Print
Download PDFECLI:NL:TDIVBC:2001:1 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 00-12
| ECLI: | ECLI:NL:TDIVBC:2001:1 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 26-01-2001 |
| Datum publicatie: | 16-10-2013 |
| Zaaknummer(s): | VB 00-12 |
| Onderwerp: | Honden |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Gebitsanering 12 jaar oude hond (Dandy Dinmond terriër). Terugverwijzing naar Veterinair Tuchtcollege. |
V E T E R I N A I R B E R O E P S C O L L E G E
Dossiernummer: VB 00/12
Uitspraak
in de zaak van
X
wonende te A,
appellante van een uitspraak
van 18 mei 2000 van het
Veterinair Tuchtcollege (99/035b)
1. Het verloop van de procedure
Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 18 mei 2000, verzonden op 18 mei 2000, ongegrond verklaard de klacht van X, wonende A (hierna te noemen appellante), dat Y, dierenarts te B (hierna te noemen beklaagde), te kort is geschoten in de zorg die zij in haar hoedanigheid van dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van appellante, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen dan wel dat beklaagde op andere wijze in zodanige mate te kort is geschoten in hetgeen van haar als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden verwacht, dat daardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade heeft kunnen ontstaan.
Appellante heeft bij beroepschrift, gedateerd 14 juni 2000 en op 17 juli 2000 binnengekomen bij het Veterinair Beroepscollege, beroep ingesteld tegen voormelde uitspraak. Op 29 september 2000 heeft appellante een aanvullend beroepschrift ingediend. Voorts heeft appellante op 11 oktober 2000 een brief met bijlage en op 13 oktober 2000 een brief zonder bijlage aan het College gezonden.
Namens beklaagde heeft Z, werkzaam bij de V te C, bij brief van 6 oktober 2000 op het beroepschrift gereageerd.
De behandeling ter openbare zitting van het Veterinair Beroepscollege heeft plaatsgevonden op 7 november 2000. Bij die gelegenheid hebben appellante en beklaagde, bijgestaan door Z, voornoemd, hun standpunten toegelicht.
Op deze zitting van het Veterinair Beroepscollege waren eveneens aan de orde de zaken VB00/13 en VB00/14, waarbij appellante opkwam tegen twee uitspraken (VT99/035c resp. VT99/035d) van het Veterinair Tuchtcollege van 18 mei 2000, waarin op basis van eenzelfde feitencomplex als in VB00/12 (procedure in beroep tegen uitspraak VT99/035b van het Veterinair Tuchtcollege) telkens werd beslist op klachten van appellante als klaagster tegen handelen en/of nalaten van twee andere beklaagden, die tijdens de betrokken periode in dezelfde dierenartspraktijk werkzaam waren als beklaagde in VB00/12. In eerste aanleg heeft het Veterinair Tuchtcollege tevens uitspraak gedaan in zaak VT99/035a, waarin appellante als klaagster met betrekking tot dat feitencomplex een klacht had ingediend tegen een vierde beklaagde, toen eveneens werkzaam in die dierenartspraktijk. Tegen deze laatste uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege is appellante evenwel niet in beroep gekomen. Wegens de feitelijke samenhang tussen zo juist genoemde zaken doet het Veterinair Beroepscollege heden eveneens uitspraak in VB00/13 en VB00/14.
2.
