ontwormmiddelen waren uitgeschreven almede 43 voor buitenlandse afnemers. Op basis van die recepten werden in de betreffende periode 12.149 wormpasta’s aan aanvragers geleverd.

3.4. De door de AID gepresenteerde cijfers zijn onbestreden gebleven. Beklaagde heeft tegenover de AID verklaard dat bij aanvragen voor meer dan 10 paarden een bedrijfsbezoek werd afgelegd, dat zonodig ook nader telefonisch contact met aanvragers heeft plaatsgevonden en dat met de leverancier was afgesproken dat er nimmer meer dan 6 wormpasta’s per paard per jaar werden afgeleverd. De twee collega dierenartsen van beklaagde hebben tegenover de AID verklaard dat zij de bedrijven van enkele aanvragers hebben bezocht en dat met de meeste andere aanvragers telefonisch contact is opgenomen.

3.5. De AID heeft bij zes paardenhouders die via door beklaagde of zijn collega’s uitgeschreven recepten ontwormmiddelen hadden gekocht nadere inlichtingen gevraagd. Zij verklaarden allen met betrekking tot hun aanvraag nimmer telefonisch of in persoon contact te hebben gehad met een dierenarts. Uit hun verklaringen is evenmin gebleken dat zij beklaagde of zijn collega’s kenden.

3.6. De AID heeft voorts geconstateerd dat niet alle uitgeschreven recepten waren voorzien van de naam en het adres van de voorschrijvend dierenarts. De AID heeft van haar bevindingen rapport uitgebracht aan de klachtambtenaar, die heeft besloten tot het indienen van een klacht tegen zowel beklaagde als de twee betreffende collega’s. De klachtzaken tegen de twee collega dierenartsen zijn bij het college geadministreerd onder de zaaknummers 2009/61 en 2009/62. In die zaken is heden eveneens uitspraak gedaan.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geding is de vraag of beklaagde te kort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van dieren, met betrekking tot welke dieren zijn hulp was ingeroepen, dan wel of hij op andere wijze in zodanige mate te kort is geschoten in hetgeen van hem als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden verwacht, dat daardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade kon ontstaan.

5.2.  Bij de beantwoording van die vraag is van belang dat tengevolge van de implementatie van Europese regelgeving (Richtlijn 2001/82/EG zoals gewijzigd bij richtlijn 2004/28/EG) er sedert 1 juli 2008 in Nederland een receptplicht geldt voor alle diergeneesmiddelen die worden voorgeschreven aan voedselproducerende dieren, waartoe ook paarden worden gerekend. Het gaat daarbij onder meer om diergeneesmiddelen met de zogeheten URA-status (Uitsluitend op Recept Afleveren), die alleen op voorschrift van een dierenarts aan dierhouders mogen worden geleverd. Voor de toepasselijke regelgeving wordt verwezen naar hoofdstuk IV van de Diergeneesmiddelenwet, artikel 77 eerste lid aanhef en onderdeel m van de Diergeneesmiddelenregeling en artikel 42 van het Diergeneesmiddelenbesluit.

5.3. Vanaf 1 juli 2008 gelden ook voor het gebruik van ontwormmiddelen bij paarden aangescherpte regels. Waar deze middelen voorheen vrij verkrijgbaar waren, heeft de wetgever er voor gekozen om aan deze middelen de URA-status toe te kennen, waardoor thans de tussenkomst van de dierenarts noodzakelijk en deze middelen door dierhouders uitsluitend van een apotheker of vergunninghouder kunnen worden verkregen nadat een dierenarts een recept heeft uitgeschreven. Achterliggende reden is dat in het kader van de voedselveiligheid de hoeveelheid residuen van diergeneesmiddelen in dierlijke producten moet worden verminderd, alsook dat de toenemende ontwikkeling van resistentie tegen deze middelen tegen moet worden gegaan, een ernstig probleem dat zowel voor de dier- als volksgezondheid schadelijk is en door teveel en onnodig gebruik wordt veroorzaakt. Van overheidswege is aan de dierenarts aldus een poortwachtersfunctie toegekend om teveel en onnodig gebruik van deze diergeneesmiddelen te voorkomen. Tegen die achtergrond dient de handelwijze van beklaagde in de onderzochte gevallen te worden beoordeeld.

