Print
Download PDFECLI:NL:TDIVBC:2003:15 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 2002/17
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVBC:2003:15 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 30-09-2003 |
| Datum publicatie: | 23-10-2013 |
| Zaaknummer(s): | VB 2002/17 |
| Onderwerp: | Klachtambtenaarzaken |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Noodslachting koe. Wachttijd diergeneesmiddel. |
V E T E R I N A I R B E R O E P S C O L L E G E
Dossiernummer: VB 02/17
Uitspraak
in de zaak van
X
wonende te A,
appellant van een uitspraak
van 27 juni 2002 van het
Veterinair Tuchtcollege (2001/57)
1. Het verloop van de procedure
Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 27 juni 2002, verzonden op 4 juli 2002, gedeeltelijk gegrond verklaard de klacht van de op grond van artikel 29 van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990 aangewezen ambtenaar (hierna te noemen: de klachtambtenaar) dat X, dierenarts te B (hierna te noemen appellant), te kort is geschoten in de zorg die hij in zijn hoedanigheid van dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de in geding zijnde koe, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, en dat hij in zodanige mate te kort is geschoten in hetgeen van hem als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden verwacht, dat daardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade heeft kunnen ontstaan. Het Veterinair Tuchtcollege heeft op die grond:
· appellant een geldboete opgelegd, als bedoeld in artikel 16, eerste lid, aanhef en onder c, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990 (hierna: WUD), ter hoogte van Euro 2250,- ;
· appellant voor een periode van drie maanden voorwaardelijk geschorst in de hem bij of krachtens de WUD verleende bevoegdheid tot uitoefening van de diergeneeskunde, als bedoeld in artikel 16, eerste lid, aanhef en onder d, van de WUD, met een proeftijd van twee jaar;
· bevolen dat de uitspraak, met weglating van de naam en woonplaats van appellant en van andere daarin genoemde personen, alsmede van andere gegevens welke omtrent die personen aanwijzingen bevatten, wordt bekendgemaakt in de Staatscourant alsmede ter publicatie wordt aangeboden aan het Tijdschrift voor Diergeneeskunde.
Als gemachtigde van appellant heeft Y, werkzaam bij Z te C, bij beroepschrift van 26 augustus 2002 bij het Veterinair Beroepscollege beroep ingesteld tegen voormelde beslissing. Bij brief van 25 september 2002 heeft voornoemde Y het beroepschrift gemotiveerd.
De klachtambtenaar heeft bij brief van 18 november 2002 op het beroepschrift gereageerd.
De behandeling ter openbare zitting van het Veterinair Beroepscollege heeft plaatsgevonden op 3 februari 2003. Bij die gelegenheid hebben appellant, bijgestaan door voornoemde Y, en de klachtambtenaar hun standpunten nader toegelicht.
2. De vaststaande feiten
Het Veterinair Beroepscollege is uitgegaan van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1
De koe Corrie 703, met Identificatie en Registratienummer 193 874 031 en eigenaar
W te D, heeft op 4 november 2000 afgekalfd. Op 5 november 2000 was de toestand van
de koe normaal.
2.2
Op 6 november 2000 om 6.30 uur heeft V, praktijkgenoot van appellant, de koe Finadyne
toegediend. Voor dit diergeneesmiddel geldt een wachttijd van 2 dagen voor melk en
7 dagen voor vlees.
2.3
Om omstreeks 9.00 uur heeft appellant de koe voor de verschijnselen van hypocalcaemie
behandeld en een infuus met Glucamagnesium toegediend. De gezondheidstoestand van
de koe ging desondanks achteruit. Omstreeks 12.00 uur is door de heer W en praktijkgenoot
V besloten tot noodslachting. Om 12.40 uur heeft de heer W wederom de hulp van appellant
ingeroepen, omdat de gezondheidstoestand van de koe nu snel achteruit ging en de noodslachter
op zich liet wachten. Appellant stelde de diagnose “scherp in”. In overleg met de
heer W heeft appellant de koe om 12.50 uur geschoten en laten verbloeden. De verbloeding
verliep traag, waarna appellant de hals van de koe een tweede maal heeft doorgesneden.