De vaststaande feiten
Het Veterinair Beroepscollege gaat uit van de volgende feiten:
Op 7 mei 1999 heeft appellante haar 12 jaar oude hond, een Dandy Dinmond terriër, genaamd Jip, volgens afspraak omstreeks 9:00 uur in de praktijk van beklaagde gebracht voor een gebitssanering. Een praktijkgenoot van beklaagde, W, heeft de hond aan een pre-anesthetisch onderzoek onderworpen en heeft daarbij, afgezien van een zorgelijke staat van het gebit, geen bijzonderheden vastgesteld. Hij heeft de hond, die 9.4 kg woog, als premedicatie 0,9 ml Acetadon toegediend. Als gevolg van deze premedicatie was het dier snel volledig verdoofd en slap. Kort daarna heeft appellante, die met de hond in de wachtruimte zat, met beklaagde gesproken. Afgesproken is dat beklaagde ook een bultje bij de staartinplant zou verwijderen. Daarna heeft appellante de hond in een operatiehok gelegd. Omstreeks 10:45 uur is beklaagde met de operatie begonnen. Zij heeft de hond 0,3 ml Domitor en 0,2 ml ketamine toegediend en heeft eerst een tumorextirpatie uitgevoerd en daarna het gebit gesaneerd. Om 12:00 uur heeft de assistente naar appellante gebeld met de mededeling dat de ingreep goed was verlopen. Om 12:30 uur heeft beklaagde het toezicht op de recovery overgedragen aan de dienstdoende assistente. Om 14:00 uur heeft beklaagde de hond wederom onderzocht. Om 14:30 uur heeft de dienstdoende assistente de hond gecontroleerd. Volgens haar verklaring heeft de assistente om 15:15 uur geconstateerd dat de hond blafte, rechtop zat en haar aankeek. De assistente heeft omstreeks 15:25 uur het bericht op het antwoordapparaat van appellante ingesproken dat zij de hond kon komen ophalen. Omstreeks 16:20 uur heeft appellante de hond zelf uit zijn hok in de recoveryruimte gehaald. Zij heeft tegen de assistente gezegd dat de hond volgens haar dood was en is naar haar auto doorgelopen. Appellante heeft daarna aan de balie afgerekend. Kort daarna heeft de assistente geconstateerd dat de hond dood was en heeft de hulp ingeroepen van T, die als dierenarts werkzaam was in dezelfde praktijk als beklaagde. Ook hij constateerde dat de hond was overleden. Beklaagde heeft, nadat zij was opgeroepen, omstreeks 17:00 uur vastgesteld dat de hond was overleden. Zij heeft appellante geadviseerd om sectie te laten verrichten. Appellante heeft de hond op 1 0 mei 1999 voor sectie aangeboden aan de Afdeling Pathologie van de Faculteit der Diergeneeskunde van de Universiteit C, alwaar geen doodsoorzaak kon worden vastgesteld (negatieve sectie).
In het geding in eerste aanleg heeft beklaagde overgelegd een aan haar gericht schrijven van S, verbonden aan de Afdeling Anesthesiologie van de Hoofdafdeling Geneeskunde van Gezelschapsdieren van de Faculteit der Diergeneeskunde van de Rijksuniversiteit te C, d.d. 28 maart 2000. In dit schrijven heeft S onder meer als zijn opvatting te kennen gegeven dat het middel Acetadon in voorkomende gevallen als premedicatie kan worden toegediend ter voorkoming van onrust/stress/excitatie als gevolg van opname in de praktijk; een en ander in afwachting van de behandeling. Hij heeft voorts verklaard dat de dosering van de door beklaagde toegediende middelen binnen de gehanteerde doseringsrange vallen en dat de dosering van de combinatie van medetomidine (Domitor) / ketamine, die lager was dan veelal wordt gebruikt, gerechtvaardigd is gezien de twee uur daarvoor toegediende sedatiepremedicatie en de aard van de ingreep, welke als laag tot matig invasief valt te classificeren. Tevens heeft hij verklaard dat de toepassing van atropine duidelijk is geïndiceerd in het kader van de neurolept-analgetische sedatiepremedicatie zoals met Acetadon en dat, alhoewel het routine gebruik van atropine in combinatie met medetomidine niet standaard wordt onderschreven, in de onderhavige situatie, mede gelet op de indicatiestelling ten tijde van de sedatiepremedicatie, mag worden verondersteld dat aan atropine 2 uur na toediening geen negatieve effecten hoeven te worden toegeschreven. Ten aanzien van de toepassing van atipamezole (Antisedan) heeft hij verklaard dat, gelet op de combinatie van medetomidine met ketamine en gezien het feit dat het dier ten tijde van de nacontrole (ruim) voldoende wakker bleek te zijn, het achterwege laten van atipamezole als onderdeel van de behandeling is te prefereren.
3. De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege
Het Veterinair Tuchtcollege heeft aan de aangevallen uitspraak de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:
“24. In geding is of beklaagde te kort is geschoten in de zorg die zij in haar hoedanigheid van dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, dan wel zij op andere wijze in zodanige mate te kort is geschoten in hetgeen van haar als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden verwacht dat daardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade heeft kunnen ontstaan.