5.4. Het college verwerpt het betoog van beklaagde dat de hiervoor genoemde Europese richtlijnen uitsluitend op de voedselveiligheid betrekking hebben en dat de Nederlandse wetgever de implementatie ervan oneigenlijk heeft aangegrepen om ook nieuwe regelgeving te scheppen in verband met de restistentieproblematiek onder dieren. In artikel 67 van Richtlijn EG/2001/82 ligt immers besloten dat op nationaal niveau in het kader van de bescherming van zowel de dier- als de volksgezondheid strengere regels mogen worden gesteld aan de verstrekking van diergeneesmiddelen.

5.5. Beklaagde heeft een aantal op zichzelf interessante kwesties aangesneden, daaronder de vraag waarom de wetgever niet een zwaardere kanalisatiestatus (UDA of UDD) aan ontwormmiddelen heeft toegekend, maar deze juist in een aparte en lichtere categorie met de nieuwe URA-status heeft ingedeeld. Het is echter niet aan het college om die vraag te beantwoorden, waar dat antwoord ook niet relevant is voor de beoordeling van het geschil. Waar het om gaat is dat de wetgever met de invoering van de receptplicht duidelijk een meer terughoudende toepassing van deze middelen heeft beoogd, omdat op basis van de huidige diergeneeskundige inzichten parasieten in toenemende mate resistent worden tegen de beschikbare anthelmintica en dat er op dit moment geen nieuwe geneesmiddelen van deze groep worden ontwikkeld, hetgeen uiterst zorgelijk is. Resistentie leidt immers tot een falende behandeling bij dieren met ziekteverschijnselen en heeft tevens tot gevolg dat de inzet van ontwormmiddelen ter beheersing van de infectiedruk geen of steeds minder effect heeft, hetgeen zowel de dier- als de volksgezondheid schade kan berokkenen. De klachtambtenaar heeft dit met verwijzing naar een op schrift gestelde visie van een parasitoloog verbonden aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht voldoende toegelicht. Gelet hierop behoort het tot de verantwoordelijkheid van een dierenarts om bij het voorschrijven van deze middelen terughoudend, selectief en restrictief te werk te gaan en te onderzoeken in hoeverre het gebruik van ontwormmiddelen noodzakelijk is dan wel kan worden verminderd.  Zo leeft bij veel paardenhouders kennelijk nog de gedachte dat er standaard tenminste 4 keer per jaar moet worden ontwormd, maar dit is, zeker ten aanzien van volwassen paarden, niet zonder meer noodzakelijk en deze frequentie kan veelal naar beneden worden bijgesteld.

5.6. In het onderhavige geval acht het college genoegzaam bewezen dat er door beklaagde en zijn collega’s in de periode tussen medio oktober 2008 en 1 januari 2009 een aanzienlijk aantal recepten voor wormpasta’s zijn uitgeschreven op basis van een via het internet ingevulde vragenlijst, zonder dat zij de dieren waarvoor de middelen bestemd waren of het bedrijf waar ze werden gehouden ooit hebben gezien. Op geen enkele wijze is aangetoond dat er bij de aanvragers bezoeken zijn afgelegd. Als juist zou zijn dat er wel telefonisch contact met aanvragers is geweest, hetgeen het college niet bewezen acht, dan is ook daarmee niet de in acht te nemen zorgvuldigheid betracht. Het college neemt daarbij in aanmerking dat er ook in die situatie niet op basis van eigen waarneming maar uitsluitend op basis van informatie van anderen een diagnose is gesteld en recepten zijn afgegeven. Ook acht het college de vragen die op de in het geding gebrachte aanvraagformulieren staan vermeld ontoereikend om tot een verantwoorde inzet van ontwormmiddelen en een restrictief beleid te kunnen komen. Andere relevante vragen komen daar niet op voor zoals: hoeveel hectare weide er voor de paarden beschikbaar is, de leeftijdsopbouw van de paarden, hoe frequent de mest van het weiland wordt gehaald, wanneer er voor het laatst mestonderzoek is verricht en of en wanneer de weilanden worden gemaaid.

