Overheid.nl

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Terug naar zoekresultaten

ECLI:
ECLI:NL:TGZRZWO:2019:124
Datum uitspraak:
15-10-2019
Datum publicatie:
15-10-2019
Zaaknummer(s):
059/2019
Onderwerp:
Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beroepsgroep:
Arts
Beslissingen:
Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:
Beklaagde was supervisor van een arts-assistent. De arts-assistent was in de periode waarin zij patiënt poliklinisch volgde bijna aan het einde van haar opleiding (vijfde jaars) tot hematoloog. Beklaagde kon daarom de behandeling van patiënt door de arts-assistent vrijwel geheel onder haar verantwoordelijkheid laten plaatsvinden. Beklaagde heeft gedurende de hele periode waarin zij patiënt poliklinisch volgde veelvuldig overleg gehad met de arts-assistent. Dit overleg vond telkens plaats voorafgaand aan of volgend op het poliklinisch bezoek van patiënt. Nu de klachten die patiënt ondervond in de periode waarin de poliklinische bezoeken bij de arts-assistent plaatsvonden, pasten in het te verwachten beeld na een moeizame autologe stamceltransplantatie, die gecompliceerd was door een griepvirus, een ernstige darmontsteking, hartritmestoornissen en een traag beenmergherstel bij een krap transplantaat, valt beklaagde niet te verwijten dat hij als supervisor patiënt niet zelf heeft gezien, dan wel niet op andere wijze heeft ingegrepen bij de door de arts-assistent ingezette behandeling van patiënt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

 

Beslissing d.d. 15 oktober 2019 naar aanleiding van de op 26 maart 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

 

A, wonende te B,

 

k l a a g s t e r

 

-tegen-

 

C, destijds arts-assistent in opleiding tot hematoloog, werkzaam te D,

bijgestaan door E en F, beiden werkzaam als jurist bij de afdeling Bestuurlijke en Juridische zaken van het G te D,

 

b e k l a a g d e

 

 

1.   HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

 

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-         het klaagschrift;

-         het verweerschrift met bijlagen;

-         de brief van beklaagde van 30 augustus 2019 met bijlagen.

 

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 september 2019, alwaar klaagster en beklaagde, met haar supervisor (waar eveneens een klacht tegen is ingediend met nummer 058/2019) en haar gemachtigde, zijn verschenen. In beide zaken is tegelijkertijd door het college beslist.

 

 

2.   FEITEN

 

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

 

Klaagster is weduwe van H (geboren in 1956), verder te noemen patiënt.

 

In augustus 2016 wordt patiënt gediagnosticeerd met een mantelcellymfoom (non‑hodgkin) stadium IVA met beenmerglokalisatie en uitgebreide lymfadenopathie boven en onder het diafragma en een miltlokalisatie (MIPI 5,7). Hij wordt hiervoor behandeld met chemotherapie (3x R-CHOP) waarna een partiële remissie optreedt. Daarna ontvangt patiënt een vervolgbehandeling met een hoge dosis cytarabine, waarna stamcellen gemobiliseerd worden. Dit verloopt moeizaam. Uiteindelijk is plerixafor nodig waarna voldoende stamcellen geoogst kunnen worden.

Na conditionering met BEAM-chemotherapie krijgt patiënt op 27 februari 2017 een autologe stamceltransplantatie (ASCT). De opname wordt gecompliceerd door een forse neutropene enterocolitis (darmontsteking), influenza infectie (griepvirus) en atriumfibrilleren (hartritmestoornissen), waarvoor patiënt een tijdlang op de Intensive Care is opgenomen. Na terugplaatsing naar de verpleegafdeling breekt een periode aan van langzaam herstel van waaruit patiënt uiteindelijk, op 20 maart 2017 in redelijke conditie is ontslagen.

 

Patiënt blijft gedurende de maanden hierna een trombopenie (tekort aan bloedplaatjes) houden, geduid bij matige engraftment van de stamcellen. Patiënt is op 4 april, 7 april, 11 april, 14 april, 25 april, 30 mei, 6 juni, 8 juni, 29 juni en 27 juli 2017 poliklinisch gecontroleerd door beklaagde. In verband met klachten over een branderige pijn bij de schouderbladen heeft beklaagde begin juni 2017 een ECG gemaakt en bloedonderzoek ingezet. De ingezette onderzoeken leverden geen afwijkingen op. Daarnaast heeft beklaagde patiënt in juni 2017 verwezen naar een neuroloog, die een MRI-scan heeft gemaakt van de volledige wervelkolom. Op die scan worden geen aanwijzingen gezien voor een tumor of een wortelcompressie. Tijdens het poliklinisch bezoek op 27 juli 2017 heeft patiënt meegedeeld dat de pijn tussen de schouderbladen minder is en dat het beter met hem gaat. Uit het laboratoriumonderzoek komen geen aanwijzingen voor ziekteactiviteit. Bij het poliklinisch bezoek op 3 oktober 2017 is sprake van achteruitgang van de conditie van patiënt en diarree.