2.4
Appellant heeft vervolgens de “Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen”
met nummer K 11133 ingevuld. Door ondertekening heeft appellant hierop verklaard dat
het dier na bedwelming op correcte wijze is leeggebloed en dat door appellant aan
het dier geen geneesmiddelen zijn toegediend. Appellant heeft op de verklaring vermeld
dat het middel Glucamag om 6 november 2000 is toegediend.
2.5 Het kadaver van de koe is vervolgens overgebracht naar noodslachter U te E, alwaar het gekeurd is door de heer T, keurmeester van de Rijksdienst voor Vee en Vlees (hierna: de RVV). De heer Tconstateerde bij aflevering van de koe lijkstijfheid van de ledematen en bij de slachting van de koe opvallend met bloed gevulde aderen. Vervolgens is de keuring overgedragen aan S, keuringsdierenarts bij de RVV, die heeft geconstateerd dat er geen subcutane bloedingen in en rond het schietgat waren, er geen bloedaspiratie in de longen was, er slecht uitgebloede peritonealevaten waren, er een donkere en een lichtere nier waren, dat de lever donker was, de hals ruim opengesneden was en het hele karkas opvallend donker was. De heer S heeft op grond van deze constateringen verklaard dat de verklaring van appellant dat de koe op correcte wijze is leeggebloed niet overeenkomstig de waarheid kan zijn.
Het kadaver is vervolgens onderzocht door de heer R, patholoog in dienst bij de Gezondheidsdienst
voor Dieren, die de bevindingen van de heer S heeft bevestigd.
3. De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege
Het Veterinair Tuchtcollege heeft aan de bestreden beslissing, waarin appellant is
aangeduid als beklaagde, de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
|
“5.1. |
In geding is of de beklaagde in zodanige mate te kort is geschoten in de zorg die
hij in zijn hoedanigheid van dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van
de in het geding zijnde koe, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen,
dan wel of hij in zodanige mate is tekort geschoten in hetgeen van hem als beoefenaar
van de diergeneeskunde mocht worden verwacht, dat daardoor voor de gezondheidszorg
voor dieren, de volksgezondheid en de voedselveiligheid ernstige schade heeft kunnen
ontstaan. |
|
5.2. |
De klachtambtenaar heeft gesteld dat beklaagde het formulier ‘Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen met nummer K 11133’ onvolledig en niet naar waarheid heeft ingevuld. Ter onderbouwing van deze stelling voert de klachtambtenaar ten eerste aan dat beklaagde willens en wetens een dode, althans bijna dode, koe heeft bedwelmd en laten verbloeden. De klachtambtenaar heeft zich hierbij gebaseerd op de verklaringen, genoemd onder 4.8, 4.9 en 4.10. Beklaagde heeft hier – kort gezegd – tegen in gebracht dat de onderhavige koe nog niet dood was toen hij haar heeft bedwelmd en laten verbloeden. Ter zitting heeft beklaagde, daarin gesteund door zijn getuige, de heer W, verklaard dat de koe, waarvan de gezondheid tot de dag van de noodslachting goed was, wel degelijk bij bewustzijn was, toen hij haar bedwelmde. Tengevolge van het schot viel de koe vanuit borst-buikligging op de linkerzijde. Bij het verbloeden liep het bloed er echter uit, in plaats van zoals doorgaans bij noodslachtingen het geval is, er uit te spuiten. Een pompende beweging van het hart heeft beklaagde, zoals hij desgevraagd ter zitting heeft medegedeeld, niet opgemerkt. Beklaagde meende aanvankelijk dat het trage verbloeden veroorzaakt werd, doordat hij niet beide halsslagaders had geraakt. Daarom heeft hij een extra snede gemaakt. Toen het verbloeden traag bleef verlopen heeft hij de oorzaak daarvan geweten aan extreem lage bloeddruk. Beklaagde is ter zitting bij zijn standpunt gebleven dat er sprake was van een gezonde koe, waarvan de gezondheid tengevolge van een acute noodsituatie plotseling snel verslechterde. Beklaagde heeft verder aangevoerd dat hij het betreurde dat de patholoog niet een volledige sectie heeft verricht. Alsdan zou duidelijk zijn geworden wat er met de koe aan de hand was, met name of zijn diagnose ‘scherp in’ de juiste was. Dit bewijs is beklaagde thans onthouden. Beklaagde heeft benadrukt dat hij de integriteit van dierenartsen hoog in het vaandel heeft staan. |
