ECLI:NL:TGZREIN:2002:1 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1841

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2002:1
Datum uitspraak:	24-10-2002
Datum publicatie:	24-10-2018
Zaaknummer(s):	1841
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	KNO arts wordt verweten door zoon overleden patiënt: 1. niet (tijdig) stellen van juiste diagnose, 2. niet onderkennen van urgente situatie, 3. onvoldoende informeren, klachten niet serieus genomen, 4. 12 weken lang second opinion afgewezen, 5. niet reageren op verzoek huisarts tot gesprek. 1+ 2 gegrond, missen juiste diagnose (maligne otitis externa) is niet doorslaggevend, wel onvoldoende nemen van regie, verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar niet waar gemaakt zeker nu arts zelf al eerder aan diagnose dacht, onvoldoende stevige professionele rol, 3+4 op onderdelen gegrond, onvoldoende, onduidelijke verslaglegging waardoor handelen niet kan worden beoordeeld voor wat betreft geven informatie en overleg in MDO, second opinion op medisch inhoudelijke gronden onjuiste en zinloze verwijzing, 5. ongegrond. Berisping, onvoldoende inzicht en reflectie.

Uitspraak: 24 oktober 2018

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 5 maart 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde: mr. V.F.G. Nowak te [C]

tegen:

[D]

kno-arts

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde: mr. P.H.L. Dankers te [F]

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift

-          het verweerschrift

-          de brief zijdens verweerster met aanvullende stukken d.d. 23 augustus 2018

-          de pleitnota overgelegd door gemachtigde van klager

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 12 september 2018 behandeld. Partijen waren aanwezig (bijgestaan door hun gemachtigden).

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende. Citaten zijn opgenomen zoals ze in het dossier voorkomen, inclusief mogelijke afkortingen en fouten.

Klager is de zoon van de heer [G], hierna te noemen patiënt, die op [H] overleden is.

Patiënt is door zijn huisarts in verband met een persisterende otitis externa rechts  doorverwezen naar de polikliniek KNO van het ziekenhuis, alwaar verweerster als KNO-arts werkzaam is. Aldaar is patiënt op 10 augustus 2017 voor het eerst gezien door een collega van verweerster. De bij dat bezoek afgenomen oor kweek laat een pseudomonas aeruginosa als verwekker objectiveren. Ook op 14 augustus 2017, 25 en 29 augustus 2017 is patiënt poliklinisch gezien in het ziekenhuis, telkens door een andere KNO-arts dan verweerster. Bij het laatste bezoek is in het medisch dossier genoteerd:

“(…)

Rustige huid rest gehoorgang geen zwelling Gtt cont. Controle vrijdag 1 september

PA ontsteking geen maligniteit.”

Op 31 augustus 2017 is patiënt door de huisarts verwezen naar de spoedeisende hulp in verband met een acute aangezichtsverlamming rechts. Patiënt is diezelfde dag opgenomen op de afdeling neurologie. Op 1 september 2017 noteert de neuroloog in het medisch dossier dat patiënt een CT-scan van het rotsbeen heeft gehad via de KNO-arts en dat daarop geen afwijkingen te zien zijn. De klachten van otitis hebben volgens de neuroloog geen relatie met de facialis parese. In de brief van de radioloog van die datum is opgenomen:

“(…)

Klinische gegevens:

Perifere facialis, externa; botaantasting rechter mastoid? Maligne otitis externa; (…)

Conclusie:

Geen botaantasting van het rechtermastoid. Wel beperkte pneunamisatie, links minder dan rechts. Otitis externa is niet uitgesloten. (…)”

Vervolgens is patiënt poliklinisch behandeld door diverse verschillende collega’s van verweerster. Op 8 september 2017 is door een collega van verweerster als differentiaal diagnose onder andere maligne otitis externa genoemd.

Op 18 september 2017 is patiënt voor het eerst gezien door verweerster. Verweerster geeft dan opdracht voor een MRI-scan om te bezien of er aanwijzingen zijn voor een cholesteatoom. In het verslag van de radioloog van die datum staat opgenomen:

“(…)

Er lijkt een sluiering van de mastoidcellen aan de rechterzijde.

Conclusie:

Cerebrale en cerebellaire atrofie. Uitgesproken witte stofletsels. Geen aanwijzing voor cholesteatoom beiderzijds.”

Op 26 september 2017 noteert verweerster in het medisch dossier:

“MRI geen afwijkingen; besproken.”

Op 3 en 5 oktober 2017 heeft verweerster poliklinisch contact met patiënt. Op 3 oktober 2017 noteert verweerster in het medisch dossier dat er geen dysplasie of maligniteit is. Wederom wordt er een biopt uit de rechter gehoorgang genomen.