25. Het College zal eerst bespreken de klacht dat, samengevat, beklaagde ten aanzien van de voor en na de ingreep toegediende (narcose)middelen, onjuist heeft gehandeld. Vast staat dat de hond omstreeks 09:00 uur aan een pre-anesthetisch onderzoek is onderworpen; niet betwist is dat daarbij geen bijzonderheden zijn geconstateerd die een behandeling onder narcose konden bemoeilijken. Tevens staat vast dat de hond vervolgens bij wijze van premedicatie 0,9 ml Acetadon is toegediend en dat beklaagde de hond bij het begin van de operatie omstreeks 10:45 uur 0,3 ml Domitor en 0,2 ml ketamine heeft toegediend. Klaagster stelt zich in de eerste plaats op het standpunt dat beklaagde terzake een kunstfout heeft gemaakt, aangezien de in het middel Acetadon aanwezige stof atropine niet kan worden gecombineerd met het middel Domitor; klaagster heeft er in dit verband op gewezen dat atropine een negatief effect op de herstelfase heeft, hetgeen bij een al onderkoelde hond tot hypothermie kan leiden. Beklaagde heeft ten verweer aangevoerd dat deze combinatie, mede gelet op het tijdsverloop van bijna twee uur tussen de toediening van het middel Acetadon en het middel Domitor, veterinair niet onjuist is geweest. Ook het College is op grond van eigen wetenschap, alsmede gelet op de verklaring van S, inhoudende dat mag worden verondersteld dat aan het middel atropine 2 uur na toediening geen negatieve effecten hoeven te worden toegeschreven, niet overtuigd van de juistheid van klaagsters stelling dat beklaagde een verwijt kan worden gemaakt van de in het kader van de narcose toegediende middelen. Het College is er op grond van het vorenstaande evenmin van overtuigd dat het middel Acetadon een negatief effect op het verloop van de herstelfase heeft gehad.
26. Ten aanzien van de tweede stelling van klaagster, dat beklaagde de hond na de operatie, althans omstreeks 14:00 uur het middel Antisedan had moeten toedienen, overweegt het College dat het in het algemeen gebruikelijk is om na een narcose met de middelen Domitor/ketamine geen Antisedan toe te dienen indien de recovery normaal verloopt. Het College stelt vast dat dit standpunt wordt onderschreven door S. Het College overweegt dat van een normaal verlopende recovery sprake is, indien de patiënt na afloop van de operatieve ingreep geleidelijk en in toenemende mate herstel van reflexen laat zien, hetgeen kan blijken uit het reageren op aanspreken en/of aanraken of het zich verplaatsen in het opnamehok of de opnameruimte. Beklaagde heeft in dit verband verklaard dat de hond om 14:00 uur en om 14:30 uur op aanspreken reageerde door zijn kop op te tillen en dat de assistente heeft geconstateerd dat de hond om 15:15 uur rechtop in zijn hok zat en haar aankeek, hetgeen aanleiding was om klaagster te berichten dat zij de hond kon komen ophalen. Het College is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting niet tot de overtuiging gekomen dat aan de juistheid van deze verklaringen dient te worden getwijfeld. Het College concludeert derhalve dat, gelet op het feit dat de hond twee uur na de ingreep op aanspreken reageerde, in het onderhavige geval sprake is geweest van een normaal verlopende recovery die zich daarna, gezien het feit dat de hond omstreeks 15:15 uur rechtop in het opnamehok zat, onverminderd heeft voortgezet. Hieruit volgt dat de juistheid van de stelling van klaagster, dat beklaagde de hond direct na, althans om 14:00 uur, het middel Antisedan had moeten toedienen, niet is komen vast te staan.
27. Het College overweegt ten aanzien van de derde stelling van klaagster, dat beklaagdes keuze voor een injectienarcose in plaats van gasnarcose onjuist is geweest, als volgt. Het College is, gelet op de aard van de te verrichten ingrepen, van oordeel dat de keuze voor een injectienarcose, veterinair niet onjuist is geweest. Anders dan klaagster betoogt, was er naar zijn oordeel evenmin sprake van een situatie waarin beklaagde de (door klaagster verzochte) gelijktijdige uitvoering van de tumorextirpatie en een gebitssanering had moeten ontraden, aangezien deze extirpatie slechts weinig extra tijd vergde en de gecombineerde behandeling het voordeel had dat op deze wijze voorkomen werd dat de hond op een later tijdstip nogmaals onder narcose zou moeten worden gebracht.
28. Klaagster heeft in de vierde plaats betoogd dat wellicht een hogere dosering van de narcosemiddelen Domitor/ketamine in combinatie met het na de operatie toedienen van het middel Antisedan, ondanks het risico van excitatie, beter zou zijn geweest omdat op die wijze de recovery periode zou zijn verkort; ook zou de hond daardoor in haar optiek minder pijn hebben geleden. Het College deelt deze visie niet aangezien met een dergelijke medicatie de gerede kans aanwezig zou zijn geweest dat de hond een hoger narcoserisico zou hebben gelopen.
29. Conclusie is dat het onderdeel van de klacht met betrekking tot, kort gezegd, de narcose van de hond en de daarmee samenhangende nabehandeling, ongegrond dient te worden verklaard.