5.7. Het college heeft in een recente andere uitspraak reeds overwogen dat bekendheid met het bedrijf, de dieren en de omstandigheden waaronder ze worden gehouden cruciale voorwaarden zijn om tot een verantwoorde beslissing omtrent de inzet van ontwormmiddelen te kunnen komen. Dit uitgangspunt vereist dat de dierenarts de omstandigheden waaronder de dieren worden gehouden van bedrijfsbezoeken dient te kennen. Dit betekent dat indien een dierenarts de dieren waarvoor de middelen worden gevraagd en het bedrijf waar ze worden gehouden nimmer zelf heeft gezien, een eerste bedrijfsbezoek noodzakelijk is om de dieren en de situatie ter plekke te leren kennen en zich er middels onderzoek zelf van te vergewissen of er een en zo ja welk behandelplan tegen wormen zou moeten worden opgesteld. Het op afstand en louter op basis van een vragenformulier in combinatie met een telefonisch contact stellen van een diagnose, biedt onvoldoende garantie voor een verantwoorde inzet van ontwormmiddelen en kan aldus naar het oordeel van het college niet als veterinair verantwoord handelen worden beschouwd.

5.8. Ook in deze uitspraak wordt herhaald dat de handelwijze van beklaagde misbruik of oneigenlijk dan wel onjuist gebruik van diergeneesmiddelen in de hand werkt, hetgeen de dier- en volksgezondheid schade kan berokkenen. Het risico bestaat immers dat aanvragers niet de dierhouders zelf zijn of dat zij bewust of onbewust onjuiste of onvolledige antwoorden geven, waar van hen voorts niet kan worden verlangd alle medische aspecten op dezelfde wijze te kunnen beoordelen als een dierenarts. Aldus wordt ook geen recht gedaan aan de doelstelling van de nieuwe regelgeving en het feit dat de wetgever om tot een meer verantwoord en restrictief ontwormingsbeleid te komen juist aan de dierenarts een verantwoordelijke rol heeft toegekend en dit niet aan de paardenhouders zelf heeft willen overlaten. De conclusie is dus dat het college de klacht gegrond acht.

5.9. Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat, indien de dierenarts wel bekend is met het bedrijf en de omstandigheden waaronder de dieren worden gehouden, het in beginsel tot de eigen beleidsvrijheid behoort om te bepalen of hij of zij voldoende weet over de paarden en de wijze waarop ze gehouden worden om verantwoord een recept voor een wormkuur uit te kunnen schrijven en is voorstelbaar dat in bepaalde situaties een bedrijfsbezoek en nadere diagnostiek achterwege wordt gelaten. Het zal van de aard van de gevraagde wormkuur en de omstandigheden van het geval afhangen of een voorafgaand bedrijfsbezoek en nader onderzoek (bijv. faecesonderzoek) steeds noodzakelijk is. Het spreekt voor zich dat door de dierenarts te allen tijde een deugdelijke verslaglegging bij moet worden gehouden waarop kan worden teruggegrepen en die door de bevoegde instanties kan worden gecontroleerd en waaruit blijkt dat er een selectief en restrictief ontwormbeleid wordt gevoerd, toegespitst op het specifieke bedrijf.