Op 9 oktober 2017 noteert verweerster in het medisch dossier:

“Histologie: chronische ontsteking geen maligniteit

(…)”

Op 19 oktober 2017 is er een poliklinisch contact met een collega van verweerster.

Op 23 oktober 2017 noteert verweerster in het medisch dossier:

“Zoon belt wil een doorverwijzing naar de immunoloog [ander ziekenhuis]. Echo hals gehad klein lymfoom in parotis regio geen oorzaak n facialis parese tot nu toe gevonden. Ik zie geen indicatie voor verwijzing immunoloog, pat heeft afspraak 30 10. Advies dit met HA bespreken.”

Op 30 oktober 2017 noteert verweerster in het medisch dossier:

“Blijft last houden van het rechter oor, pijn. Schoondochter mee, willen per se naar de immunoloog [ander ziekenhuis], uitgesproken dat ik hier weinig van verwacht. Eetlust neemt af, gewichtsverlies. AD debris, makkelijk bloedend. (…)

Verwijzing [ander ziekenhuis], immunoloog!”

Op 9 november 2017 wordt patiënt opgenomen op de afdeling neurologie. De reden van zijn komst is in het medisch dossier genoteerd als perifere facialisparese rechts, dysfagie en heesheid.

Op 17 november 2017 om 13:21:08 uur noteert verweerster in het medisch dossier:

“Heden gebeld door ass neurologie [naam]; patient reeds sinds 11 11 opgenomen met een aspiratie pneumonie bij uitval N VII, IX, XII. MRI toont afw mastoid/schedelbasis welke in retrospect in sept gering reeds aanwezig is. Toen als normaal afgegeven.

Klinisch dus maligne otitis externa AD met multiple hersen zenuw uitval.

 (…)”

Op 17 november 2017 om 16:35:53 uur noteert verweerster in het medisch dossier:

“Gesprek met patiënt/echtgenote/zoon. Uitleg afwijking thv schedelbasis; DD maligne otitis externa, maligniteit. Overleg met KNO [ander ziekenhuis], zeer wsh begin volgende week overplaatsing naar [ander ziekenhuis].”

Op 17 november 2017 om 18:41:34 uur noteert verweerster in het medisch dossier:

“Contact collega […] KNO [ander ziekenhuis]: beeld past bij een osteomylitis schedelbasis bij een maligne otitis externa AD. AB behandeling langdurig, ip maandag overname KNO [ander ziekenhuis] mits beschikbaar bed anders zo snel mogelijk

 (…)”

Op 21 december 2017 belt de huisarts met verweerster met de mededeling dat patiënt is overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerster (in verband met het overlijden van de patiënt): niet professioneel, noch zorgvuldig te hebben gehandeld door:

1)      het niet (tijdig) stellen van de juiste diagnose en daaraan vasthouden;

2)      het niet onderkennen van een urgente situatie;

3)      het geven van onvoldoende informatie over de ingezette behandeling en de daaraan verbonden risico’s, alternatieve behandelmogelijkheden, second opinion en het niet beantwoorden van de vragen van patiënt, waardoor zij de patiënt het gevoel gaf zijn klachten niet serieus te nemen;

4)      het gedurende meer dan 12 weken lang afwijzen van het verzoek om een second opinion en dat zij het pas na lang aandringen en vasthoudendheid van de familie heeft geregeld;

5)      niet reageren op verzoeken van de huisarts (op verzoek van de familie) van patiënt om in gesprek te raken over de gang van zaken en het ziekteverloop.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster stelt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld te hebben.

Met betrekking tot klachtonderdeel 1:

De eerste verdenking op otitis, die achteraf juist bleek, kon niet worden bevestigd door de radioloog en voorts heeft de afdeling neurologie eenduidig gesteld dat de aangezichtsverlamming los stond van de oorontsteking. Verweerster had in het kader van haar professie slechts een beperkte rol in het behandelproces aangezien de patiënt niet enkel door de afdeling KNO maar ook door de afdeling neurologie is behandeld.

Klachtonderdee l 2:

Er dient sprake te zijn van persoonlijke verwijtbaarheid, waarvan het medisch dossier in deze geen blijk geeft. Het standpunt dat verweerster hoofdbehandelaar was is door klager onvoldoende onderbouwd en onjuist.

Klachtonderdeel 3:

Uit het patiëntendossier blijkt dat patiënt duidelijk door verweerster is geïnformeerd binnen haar eigen kaders. Daarbij merkt verweerster op dat de afdeling neurologie als hoofdbehandelaar dient te worden aangemerkt.