30. Het College zal thans bespreken de klacht dat beklaagde kan worden verweten dat de postoperatieve zorg onvoldoende is geweest omdat er in de recovery-ruimte geen, dan wel onvoldoende thermische voorzieningen aanwezig waren om onderkoeling te voorkomen. Het College heeft, onder verwijzing naar hetgeen beklaagde met betrekking tot de inrichting van de recovery-ruimte en de aanwezige thermische voorzieningen heeft verklaard, geen reden om aan te nemen dat haar praktijkinrichting op dit punt onvoldoende op orde was. Het College heeft evenmin aanleiding om aan de juistheid van de verklaring van beklaagde, dat van deze voorzieningen in het onderhavige geval geen gebruik behoefde te worden gemaakt, te twijfelen. Het feit dat beklaagde voorts heeft verklaard dat de hond omstreeks 15:15 uur heeft geblaft en recht overeind zat (hetgeen aanleiding was om klaagster te berichten dat zij haar hond kon komen ophalen) duidt, aldus het College, evenmin op een situatie waarin het gebruik van extra thermische voorzieningen noodzakelijk was. Ten aanzien van de door klaagster in het geding gebrachte verklaringen van R en P overweegt het College dat deze verklaringen geen aanknopingspunten bevatten die tot een ander oordeel zouden moeten leiden.
31. Ten aanzien van de stelling van klaagster, dat de door haar omstreeks 16:20 uur geconstateerde toestand van haar hond, waaronder de temperatuur en de kleur van de slijmvliezen, erop duidt dat de hond op de door beklaagde genoemde tijdstippen ook al niet in een goede toestand kan zijn geweest, overweegt het College dat de verklaringen van partijen elkaar op dit punt tegenspreken en dat er op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting evenmin andere feiten of omstandigheden zijn komen vast te staan die de juistheid van de stelling van klaagster, dat de hond als gevolg van onderkoeling is overleden, onderbouwen. Ten aanzien van de door klaagster in het geding gebrachte verklaring van O, overweegt het College dat de inhoud daarvan niet tot een ander oordeel kan leiden, aangezien uit de verklaring blijkt dat zij de hond pas omstreeks 17:30 uur heeft gezien, hetgeen geen bewijs oplevert voor de toestand omstreeks 16:20 uur, laat staan omstreeks 15:15 uur. Het College concludeert derhalve dat dit onderdeel van de klacht niet kan slagen.
32. Ten aanzien van het verwijt dat beklaagde onvoldoende postoperatieve zorg heeft verleend, overweegt het College als volgt. Uit de artikelen 9, 1 0 en 11 van het Besluit paraveterinairen, mede gelet op het bepaalde in bijlage III, onderdelen A, F en H van de Regeling paraveterinairen, blijkt dat een gediplomeerd dierenartsassistent, voor zover in casu relevant, kennis heeft van algemene ziektenkundige afwijkingen, het protocol voor spoedeisende gevallen i.c. beoordeling van slijmvliezen, pols, ademhaling en reflexen en in staat is om pols, ademhaling en temperatuur te controleren en de slijmvliezen te beoordelen, een spoedeisende patiënt kan herkennen en een recovery-patiënt kan verzorgen. Het College is derhalve van oordeel dat een dierenarts de postoperatieve zorg voor een dier kan en mag overlaten aan een gediplomeerd dierenartsassistent. Het College overweegt voorts dat uit het bepaalde in artikel 15 van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990 blijkt dat niet de dierenarts die deze taak aan een gediplomeerd dierenartsassistent heeft gedelegeerd, doch de dierenartsassistent in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijk is voor de wijze waarop deze zorg wordt verleend. Vast staat dat beklaagde omstreeks 12:30 uur het toezicht op de recovery van de hond heeft opgedragen aan de dienstdoende dierenartsassistente. Tevens staat vast dat de dienstdoende assistente gediplomeerd was en over de benodigde ervaring beschikte. Het College concludeert derhalve dat beklaagde (die overigens om 14:00 uur ook zelf nog een controle heeft uitgevoerd) met betrekking tot de postoperatieve zorg voor de hond van klaagster, die zij kon en mocht overlaten aan de dienstdoende dierenartsassistente, geen verwijt treft, zodat dit onderdeel van de klacht ongegrond dient te worden verklaard.
33. Gelet op het tijdstip van binnenkomst van beklaagde (omstreeks 17:00 uur) is het College, anders dan klaagster, van oordeel dat beklaagde evenmin een verwijt kan worden gemaakt van het feit dat zij geen zinnige verklaring omtrent de doodsoorzaak kon geven. Hieruit volgt dat dit onderdeel van de klacht eveneens faalt.