5.10. De hiervoor bedoelde eigen beleidsvrijheid van de dierenarts gaat evenwel niet zover dat na een eerste bedrijfsbezoek gedurende een reeks van jaren geen bezoeken meer hoeven te worden afgelegd. Het college acht het redelijk en in overeenstemming met Good Veterinairy Practice (GVP) als de dierenarts tenminste eenmaal per jaar een dergelijk bezoek aflegt. Dit sluit aan bij het bepaalde in artikel 97 lid 5 onder b van de Diergeneesmiddelenregeling, waaruit volgt dat recepten voor ontwormmiddelen voor een periode van maximaal een jaar mogen worden uitgeschreven alsmede bij de gangbare dagelijkse praktijk, nu eigenaren hun paarden vaak jaarlijks laten enten, bijvoorbeeld tegen influenza, hetgeen een uitgelezen mogelijkheid biedt om voeling met het bedrijf, de eigenaar/particulier en de paarden te houden en de situatie ter plaatse nog eens door te nemen. Het spreekt voor zich dat in sommige gevallen, indien er tussentijds sprake is van wezenlijke veranderingen –bijv. bij uitbreiding van de stallen- niet met een jaarlijks bezoek kan worden volstaan.

5.11. Door beklaagde is voorts niet bestreden dat, zoals de klachtambtenaar stelt, op verschillende van de gecontroleerde recepten zijn naam en adres ontbrak, zulks in strijd met het bepaalde in artikel 42a eerste lid, aanhef en onder e van het Diergeneesmiddelenbesluit.

Met betrekking tot de op te leggen maatregel

5.12. Uit de stukken is gebleken dat er in de betrekkelijk korte onderzoeksperiode aanzienlijke aantallen van de bedoelde recepten zijn uitgeschreven en dat hieraan commerciële redenen ten grondslag hebben gelegen, nu er ook andere partijen (fabrikant / vergunninghouder) belang hadden bij de werkwijze van beklaagde.  Het moge duidelijk zijn dat de invoering van de receptplicht bij genoemde partijen niet met gejuich is ontvangen, aangezien dit bij hen extra werk, meer kosten en dus de kans op minder omzet mee heeft gebracht.

5.13. De handel in diergeneesmiddelen is evenwel niet verboden, met dien verstande dat de overheid daaraan voorwaarden kan stellen. Aan beklaagde kan worden toegegeven dat er geruime tijd, zeker in de periode dat het onderhavige onderzoek door de AID plaatsvond (oktober 2008) veel onduidelijkheid is geweest over de wijze waarop dierenartsen geacht worden recepten voor ontwormmiddelen uit te schrijven. In dat verband heeft de minister de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit van Utrecht opdracht gegeven hierover een leidraad te schrijven, die op 1 april 2009 in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde (deel 134, aflevering 7) is gepubliceerd. Het college gaat er vanuit dat dit artikel een grote groep beroepsgenoten heeft bereikt en onderschrijft de daarin opgenomen visie dat het uitschrijven van een recept voor ontwormmiddelen uitsluitend op basis van een via het internet door de paardenhouder ingevulde vragenlijst niet kan worden aangemerkt als veterinair verantwoord handelen. Daaraan voegt het college toe dat zulks ook niet het geval is als een dergelijke vragenlijst wordt gecombineerd met een aanvullend telefonisch contact. Benadrukt wordt dat bij het voorschrijven van ontwormmiddelen naar het oordeel van het college een persoonlijk bezoek noodzakelijk is in de situatie dat de dierenarts het bedrijf waar de dieren zijn gehuisvest en de omstandigheden waaronder die dieren worden gehouden niet kent en nimmer heeft gezien. Overigens werd deze voorwaarde ook niet met zoveel woorden vermeld in de factsheets die in 2008 door het ministerie van LNV over dit onderwerp zijn uitgebracht en waaraan de klachtambtenaar heeft gerefereerd.