|
5.3. |
Het College overweegt dat enerzijds de verklaringen van de keurmeester en de keuringsarts zwaarwegend zijn, temeer daar de conclusies uit deze verklaringen aanvankelijk voluit ondersteund werden door de patholoog. Anderzijds heeft beklaagde staande gehouden dat hij wel degelijk een nog levende koe heeft geschoten. De patholoog heeft verklaard (zie 4.11) dat het achteraf beschouwd mogelijk is geweest dat de verschijnselen die er op leken te duiden dat de koe al dood was voordat beklaagde schoot, veroorzaakt werden door extreem lage bloeddruk. Het College betreurt, met beklaagde, dat geen volledige sectie is verricht. Bij de huidige stand van zaken kan het College niet met voldoende zekerheid vaststellen dat de koe dood was op het moment dat beklaagde schoot. In zoverre kan niet geoordeeld worden dat beklaagde de verklaring onjuist heeft ingevuld. |
|
5.4. |
Met betrekking tot de trage verbloeding van de in het geding zijnde koe overweegt het College als volgt. In de verklaring is onder punt 3 van de rubriek ‘Verklaart ten aanzien van het hierboven genoemde dier’ de zinsnede ‘dat het dier op de boerderij in nood gedood moest worden en dat het dier na bedwelming op correcte wijze is leeggebloed’ opgenomen. Onbetwist staat vast dat er bij de verbloeding problemen optraden. Beklaagde heeft ter zitting medegedeeld dat hij sinds 1996 gemiddeld vier maal per jaar een noodslachting heeft verricht. Het was hem dus genoegzaam bekend dat in de onderhavige situatie de verbloeding niet verliep zoals de verbloeding van een in beginsel gezonde koe dient te verlopen. Beklaagde had er zich rekenschap van behoren te geven dat deze abnormale verbloeding onder de aandacht van de keuringsarts van het slachthuis diende te worden gebracht. Hij had dit op het formulier behoren aan te geven. Daaraan doet niet af dat er op het formulier voor een dergelijke opmerking geen speciale ruimte is gereserveerd. Beklaagde had een aantekening kunnen maken bij de zin op het formulier inzake de correcte verbloeding. |
|
5.5. |
De klacht ziet ook op de toediening van een geneesmiddel dat schadelijk is voor de gezondheid van de mens als een residu daarvan achter blijft in de melk dan wel in het vlees van een koe. De klachtambtenaar heeft gesteld dat zowel door beklaagde, als door zijn praktijkgenoot V in de ochtend voorafgaand aan de noodslachting tot twee maal toe het geneesmiddel Finadyne is toegediend. Dit is echter niet ingevuld op de verklaring. Beklaagde heeft verklaard dat, naar hij na het invullen van het formulier had vernomen, zijn collega V om 6.30 uur voornoemd geneesmiddel had toegediend. Beklaagde betwist dat hij zelf dit middel heeft toegediend. De klachtambtenaar baseert zijn klacht op het gestelde in de verklaring die de heer W ten overstaan van ambtenaren van de Algemene Inspectiedienst heeft afgelegd. Het College leest in die verklaring, anders dan de klachtambtenaar, niet dat de heer W verklaard heeft dat ook beklaagde Finadyne heeft toegediend. Ter zitting heeft de heer W uitdrukkelijk verklaard dat beklaagde geen Finadyne heeft toegediend. Op grond van het voorgaande stelt het College derhalve vast dat alleen door V om 6.30 uur aan de koe Corrie 703 Finadyne is toegediend. Op de verklaring is dit niet ingevuld. Vastgesteld dient dus te worden dat de verklaring ook op dit punt niet volledig is. Of er al dan niet sprake is geweest van opzet speelt hierbij geen rol. De organisatie van de praktijk had zodanig behoren te zijn dat beklaagde wel op de hoogte was geweest van de toediening van Finadyne door zijn collega V. Het verweer van beklaagde dat hij op het moment dat hij de verklaring invulde niet wist dat V de koe eerder die ochtend Finadyne had toegediend, kan hem derhalve niet baten. |