34. Ten aanzien van de klacht, dat beklaagde kan worden verweten dat zij haar verantwoordelijkheid heeft afgeschoven door te adviseren om sectie te laten verrichten, overweegt het College dat dit advies juist getuigt van veterinair verantwoord handelen. Conclusie is dat dit onderdeel van de klacht ongegrond dient te worden verklaard.
35. Tot slot zal het College de klacht bespreken dat beklaagde zich ten aanzien van
de verleende nazorg ten onrechte achter de assistente heeft verscholen. Het College
is van oordeel dat, onder verwijzing naar hetgeen onder punt 32 omtrent de taakverdeling
tussen beklaagde en de assistente is overwogen, niet beklaagde, doch de assistente
primair verantwoordelijk was voor de nazorg en beklaagde deze zorg ook aan haar heeft
mogen overlaten, zodat beklaagde terzake geen verwijt treft. Het College concludeert
dat ook dit onderdeel van de klacht niet kan slagen.
36. Conclusie is dat de klacht in al zijn onderdelen ongegrond dient te worden verklaard.
37. Klaagster heeft verzocht te bepalen dat beklaagde de ontstane schade dient te vergoeden. Het College begrijpt dit verzoek aldus dat klaagster het College verzoekt een voorziening te treffen als bedoeld in artikel 17, tweede lid, van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde 1990. Nu evenwel de klacht ongegrond dient te worden verklaard, is voor een dergelijke voorziening geen plaats. Het verzoek van klaagster behoeft om deze reden hier geen verdere bespreking.”
4. De grieven
Appellante heeft in beroep een groot aantal uitvoerig uiteengezette grieven tegen
de aangevallen uitspraak naar voren gebracht. In verband met de samenvatting die appellante
in een nader aan het Veterinair Beroepscollege gericht schrijven d.d. 13 oktober 2000
heeft gegeven, gaat het College uit van de hierna, op hoofdpunten weergeven, grieven.
I. Appellante is het vanuit een oogpunt van pijnstilling oneens met het gestelde in overweging 25 van de beroepen uitspraak, dat beklaagde ten aanzien van de voor en na de ingreep toegediende (narcose)middelen geen verwijt kan worden gemaakt, en met het gestelde in overweging 26 van de beroepen uitspraak, dat niet is komen vast te staan dat beklaagde de hond direct na de operatie, althans omstreeks 14.00 uur het middel Antisedan had moeten toedienen.
Appellante verwijst in dit verband op een door haar in de beroepsprocedure overgelegd,
aan haar gericht schrijven d.d. 10 oktober 2000 van N, oud-hoogleraar farmacologie
aan de faculteit Diergeneeskunde te C, die daarin onder meer als zijn mening te kennen
heeft gegeven dat, gezien het tijdsverloop tussen premedicatie en anesthesie (twee
uur), de toegediende lage dosering van ketamine en medetomidine, en de uitgevoerde
gebitssanering (waarbij is uitgegaan van een extractie van 4 kiezen) er te weinig
aandacht is besteed aan effectieve pijnbestrijding. Voor postoperatieve pijnbestrijding
is naar de mening van N carprofen (Rimadyl) voor de hond geïndiceerd.
II. Appellante bestrijdt het gestelde in overweging 27 van de bestreden uitspraak dat beklaagdes keuze voor een injectienarcose in plaats van gasnarcose veterinair niet onjuist is geweest.
Appellante is van mening dat beklaagde had moeten kiezen voor gasnarcose, omdat daarmee
preciezer gedoseerd kan worden. Appellante is van mening dat beklaagde eventueel de
volgorde van de operaties zodanig had dienen te regelen dat eerst de gebitssanering
onder injectie narcose in de “vuile” ruimte zou plaatsvinden en daarna de extirpatie
in de “schone” ruimte, waar indien nodig nog gasnarcose naar behoefte bijgegeven kon
worden. Appellante meent dat niet gekozen is voor de veiligste narcose met vergroot
risico op shock.
III. Appellante is het oneens met het gestelde in overweging 30 van de bestreden uitspraak dat er geen reden is om aan te nemen dat de thermische voorzieningen in de recovery-ruimte onvoldoende op orde waren en dat daarvan in het onderhavige geval geen gebruik behoefde te worden gemaakt.
Appellante wijst er op, dat blijkens foto’s gemaakt op 30 mei 2000 de deuren van de
recovery-ruimte bij een temperatuur van 15 graden Celsius langdurig openstonden. Volgens
het KNMI was de temperatuur ten tijde van de recovery van de hond 16 graden. Op grond
hiervan acht appellante onderkoeling bewezen.