 

Nog geen week later wordt patiënt via de afdeling SEH opgenomen met een ileus en blijkt er sprake van een recidief van het mantelcellymfoom met lymfadenopathie mediastinaal en abdominaal en met orgaanlokalisatie in het terminale ileum en coecum en mogelijk ook in de milt. Initieel wordt gestart met prednison, waarbij de ileus snel verbetert. Aansluitend wordt gekozen voor start met rituximab-ibrutinib, met de hoop bij complete remissie te kunnen consolideren met een allogene stamceltransplantatie. Deze behandeling wordt gecompliceerd door een sterke toename van de trombopenie en waarschijnlijk ook een trombopathie met daarbij rectaal bloedverlies.

 

Een CT thorax-abdomen drie weken na aanvang van deze behandeling toont verdere progressie van het mantelcellymfoom. Gezien het rectaal bloedverlies en een grote mediastinale massa die reeds een compressie op de linker hoofdbronchus en de linker arteria pulmonalis veroorzaakt, wordt het continueren van dit behandelregime niet als zinvol geacht, omdat het effect van ibrutinib vaak pas na enkele maanden inzet. In deze tijd wordt het zeer waarschijnlijk geacht dat patiënt aan de complicaties van de voortschrijdende ziekte zal overlijden.

 

Als alternatieve behandeloptie wordt nog rituximab-bendamustine overwogen. Dit wordt met patiënt en familie besproken, maar hierbij wordt de kans van slagen van de behandeling zeer klein ingeschat en de kans op complicaties (bloeding) zeer groot. Patiënt kiest er dan voor om naar huis te gaan om met palliatieve zorg nog kwaliteit en tijd te hebben met regelmatige controles en transfusies op de dagbehandeling.

 

Op 7 december 2017 is patiënt overleden.

 

In de periode 2016-2017 was beklaagde arts-assistent in opleiding tot hematoloog in het vijfde jaar van haar opleiding. Zij is betrokken geweest bij de poliklinische behandeling van patiënt in de periode april-oktober 2017; zij heeft geen directe betrokkenheid gehad bij de klinische opname na recidief van patiënt.

 

De supervisor van beklaagde is sinds 1995 werkzaam in het G als internist met als specialisatie Hematologie.

 

Op 12 maart 2018 en 23 januari 2019 heeft een tweetal nagesprekken plaatsgevonden waarbij (onder meer) klaagster en beklaagde aanwezig waren. Bij het tweede gesprek op 23 januari 2019 was ook haar supervisor aanwezig.

 

 

3.   HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

 

Klaagster verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven – ten eerste dat zij in de periode april-oktober 2017, toen patiënt poliklinisch werd behandeld, niet adequaat heeft gereageerd op de klachten van patiënt (pijn en misselijkheid), terwijl deze klachten wezen op een recidief van de ziekte. Telkens werden geruststellende woorden gesproken. Pas in oktober 2017, toen patiënt zwarte ontlasting kreeg en zwarte ontlasting overgaf, werd nadere diagnostiek verricht en geconstateerd dat sprake was van een recidief. Deze diagnose had volgens klaagster eerder gesteld moeten worden.

Ten tweede stelt klaagster dat beklaagde ten onrechte in april 2017 en de maanden die daarop volgden (de poliklinische fase) geen CT-scan heeft verricht om vast te stellen of uit te sluiten dat sprake was van een recidief van de ziekte.

 

Ten derde en tot slot stelt klaagster zich op het standpunt dat haar in de periode tussen 17 oktober en 7 november 2017 informatie is onthouden. Zij wijst er daarbij op dat op 17 oktober 2017 aan patiënt is meegedeeld dat ze hem konden helpen met een allogene stamceltransplantatie. Op 19 oktober 2017 zei een verpleegkundige nog tegen patiënt dat hij goed moest aansterken, omdat de week erop begonnen zou worden met chemotherapie. Vervolgens werd op 7 november 2017 plotseling door een physician assistant verteld dat de behandeling geen doorgang kon vinden, dat de artsen het somber inzagen en dat patiënt zou komen te overlijden. Patiënt of zijn familie was hierover niet eerder geïnformeerd, terwijl er tot vijf keer toe om een gesprek was gevraagd door de familie. Volgens klaagster valt beklaagde ter zake een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

 

 

4.   HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

 

Kort samengevat heeft beklaagde tegen de klacht ingebracht dat haar ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Volgens beklaagde heeft zij bij haar handelen steeds het belang van patiënt vooropgesteld.