|
5.6. |
De conclusie uit het voorgaande is dat beklaagde twee onderdelen van de verklaring niet correct heeft ingevuld en dat dit hem valt te verwijten. Het College acht de klacht derhalve gedeeltelijk gegrond. |
|
5.7. |
Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het College als volgt. Het College acht, met de klachtambtenaar, de correcte invulling van verklaringen door dierenartsen van zeer groot belang. Immers, de verklaringen van dierenartsen vormen een wezenlijk onderdeel van het systeem van de georganiseerde gezondheidszorg voor dieren in Nederland. De betrouwbaarheid van dit systeem staat of valt met het vertrouwen dat kan worden gehecht aan de door dierenartsen in dit kader af te leggen verklaringen. Het door dierenartsen niet volledig, dan wel niet overeenkomstig de waarheid invullen en afgeven van verklaringen, zoals door beklaagde is gedaan, kan het gehele systeem van de georganiseerde gezondheidszorg voor dieren – en in het verlengde daarvan (mogelijk) ook de gezondheidszorg en de voedselveiligheid – alsmede de economische belangen van het Nederlandse bedrijfsleven bij een goed functionerend systeem van op elkaar aansluitende verklaringen – ernstig is diskrediet brengen. Daaraan doet niet af dat, zoals beklaagde heeft aangevoerd, het vlees van na noodslachting aan het slachthuis aangeboden dieren nog door de keuringsdierenarts gekeurd wordt. Deze bouwt, zoals bevestigd wordt in de onder 4.10 opgenomen verklaring, immers voort op de verklaring van de dierenarts die de noodslachting heeft verricht of daarbij aanwezig is geweest. Beklaagde had dit alles moeten beseffen toen hij het formulier invulde en zijn handtekening zette. Het College neemt wel in aanmerking dat beklaagde niet eerder met het Veterinair Tuchtcollege in aanraking is gekomen en dat hij er blijk van heeft gegeven het belang van de betrouwbaarheid van dierenartsen in te zien. Alles bijeen genomen acht het College het opleggen aan beklaagde van de maatregel van een boete ten bedrage van Euro 2250,00 en een voorwaardelijke schorsing van drie maanden met een proeftijd van twee jaar, alsmede publicatie van de uitspraak, onder weglating van de naam en, voor zover van toepassing, de woonplaats van beklaagde en van de overige in de uitspraak genoemde personen, alsmede van andere gegevens welke omtrent voornoemde personen aanwijzingen bevatten, in de Staatscourant en in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde, een passende en geboden sanctie. |
4. De overwegingen van het Veterinair Beroepscollege
Appellant heeft zijn beroep gebaseerd op twee gronden, welke achtereenvolgens zullen worden behandeld.
4.1 In de eerste plaats geeft appellant als zijn mening te kennen dat het trage leegbloeden niet duidt op een “niet op correcte wijze leegbloeden” en dat de hoeveelheid bloed die vrij kwam voldoende was. Naar de overtuiging van appellant stond een dusdanige verbloeding aanbieding aan het slachthuis niet in de weg. Bovendien nodigde het formulier niet uit tot het maken van opmerkingen, in tegenstelling tot het nieuwe formulier voor noodslachtingen door een dierenarts, waarop met zoveel woorden wordt vermeld dat het leegbloeden binnen een minuut moet gebeuren.