IV. Appellante bestrijdt de opvatting van het Veterinair Tuchtcollege in de overwegingen
26 en 32 van de beroepen beslissing dat beklaagde met betrekking tot de postoperatieve
zorg voor de hond geen verwijt treft. Appellante meent dat beklaagde om 14.00 uur
het middel Antisedan had moeten toedienen en het toezicht op de hond in de recovery
beter had moeten organiseren.
V. Appellante is het niet eens met het gestelde in overweging 30 van de bestreden uitspraak dat het feit dat de hond omstreeks 15.15 uur heeft geblaft en recht overeind zat niet duidt op een situatie waarin het gebruik van extra thermische voorzieningen noodzakelijk was.
Appellante meent dat de aanwijzingen voor shock, na wanhopig te keer gaan van de hond,
moedwillig zijn genegeerd.
5. Het verweer
Beklaagde heeft het volgende tegen de grieven aangevoerd:
Ad grief I: Beklaagde wijst er op dat N is uitgegaan van een combinaitepreparaat van ketamine, xylazine en atropine. Bij de anesthesie is echter gebruik gemaakt van ketamine 10% van Kombivet, Reg NL 3584. Het gaat dus om een andere anaestesie. De toegediende dosering ketamine is weliswaar laag maar heeft te maken met de 2 uur eerder toegediende premedicatie, de combinatie met Domitor en met de aard van de ingreep welke als laag tot matig invasief te classificeren valt. In de verklaring van N is uitgegaan van gebitsextractie, terwijl het in feite ging om een tandsteenbehandeling, waarbij door de verwijdering van de tandsteenbruggen er een aantal elementen los is komen te liggen. Dat plaatst de conclusie omtrent de pijnbestrijding in een ander daglicht.
Dat er sprake is geweest van een adequate pijnbestrijding blijkt voorts uit de verklaring
van S, voornoemd, d.d. 6 november 2000, waarin in dit verband is gesteld dat het feit
dat doseringen van individuele farmaca op een hoger niveau worden aangegeven, moet
worden beoordeeld in het licht van het gecombineerde gebruik van de farmaca methadon,
medetomidine en ketamine, die echter alle een algemeen aanvaarde analgetische potentie
bezitten.
Ad grief II: Beklaagde verwijst slechts naar hetgeen in eerste instantie naar voren is gebracht en het haars inziens juiste oordeel daaromtrent van het Veterinair Tuchtcollege.
Ad grief III: Beklaagde wijst er op, dat de buitentemperatuur op liep tot bijna 19
graden Celsius. Binnen was het veel warmer. De buitendeur stond niet open. Die deur
staat overigens niet in verbinding met de recovery-ruimte. De hond lag op een handdoek
en een luier. Extra warmtevoorziening was niet nodig.
Ad grief IV: Beklaagde wijst er op, dat zij de hond om 14.00 uur heeft onderzocht
en geen bijzonderheden heeft geconstateerd. Daarna heeft zij de hond aan de dierenartsassistente
L overgedragen.
Ad grief V: Volgens beklaagde was het blaffen van de hond om 15.15 uur aanleiding
voor de dierenartsassistente L om de hond te laten ophalen omdat het blaffen en het
recht op zitten aanwijzingen waren dat het herstel volgens verwachting verliep.
6. De overwegingen van het Veterinair Beroepscollege
1.
In deze zaak is in hoger beroep aan de orde of in stand kunnen blijven de in de grieven
van appellante vermelde overwegingen van het Veterinair Tuchtcollege, betreffende
vraag of beklaagde te kort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren
te betrachten ten opzichte van de hond van appellante, met betrekking tot welk dier
haar hulp was ingeroepen, dan wel of zij op andere wijze in zodanige mate te kort
is geschoten in hetgeen van haar als beoefenaar van de diergeneeskunde mocht worden
verwacht, dat daardoor voor de gezondheidszorg voor dieren ernstige schade heeft kunnen
ontstaan.
2. Met betrekking tot de hiervoor onder I genoemde grief inzake de pijnbestrijding overweegt het Veterinair Beroepscollege het volgende.
S heeft in de hiervoor weergegeven verklaring van 28 maart 2000, onder meer te kennen gegeven dat de dosering van de door beklaagde toegediende middelen binnen de gehanteerde doseringsrange vallen en dat de dosering van de combinatie medetomidine(Domitor)/ketamine, die lager was dan veelal wordt gebruikt, gerechtvaardigd is gezien de twee uur daarvoor toegediende sedatie/premedicatie en de aard van de ingreep, welke als laag tot matig invasief (pijnlijk) valt te classificeren.