 

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel is beklaagde van mening dat het langzame maar zekere herstel bij patiënt met nog klachten van reflux, een verminderde intake en traag herstel van conditie paste in het te verwachten beloop na een behandeling met BEAM en ASCT. Te meer nu in dit geval het beloop gecompliceerd werd door een influenza, een ernstige neutropene enterocolitis en een traag beenmergherstel bij een krap transplantaat. Beklaagde heeft alle poliklinische contactmomenten tussen haar en patiënt voorafgaand aan of aansluitend op het consult met haar supervisor besproken.

 

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel stelt beklaagde dat zij zich ten volle heeft ingezet om de oorzaak van de pijn aan de schouderbladen van patiënt te achterhalen door hem te verwijzen naar een neuroloog. Gezien het ontbreken van afwijkende en richtinggevende bevindingen bij uitgebreide lichamelijke en aanvullende onderzoeken alsmede het uiteindelijke spontane herstel van patiënt, was er volgens beklaagde op dat moment geen reden om extra aanvullende beeldvorming in de vorm van een CT-scan te laten verrichten. Dit beleid heeft beklaagde met haar supervisor besproken en hij kon het onderschrijven. In dit verband meent beklaagde dat het, mede gezien de verbetering van de klachten in de tijd, maar zeer de vraag is of de pijnklachten van patiënt daadwerkelijk gerelateerd zijn geweest aan het recidief van de ziekte, zoals klaagster vermoedt. Daarbij komt dat na BEAM en ASCT bij patiënten met een complete remissie volgens de landelijke richtlijn Mantelcellymfoom (versie 11 oktober 2017) beeldvorming middels CT-scan ook niet standaard is geïndiceerd, maar alleen op indicatie. Een reden voor een CT-scan zou kunnen zijn: onbegrepen koorts, klierzwellingen of progressieve ernstige buikklachten met misselijkheid en braken. Deze alarmsignalen waren bij patiënt niet aanwezig, aldus beklaagde.

 

Tegen het derde klachtonderdeel voert beklaagde aan dat dit betrekking heeft op de klinische opname van patiënt in oktober 2017 na recidief en dat zij in deze periode niet de hoofdbehandelaar van patiënt was en ook niet op andere wijze (als supervisor, medebehandelaar of consulent) betrokken is geweest bij de behandeling van patiënt. Nu zij niet (direct) bij de zorg van patiënt betrokken is geweest gedurende de opname in oktober-november 2017 meent beklaagde dat haar hierover geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

 

 

5.   DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

 

5.1                                                                                                                    

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

 

5.2

In de voortgangsverslagen die beklaagde heeft gemaakt naar aanleiding van de vele poliklinische controles die zij bij patiënt in de periode van april tot begin oktober 2017 uitvoerde, is vermeld dat patiënt in de eerste maanden na de ASCT nog erg moe was, koorts heeft gehad, aanhoudend hoestte en een branderig gevoel tussen de schouderbladen had. Al deze verschijnselen pasten ook naar het oordeel van het college in het beeld van een herstel na een zeer moeizame autologe stamceltransplantatie, waarbij diverse complicaties waren opgetreden die ertoe hadden geleid dat patiënt op de Intensive Care was opgenomen. Voor het overige vertoonde patiënt volgens die voortgangsverslagen geen klachten die wezen op een terugkeer van de ziekte. Hierbij wordt opgemerkt dat dit oordeel niet berust op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het patiëntdossier staat vermeld een onjuiste weergave is van de klachten van patiënt. Dat geldt in dit geval te meer, nu in de voortgangsverslagen die beklaagde heeft gemaakt iedere keer zeer uitgebreid de voorgeschiedenis, anamnese, het lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek en conclusie zijn beschreven.

 

5.3

Het college overweegt dat beklaagde klachtgericht heeft gehandeld door, naast de algemene lichamelijke onderzoeken, een ECG te laten maken, bloedonderzoek te laten doen en patiënt te verwijzen naar een neuroloog, alwaar een MRI-scan werd gemaakt. Nu al deze onderzoeken geen aanwijzingen opleverden voor een terugkeer van de ziekte, kan beklaagde niet worden verweten dat zij nalatig is geweest in de behandeling van patiënt.