De klachtambtenaar stelt dat vaststaat dat er bij de verbloeding problemen optraden en meent dat, aangezien in geval van noodslachting door een dierenarts geen levende keuring op het slachthuis kan plaatsvinden, de dierenarts alle voor de post mortem-keuring in het slachthuis van belang zijnde gegevens dient door te geven. Dat er op het formulier geen specifieke ruimte was voor extra opmerkingen doet aan deze verantwoordelijkheid van de dierenarts niets af.
Het Veterinair Beroepscollege overweegt ten aanzien van deze grief als volgt.
4.2 Vanwege de voedselveiligheid is het van belang dat een voor slachting aangeboden koe na het schieten in korte tijd verbloedt. Enerzijds geeft een snelle verbloeding aan dat relevante vitale functies in tact zijn op het moment van doden. Anderzijds is, gelet op de vleestechnologische aspecten (zuurgraad, houdbaarheid, bederf, consistentie, etc.) en daarmee indirect de volksgezondheidsaspecten, het vlees van het dier slechts voor consumptie geschikt, als daar een minimale hoeveelheid bloed in achter blijft. Het volledig en snel van verbloeden is derhalve een belangrijk element bij keuring van ter slacht aangeboden dieren.
Op grond van de post mortem-waarnemingen van de heren T, S en R, alsmede op grond van de verklaring van appellant, staat in het onderhavige geval vast dat het verbloeden van de koe trager verliep dan normaal bij het schieten van een koe het geval is. Ongeacht de vraag of de hoeveelheid bloed die vrijkwam, al dan niet voldoende was, diende de enkele omstandigheid dat de verbloeding trager dan normaal verliep reden te zijn voor alertheid bij appellant.
Het Veterinair Beroepscollege is van oordeel dat appellant als dierenarts het belang van een snelle verbloeding had moeten beseffen en had moeten beseffen dat de trage verbloeding een factor was die kenbaar moest worden gemaakt aan de keuringsarts van het slachthuis. Ongeacht de exacte vraagstelling op de “Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen”, had appellant op het formulier moeten vermelden dat de verbloeding trager dan normaal was verlopen.
Het eerste onderdeel van het beroep treft derhalve geen doel.
4.3 Appellant stelt vervolgens dat hij er niet van op de hoogte was dat eerder op de dag Finadyne aan de koe was toegediend door zijn praktijkgenoot en dat de veehouder die hiervan wel op de hoogte was, dit hem niet heeft meegedeeld. Appellant heeft wel het door hem toegediende Glucamag vermeld op de “Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen” en zou de Finadyne hebben gemeld, indien hij ervan geweten zou hebben. Appellant verwijst nog naar het nieuwe formulier voor noodslachtingen door een dierenarts, waarop ook de veehouder moet verklaren omtrent door of namens deze toegediende diergeneesmiddelen.
De klachtambtenaar stelt dat collega-dierenartsen in eenzelfde praktijk op de hoogte moeten zijn van de behandelingen die een collega eerder instelde. Dit dient met name het geval te zijn indien een dier aan een slachthuis wordt aangeboden. Het invoeren van een nieuw formulier doet naar de mening van de klachtambtenaar niet af aan de eigen verantwoordelijkheid van appellant om na te gaan of, en zo ja welke, behandelingen eerder werden toegepast.
Het Veterinair Beroepscollege overweegt ten aanzien van deze grief als volgt.
4.4 Voor de voedselveiligheid is het van belang dat van voor slachting aangeboden dieren duidelijk is of, en zo ja welke, diergeneesmiddelen in de periode voorafgaand aan de slacht zijn toegediend. Dit is met name van belang indien voor diergeneesmiddelen wachttijden gelden, zoals bij het diergeneesmiddel Finadyne het geval is. Appellant heeft het belang van vermelding van toegediende diergeneesmiddelen aan het voor slacht aangeboden dier op de “Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen” erkend, doch meent dat hij de Finadyne niet heeft kunnen vermelden, omdat hij niet van de toediening hiervan op de hoogte was.