N heeft in eerder genoemd schrijven 10 oktober 2000 verklaard dat, gezien het tijdsverloop tussen premedicatie en anaestesie (2 uur) , de toegepaste lage dosering van ketamine en medetomidine, en de uitgevoerde gebitssanering (daarbij uitgaande van een extractie van 4 kiezen), er naar zijn mening te weinig aandacht is besteed aan een effectieve pijnbestrijding. Voor postoperatieve pijnbestrijding is naar zijn oordeel carprofen (Rimaldyl, injectievloeistof en tabletten) geregistreerd.
Het Veterinair Beroepscollege kan N niet kan volgen in zijn opvatting aangaande de toegepaste pijnbestrijding. Immers, anders dan N meent, was er geen sprake van een extractie van 4 kiezen, doch van het verwijderen van tandsteenbruggen, waarbij een aantal gebitselementen geheel los zat en zonder probleem kon worden weggenomen. Die ingreep is evenals het verwijderen van het bultje bij de staart, als laag tot matig ingrijpend aan te merken.
In verband met de aard van deze ingrepen en gelet op de wijze waarop de hond heeft gereageerd op de premedicatie ( het dier was snel volledig verdoofd en slap), ziet het Veterinair Beroepscollege geen grond voor het oordeel dat beklaagde in het kader van de pijnbestrijding tijdens en na de operatieve ingreep in diergeneeskundig opzicht onjuist heeft gehandeld.
Het Veterinair Beroepscollege onderschrijft, wat betreft de pijnbestrijding, hetgeen S heeft opgemerkt omtrent het effect van de combinatie van de toegepaste middelen.
Grief I treft derhalve geen doel.
3. Grief II betreft overweging 27 van de bestreden uitspraak dat beklaagdes keuze voor een injectienarcose in plaats van gasnarcose niet onjuist is geweest.
In dit verband moet in aanmerking worden genomen dat er sprake was van twee ingrepen, de tumorextirpatie en een tandsteenbehandeling, welke ingrepen in twee verschillende behandelruimtes plaatsvonden; de extirpatie in de “schone” operatiekamer, waar ook de apparatuur voor gasnarcose aanwezig was en de tandsteenbehandeling in een andere ruimte ( voor “vuil” werk), waar de apparatuur voor tandsteenbehandelingen stond opgesteld. Als gekozen zou zijn voor gasnarcose zou na de noodzakelijke afkoppeling van het apparaat voor de tandsteenbehandeling wellicht onvoldoende tijd zijn.
Het Veterinair Beroepscollege kan zich dan ook vinden in het oordeel van het Veterinair Tuchtcollege, dat, gelet op de aard van de te verrichten ingrepen, de keuze voor een injectienarcose veterinair niet onjuist is geweest.
Grief II slaagt derhalve evenmin.
4. Naar aanleiding van hetgeen appellante in het kader van de hierboven onder III omschreven grief naar voren heeft gebracht omtrent onderkoeling van haar hond, gaat het Veterinair Beroepscollege in op de uitwerking die kan worden verwacht van het gecombineerde gebruik van de hiervoor vermelde farmaca op de toestand van het dier, en op de maatregelen die onder de aldus gegeven omstandigheden aan de orde komen.
In dit verband moet in aanmerking worden genomen dat het ging om een relatief kleine hond (van 9,4 kg.) op gevorderde leeftijd (12 jaar oud).
Op 7 mei 1999 is aan het dier kort na 9:00 uur premedicatie toegediend in de vorm van Acetadon, bevattende het opiaat methadon. Als gevolg van deze premedicatie was het dier snel volledig verdoofd en slap.
Bij de aanvang van de operatie van de hond om 10:45 uur is hem 0,3 ml. Domitor en 0,2 ml. ketamine toegediend. De operatie heeft tot omstreeks 12:00 uur geduurd.
Het Veterinair Beroepscollege is, gelet op evengenoemde gegevens, van oordeel dat diergeneeskundig bezien het risico van complicaties, met name vanwege onderkoeling van de hond, met het verstrijken van de duur van de verdoving, reëel en in toenemende mate aanwezig was te achten.
Hierbij gaat het om het effect van het gecombineerde gebruik van genoemde farmaca bij een dier dat in verband met leeftijd en fysieke afmetingen relatief sterk vatbaar moet worden geacht voor daling van de lichaamstemperatuur. Reeds de periode waarover zich de verdoving en daarmede de verzwakking van fysieke functies uitstrekte, van ongeveer 9:00 tot 12:00 uur, vormt in dit opzicht een belangrijke factor.