Klachtonderdeel 4:

Een doorverwijzing naar de immunoloog was op medische gronden onjuist. Verweerster heeft aangeboden patiënt door een KNO-arts van een ander ziekenhuis te laten zien. Verweerster heeft daarnaast aan het verzoek tot verwijzing op 30 oktober 2017 gehoor gegeven.

Klachtonderdeel 5:

Er is telefonisch contact geweest tussen de huisarts en verweerster op 21 december 2017.

5. De overwegingen van het college

Bij het antwoord op de vraag of  verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal. Dit is niet anders in het geval dat een verweerster wordt aangesproken op een verdergaande regierol in het kader van een behandeling, zoals in dit geval. Ook in dat geval wordt beoordeeld of verweerster –persoonlijk- is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening die in díe rol van haar verwacht mocht worden.

Het college zal zich eerst buigen over de vraag of verweerster gezien moet worden als hoofdbehandelaar, nu de klacht op onderdelen gaat over het niet in voldoende mate voldoen aan de regierol. Als uitgangspunt dient te gelden dat het de hoofdbehandelaar is die, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt.  

Niet in geschil is dat het eerste contact tussen patiënt en verweerster op 18 september 2017 was. In de periode daaraan voorafgaand blijkt niet dat verweerster op enigerlei wijze daadwerkelijk betrokken was bij de behandeling van patiënt. De vermelding van haar naam op onderzoek aanvragen, hoe verwarrend ook, maakt dit niet anders.

Ter zitting is door verweerster bevestigd dat zij naar aanleiding van dit eerste patiëntencontact hoofdbehandelaar is geworden. Verweerster heeft daar ook naar gehandeld. In ieder geval voor haar handelen tot aan de opname op de afdeling neurologie rond 11 november 2017 dan wel het moment dat zij daarvan op de hoogte raakte, was verweerster dan ook hoofdbehandelaar van patiënt en in zoverre belast met de regierol. Voor zover de opname die rol heeft doen overgaan op een neuroloog, heeft te gelden dat verweerster nog steeds verantwoordelijk bleef voor haar eigen taken op haar eigen zorggebied. Immers was patiënt niet uitbehandeld voor de klachten waarvoor hij door verweerster  werd behandeld en werd door de afdeling neurologie een verband tussen die klachten en de klachten waarvoor hij op die afdeling  was opgenomen ook niet beschreven. Verweerster heeft overigens ook na de opname bij de afdeling neurologie (ook) contacten met familie en huisarts onderhouden.

De klachtonderdelen 1 en 2 lenen zich voor gezamenlijke bespreking. De strekking van de beide klachtonderdelen is dat door verweerster niet tijdig is geconcludeerd dat de oorklachten en de facialis parese verband met elkaar hielden en daarop niet doortastend heeft gehandeld.

Op zichzelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerster heeft gehandeld in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Het college acht bij de beoordeling van belang dat verweerster zelf ter zitting aangaf de zichtbare versluiering van het rotsbeen op de CT-scan van 1 september 2017 en de MRI-SCAN van 18 september 2017 gezien en onderkend te hebben. Daarnaast gaf zij aan ook zelf gedacht te hebben aan de diagnose maligne otitis externa. Ter zitting heeft verweerster nader toegelicht dat zij deze vermoedelijke diagnose met haar collega’s tijdens diverse multidisciplinaire overleggen (hierna: MDO) heeft besproken – college: zulks blijkt niet uit het medische dossier -  maar dat zij daarin niet door haar collega’s werd gesteund. (Onder die vaststaande omstandigheden had het op de weg van een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener gelegen om daarnaar te handelen, totdat of tenzij blijkt van de onjuistheid ervan. Vastgesteld moet worden dat verweerster niet aldus heeft gehandeld.) Desondanks had van verweerster als hoofdbehandelaar van patiënt naar het oordeel van het college in de gegeven omstandigheden een actievere opstelling verwacht mogen worden. Doordat zij dat niet heeft gedaan heeft zij onvoldoende de regie genomen en daarmee de op haar rustende verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar niet waargemaakt. Derhalve heeft  zij niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van haar jegens patiënt verwacht mocht worden. De klacht is op deze onderdelen dan ook gegrond.

De klachtonderdelen 3 en 4 lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Het college acht de klacht op onderdelen gegrond.