Zoals het Veterinair Beroepscollege eerder heeft uitgesproken, dient een dierenartspraktijk, welke in groepsverband wordt uitgeoefend, zodanig georganiseerd te zijn dat praktijkgenoten beschikken over de actuele informatie over de reeds ingezette behandeling van een patiënt en dient in dat opzicht een deugdelijke communicatie tussen praktijkgenoten te bestaan. Wat het onderhavige geval betreft moet in aanmerking worden genomen dat de dierenartspraktijk van appellant werkt met visitebriefjes die in een map op de praktijk worden bewaard en dat op 6 november 2000 nog contact over de in geding zijnde koe is geweest tussen appellant en zijn praktijkgenoot V. Derhalve had appellant op de hoogte kunnen - en behoren te - zijn van het feit dat om 6.30 uur door zijn collega Finadyne aan de koe was toegediend. De omstandigheid dat de eigenaar van de koe niet heeft meegedeeld dat Finadyne was toegediend doet niets af aan de eigen verantwoordelijkheid van appellant om zich zelf, op eigen initiatief, op de hoogte te stellen van eventuele voordien ingezette behandelingen.
Ook het tweede onderdeel van het beroep treft derhalve geen doel.
4.5 Tenslotte stelt appellant dat de opgelegde boete buitenproportioneel is en publicatie van de uitspraak geen voorbeeldfunctie meer heeft, aangezien er intussen gebruik wordt gemaakt van een nieuw formulier voor noodslachtingen door een dierenarts.
Het Veterinair Beroepscollege overweegt hieromtrent als volgt.
Het Veterinair Beroepscollege rekent appellant de wijze waarop hij het formulier “Verklaring van dierenarts voor speciale noodslachtingen” heeft ingevuld, zwaar aan. De juistheid en volledigheid van de in het formulier opgenomen verklaringen is van groot belang in het kader van het systeem van de georganiseerde gezondheidszorg in Nederland in het algemeen. Verklaringen van dierenartsen vormen een wezenlijk onderdeel van dit systeem en de betrouwbaarheid van dit systeem staat of valt met het vertrouwen dat kan worden gehecht aan de door de dierenartsen in dit kader af te leggen verklaringen. Twijfel ten aanzien van door dierenartsen afgelegde verklaringen kan de geloofwaardigheid van het gehele systeem van de georganiseerde gezondheidszorg voor dieren in diskrediet brengen.
Het Veterinair Beroepscollege is, mede gelet op het feit dat appellant niet vanwege
onderhavige handelingen strafrechtelijk is vervolgd, van oordeel dat de door het Veterinair
Tuchtcollege opgelegde maatregelen van een boete van Euro 2250,00 en van een voorwaardelijke
schorsing van drie maanden met een proeftijd van twee jaar, alsmede publicatie van
de uitspraak, passend en geboden zijn. Anders dan appellant, is het Veterinair Beroepscollege
van oordeel dat de uitspraak een voorbeeldfunctie heeft, ook al is het formulier voor
noodslachtingen door dierenartsen, op enkele punten gewijzigd.
Slotsom
Op grond van het vorenoverwogene komt het Veterinair Beroepscollege tot de slotsom dat het ingestelde beroep niet slaagt en dat de bestreden beslissing van het Veterinair Tuchtcollege dient te worden bevestigd.
5. Beslissing in beroep
Het Veterinair Beroepscollege:
· verwerpt het beroep.
Aldus gewezen door de voorzitter mr. D. van Dijk en de leden mr. G. van der Wiel, mr. H.C. Cusell, drs. K. van Muiswinkel (dierenarts), drs. L.A.J. Smeenk (dierenarts) in tegenwoordigheid van de secretaris mr S.F.G. Cornel-van der Meulen en door de voorzitter te ‘s Gravenhage op 30 september 2003 in het openbaar uitgesproken.
w.g. secretaris w.g. voorzitter
Voor eensluidend afschrift,
Secretaris