5.14. Dat beklaagde in de fase na de invoering van de receptplicht heeft getracht de grenzen van het toelaatbare te verkennen acht het college niet onbegrijpelijk, gelet op de genoemde onduidelijkheid die er bestond, de belangen die er spelen en nu hij toch ook moeite heeft gedaan om met het ministerie en de beroepsorganisatie hierover de discussie aan te gaan. Het college heeft vernomen dat er in bepaalde winkels in Nederland kennelijk ook thans nog ontwormmiddelen zonder recept te koop zijn en kan zich voorstellen dat dit bij leveranciers en vergunninghouders wrevel wekt. Dit laat echter onverlet dat het college in het verweer van beklaagde met name heeft gemist dat voor hem de hoogste prioriteit heeft om mee te werken aan de noodzakelijke omslag met als doel teveel en onnodig gebruik van ontwormmiddelen terug te dringen en te voorkomen. Het lijkt het er veel meer op dat het doen en laten van beklaagde wordt ingegeven door de wens om de (ongelimiteerde) situatie zoals die voor 1 juli 2008 bestond, nog zoveel als mogelijk voort te kunnen zetten, waar de wetgever dit juist een halt heeft willen toeroepen althans daarbij meer waarborgen voor de dier- en volksgezondheid verlangt. Door zich nagenoeg uitsluitend te beroepen op het feit dat de overheid geen duidelijke regels schept en op het feit dat de door hem benaderde instanties geen uitsluitsel hebben willen geven op zijn vragen over wat nog wel en wat niet is toegestaan en daaromtrent zelf als veterinair kennelijk geen of nauwelijks een eigen visie te hebben en een standpunt in te nemen, miskent beklaagde naar het oordeel van het college de eigen verantwoordelijkheid die hij in deze als dierenarts en poortwachter heeft.

5.15. Alles overziend geeft voor het college toch de doorslag dat er na de invoering van de receptplicht geruime tijd de nodige onduidelijkheid, discussie en verdeeldheid binnen de beroepsgroep heeft bestaan over de voorwaarden waaraan moest worden voldaan bij het uitschrijven van bedoelde recepten en dat de in casu verweten gedragingen juist in die periode plaatsvonden. Het college is daarom van oordeel dat in dit geval kan worden volstaan met een voorwaardelijke geldboete als na te melden, met een proeftijd van twee jaar. Bij de hoogte van die boete is rekening gehouden met het feit dat beklaagde mede-initiator althans mede betrokken is geweest en het voortouw heeft genomen bij het opzetten van de bedoelde website en de aanverwante activiteiten. Ter zitting heeft beklaagde overigens ook de verantwoordelijkheid voor het handelen van zijn twee eveneens aangeklaagde collega’s, van wie hij leidinggevende is, op zich genomen. Om misverstanden te voorkomen merkt het college nog op dat bij recidive binnen de proefperiode niet slechts hoeft te worden volstaan met een tenuitvoerlegging van de bij deze uitspraak opgelegde voorwaardelijke geldboete, maar dat het college de vrijheid heeft om, afhankelijk van de omstandigheden van het geval, daarnaast nog een aanvullende geldboete of andere maatregel op te leggen.

5.16. Tenslotte wordt overwogen dat het college niet meegaat in de opvatting van de klachtambtenaar dat in de onderhavige zaak reeds rekening zou moeten worden gehouden met een eerdere tuchtrechtelijke veroordeling terzake het onjuist afleveren van gekanaliseerde diergeneesmiddelen. Naar het oordeel van het college zijn er onvoldoende aanknopingspunten om in juridische zin van recidive te kunnen spreken. Daarbij wordt met name in aanmerking genomen dat beklaagde in de onderhavige zaak een grens heeft overschreden die vooraf niet duidelijk vast stond en dat er enige tijd discussie is geweest en mogelijk was over de vraag waar die grens precies lag.

5.17. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het College:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een voorwaardelijke geldboete op van € 1.500,=, overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 lid 1 sub c van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990, met een proeftijd van twee jaar, die ingaat op de dag waarop deze uitspraak onherroepelijk is geworden.

Aldus vastgesteld te ‘s- Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J.A.A.M. van Erp, drs.Th.A.M. Witjes, drs. J.A.M. van Gils en drs. M.J. Wisse, in  tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 28 oktober 2010 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

mr. J.B.M. Keijzers            mr. G.J. van Muijen