Weliswaar stelt verweerster informatie verstrekt te hebben aan patiënt over de ingezette behandeling en de daaraan verbonden risico’s en mogelijke gevolgen, doch uit het dossier volgt dat geenszins. Indien een goede verslaglegging ontbreekt, kan het handelen van een arts niet goed worden beoordeeld. Een goede verslaglegging is dan ook van wezenlijk belang om het professionele handelen van een arts goed te kunnen beoordelen. In gevallen van onvolledige of anderszins onvoldoende verslaglegging leidt dit er in dit geval toe dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat de arts de desbetreffende informatie heeft verstrekt.  De klacht is op deze onderdelen gegrond.

Ter zitting heeft verweerster aangegeven een maligne otitis externa overwogen te hebben, de aanwijzingen daarvoor in alle aanvullende onderzoeken (beeldvorming, kweekuitslag en biopten) onderkend te hebben en slechts na overleg met haar collega’s besloten geen intensivering van de behandeling in die richting in te zetten. Zoals hiervoor is opgemerkt, is in het medisch dossier niets vermeld over MDO’s en dus ook niet wat er tijdens deze overleggen is besproken. Ook op dit punt is de verslaglegging duidelijk onvoldoende.

Hetzelfde geldt voor het geven van informatie over de second opinion. Vast staat dat patiënt dan wel zijn omgeving verzochten om een verwijzing naar een immunoloog. Als er door klager gesproken wordt over een second opinion, is dit wat daarmee wordt bedoeld. Vast staat ook dat verweerster –op medisch gezien begrijpelijke gronden- een dergelijke verwijzing niet zinvol achtte. Dat zij dit inhoudelijk en op begrijpelijke wijze met patiënt dan wel zijn omgeving heeft besproken en een alternatief heeft voorgesteld stelt zij wel, maar het volgt niet uit de uiterst magere dossiervoering op dit punt. Daarnaast past het niet bij de uiteindelijk wel door haar gegeven –zij het halfslachtig geformuleerde- verwijzing naar de immunoloog. De verwijzing zelf past niet bij hetgeen van een zorgprofessional in de relatie met patiënt en diens omgeving verwacht mag worden. Voor zover de klachtonderdelen zien op de second opinion zijn ze dus eveneens gegrond.

Met betrekking tot de klacht over het niet volledig beantwoorden van vragen van de patiënt en het gevoel dat dit bij patiënt gaf, stelt het college voorop dat de lezingen daarover verschillen. De gesprekken hebben in wisselende samenstellingen plaatsgevonden waarbij de belangrijkste actoren aan de zijde van de patiënt, patiënt en diens echtgenote waren. Voor het college is nu niet meer vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen.

Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerster op dit punt klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerster evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.

Ten aanzien van klachtonderdeel 5 overweegt het college als volgt. Uit het dossier blijkt dat de huisarts en verweerster contact hebben gehad over het ziekteverloop. De klacht is daarmee niet gegrond. Het college merkt wel op dat het verweerster had gesierd indien zij ook op dit punt meer eigen initiatief had getoond en uit eigener beweging contact had gehad opgenomen met de nabestaanden van haar patiënt. Dat zij dit niet heeft gedaan maakt de klacht echter niet alsnog gegrond.

Het vorenstaande brengt het college tot haar overwegingen aangaande de maatregel. In de kern komt het aan verweerster te maken verwijt neer op het op verschillende momenten onvoldoende nemen van regie en verantwoordelijkheid in haar rol binnen de behandeling van de patiënt. Uit hetgeen over en weer gesteld is komt het beeld naar voren dat verweerster zich teveel heeft laten leiden door collega’s. Ze had actiever moeten zijn in het handelen op basis van de door haar wel onderkende diagnose, ook indien collega’s dit anders zien. Immers was er geen sluitende alternatieve verklaring. Ook met betrekking tot het uiteindelijk –halfslachtig- geven van een volgens verweerster op medisch inhoudelijke gronden onjuiste en zinloze verwijzing geeft blijk van het laten varen van het professionele oordeel onder externe druk. Het college is van oordeel dat een actieve en voldoende stevige professionele rol een fundamenteel onderdeel van de zorgrelatie tussen patiënt en arts is. In de proceshouding zoals deze uit de stukken en ter zitting naar voren kwam blijkt evenmin van voldoende inzicht hierin en reflectie daarop. Het college is daarom van oordeel dat niet kan worden volstaan met een andere maatregel dan een berisping.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

- legt op de maatregel van berisping;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift ‘Medisch Contact’.

Aldus beslist door A.H.M.J.F. Piëtte als voorzitter, H.A.W. Vermeulen als lid-jurist,

J.Q.P.J. Claessen, W.M. Mulleners en H.W.J. Koot als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.H.S.M. van Balen als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

24 oktober 2018 in aanwezigheid van de secretaris.