Uit diergeneeskundige literatuurgegevens blijkt dat een gecombineerd gebruik van Medetomidine (Domitor) met een opiaat als Methadon een extra en zwaarwegende risicofactor oplevert met betrekking tot het optreden van hypoxemie, hypercapnie en hypothermie.
In dit verband kan worden verwezen naar de volgende publicaties:
-- Prof. dr L.J. Hellebrekers, Toepassing van Medetomidine (Domitor) in de Anesthesie van Gezelschapsdieren, Pfizer, Animal Health, 1997.
Het gebruik van Medetomidine (Domitor) bij de hond, Animal Health B.V., Capelle a/d IJssel, Errata Newsletter 3, December 1995.
-- A.T. Evans, D.C. Sawyer, D.J. Krahwinkel, Effect of a Warm-Water Blanket on Development of Hypothermia During Small Animal Surgery.J.A.V.M.A., Vol 163, pag 147 e.v. (1973).
Uit deze publicaties blijkt dat de gevolgen van het gebruik van methadon (Acetadon) in combinatie met Domitor verstrekkend kunnen zijn als de toestand van het betrokken dier niet adequaat wordt bewaakt.
Het Veterinair Beroepscollege komt in verband met het vorenoverwogene tot het oordeel dat er voor, tijdens en na de operatie van appellantes hond op de reeds genoemde punten van hypothermie, hypoxemie en hypercapnie ernstige risicofactoren aanwezig waren, die noopten tot het treffen van maatregelen met betrekking tot de bewaking van de temperatuur en de zuurstofsaturatie.
Het Veterinair Beroepscollege constateert dat het Veterinair Tuchtcollege in de aangevallen uitspraak geen aandacht heeft besteed aan de hiervoor weergegeven aspecten betreffende de pre- en postoperatieve zorg voor de hond.
Dit leidt tot de slotsom dat de aangevallen uitspraak in zoverre niet steunt op een
toereikende grondslag en deswege niet volledig kan worden gehandhaafd.
5. Het Veterinair Beroepscollege acht het onder de gegeven omstandigheden geraden de onderhavige zaak niet zelf af te doen doch terug te verwijzen naar het Veterinair Tuchtcollege, opdat dat college met inachtneming van deze uitspraak van het Veterinair Beroepscollege op basis van nader onderzoek naar de ter zake dienende feiten en omstandigheden zal beslissen aangaande de oorspronkelijke klachten van appellante/klaagster, welke in de grieven III, IV en V tegen de beroepen uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege aan de orde zijn gesteld en nog niet zijn afgehandeld.
Gegeven de uitkomsten waartoe een dergelijk onderzoek zou kunnen leiden, gaat het Veterinair Beroepscollege thans niet in op de klachtonderdelen die betrekking hebben op het handelen dan wel nalaten van beklaagde in het tijdvak na de operatie van de hond.
Immers, van een doelmatige oordeelsvorming omtrent hetgeen partijen in dat verband
over en weer hebben gesteld, zal eerst sprake kunnen zijn wanneer de bevindingen van
een onderzoek als evenbedoeld, in aanmerking worden genomen
.
Slotsom
Gelet op de desbetreffende artikelen van de Wet op de uitoefening van de diergeneeskunde
1990 komt het Veterinair Beroepscollege tot de slotsom dat de in beroep bestreden
beslissing deels moet worden vernietigd en dat nog ter beoordeling staande zaak naar
het Veterinair Tuchtcollege dient te worden terugverwezen ter fine van een nieuwe
beslissing met inachtneming van deze uitspraak van het Veterinair Beroepscollege.
7. Beslissing in hoger beroep
Het Veterinair Beroepscollege:
verklaart het beroep ongegrond, zoals hierboven onder 6.2 en 6.3 aangegeven;
verklaart het beroep gegrond, zoals hierboven onder 6.4 aangegeven;
vernietigt in zoverre de uitspraak waarvan beroep;
wijst de zaak terug naar het Veterinair Tuchtcollege;
bepaalt dat het Veterinair Tuchtcollege binnen vier maanden na dagtekening van deze uitspraak opnieuw op de klacht beslist, met inachtneming van deze uitspraak.
Aldus gewezen door de voorzitter prof. mr B.H. ter Kuile en de leden mr H.C. Cusell, mr G. van der Wiel, drs M.A. van Messel (dierenarts) en drs N.H. Lieben (dierenarts) in tegenwoordigheid van de secretaris mr Q.J.M. Kramer en door de voorzitter op 26 januari 2001 te ‘'s-Gravenhage in het openbaar uitgesproken.
Secretaris Voorzitter