 

5.4

Verder bleek tijdens het poliklinisch bezoek op 27 juli 2017 dat het stukken beter ging met het branderige gevoel bij patiënt, dat hij goed sliep, geen koorts had en dat zijn conditie nog steeds vooruitging. Gelet op die constateringen kan beklaagde er geen verwijt van worden gemaakt dat zij patiënt op dat moment niet aan nadere onderzoeken heeft onderworpen en een langere tijd heeft laten verstrijken tussen dat bezoek en een volgend poliklinisch bezoek van patiënt.

 

5.5

Evenmin kan beklaagde worden verweten dat zij onder de hiervoor genoemde omstandigheden – waarbij er onvoldoende aanwijzingen waren voor een terugkeer van de ziekte – in de periode van april tot oktober 2017 geen CT-scan heeft laten maken van patiënt. In dit verband is van belang dat volgens de richtlijn van de European Society for Medical Oncology, waarnaar wordt verwezen in de richtlijn Mantelcelllymfoom, een CT‑scan niet standaard hoeft te worden gemaakt, als daar geen duidelijke aanwijzingen voor zijn. Daarbij wordt opgemerkt dat bij patiënt op 20 maart 2017 een volledige remissie was geconstateerd, zodat zonder dat daar concrete aanwijzingen voor waren in beginsel niet binnen één maand of enkele maanden daarna een nieuwe CT-scan behoefde te worden gemaakt. Zoals hiervoor onder 5.2 is overwogen waren de door klaagster genoemde verschijnselen – misselijkheid en een branderig gevoel tussen de schouderbladen – niet als zodanige concrete aanwijzingen te beschouwen, nu die verschijnselen veel meer pasten in het moeizame herstel van patiënt na de intensieve behandeling in het ziekenhuis. Beklaagde heeft dan ook rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

 

5.6

Bij het bovenstaande komt dat de ziekte in oktober 2017 een zeer progressief verloop bleek te hebben, zodat het veel meer voor de hand ligt dat de ziekte pas enkele weken daarvoor was teruggekeerd en niet – zoals klaagster veronderstelt – vele maanden eerder. Voorts wijst het college erop dat de toetsing van het handelen van beklaagde moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

 

5.7

Het college merkt verder op dat het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van beklaagde en het overlijden van patiënt in het algemeen niet behoort tot de taak van het college. Los daarvan geldt het volgende.

Beklaagde en haar supervisor hebben tijdens de openbare zitting toegelicht dat, indien de ziekte in de eerste maanden na de ASCT zou zijn teruggekeerd, patiënt vrijwel niet behandeld had kunnen worden, gelet op de zeer recente, moeizame, stamceltransplantatie met diverse complicaties, waarbij een zeer beperkte beenmergreserve aanwezig was en het beenmerg ook zeer matig herstelde. De prognoses waren in dat geval volgens beklaagde dan ook niet anders geweest. In dit verband hebben beklaagde en haar supervisor tijdens de mondelinge behandeling nog vermeld dat het slechts zelden voorkomt dat een patiënt na een ASCT wordt opgenomen op de Intensive Care, zodat patiënt in zoverre ook niet te vergelijken valt met een gemiddelde patiënt.

 

5.8    

Beklaagde is, nadat patiënt in oktober 2017 weer in het ziekenhuis was opgenomen, niet meer als (hoofd)behandelaar direct betrokken geweest bij de behandeling van patiënt op de afdeling waar hij was opgenomen. Beklaagde heeft weliswaar nog contact gehad met patiënt en klaagster en zij heeft op 13 november 2017 als arts op de spoedeisende hulp nog medicatie voorgeschreven, maar zij kon op dat moment geen mededelingen meer doen over de verdere behandeling en het verloop van de ziekte van patiënt, omdat haar directe betrokkenheid als (hoofd)behandelaar was komen te vervallen. Er kan haar dan ook niet worden aangerekend dat de communicatie in de periode tussen 17 oktober 2017 en 7 november 2017 mogelijkerwijs gebrekkig is geweest, dan wel dat er informatie zou zijn achtergehouden.

 

5.9

Het voorgaande leidt het college tot de volgende beslissing.

 

 

6.    DE BESLISSING

 

Het college verklaart de klacht ongegrond.

 

 

Aldus gedaan door S.B. Boorsma, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist, en

J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, R.B. van Leeuwen en J.W.B. de Groot, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van P. van der Stroom, secretaris.

 

 

 

 

                                                                                                                 voorzitter

 

 

 

 

                                                                                                                secretaris

 

 

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:



a.         Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.



b.         Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

 

c.         Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

 

Meer informatie

Acties

Meta gegevens