ECLI:NL:TGZCTG:2019:223 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.327

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:223
Datum uitspraak:	20-08-2019
Datum publicatie:	22-08-2019
Zaaknummer(s):	c2018.327
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts. Klaagster was opgenomen in het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg van een penitentiaire inrichting (hierna: het Centrum). Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten. De arts is als afdelingsarts aan het Centrum verbonden. Klaagster was begonnen met de afbouw van het gebruik van opiaten. Op enig moment heeft klaagster (waarschijnlijk) teveel opiaten toegediend gekregen. Klaagster verwijt de arts dat zij in strijd met haar zorgplicht jegens klaagster in het weekend geen visite aan klaagster heeft afgelegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.327 van:

A., destijds verblijvende te B., thans wonende te Valkenburg,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. B.A.C. van Tuinen, werkzaam te Amsterdam,

tegen

C., arts, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr.drs. E.E. Rippen, verbonden aan de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.             

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 17 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen D. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 juli 2018, onder nummer 2017-168b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Op de ochtend van de mondelinge behandeling is een brief van mr. Van Tuinen, gedateerd

21 mei 2019, ontvangen waarin hij onder meer om verschillende redenen heeft verzocht om aanhouding van de mondelinge behandeling. Het secretariaat van het Centraal Tuchtcollege heeft mr. Van Tuinen laten weten dat de mondelinge behandeling in beginsel niet wordt aangehouden.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2018.326 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 mei 2019, waar zijn verschenen mr. Van Tuinen en de arts, bijgestaan door mr. Rippen. Klaagster is niet verschenen. Mr. van Tuinen heeft opnieuw verzocht de behandeling van de zaak aan te houden.

Mr. Rippen heeft daartegen bezwaar gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege heeft het aanhoudingsverzoek van mr. Tuinen gehonoreerd, met dien verstande dat de zaak met instemming van de aanwezigen buiten aanwezigheid van klaagster is behandeld en dat klaagster vervolgens in de gelegenheid is gesteld binnen twee weken schriftelijk aan te geven of zij een voortzetting van de mondelinge behandeling wenst of dat zij volstaat met een schriftelijke reactie op hetgeen in het van de zitting opgemaakte proces-verbaal is vermeld.

Bij brief van 17 juni 2019 heeft mr. Van Tuinen het Centraal Tuchtcollege laten weten dat klaagster een voortzetting van de mondelinge behandeling wenst. 

De behandeling van de zaak is vervolgens in beroep ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege in dezelfde samenstelling tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2018.326 op 2 juli 2019 voortgezet. Verschenen zijn klaagster, bijgestaan door

mr. Van Tuinen en mr. Rippen. De zaak is over en weer toegelicht. Mr. Van Tuinen heeft dat gedaan aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2. De feiten

2.1       Klaagster, geboren in 1970, was sinds 6 maart 2017 opgenomen in het E., locatie B.. Verweerster, justitieel geneeskundige, is als afdelingsarts aan dit Centrum verbonden. Er zijn drie afdelingen met elk een afdelingsarts.

Er was bij klaagster sprake van obesitas, aangezichtspijn, clusterhoofdpijn en afhankelijkheid van opiaten. Voor de al sinds langere tijd bestaande aangezichts- en clusterhoofdpijn kreeg klaagster naast opiaten dagelijks hoge doseringen paracetamol, naproxen en neuropathische analgetica. Ook was klaagster bekend met een slecht gebit en tand- en kiespijn. Hiervoor werd zij door de tandarts gezien.

2.2       Verweerster was tot 15 april 2017 de vaste afdelingsarts van klaagster geweest. Toen was klaagster begonnen met de afbouw van het gebruik van de opiaten. Vanaf

15 april 2017 was een andere arts, verweerster in de klacht met nummer 2017-168a, de afdelingsarts van klaagster. Klaagster en de desbetreffende afdelingsarts bepaalden wekelijks in overleg welke gift werd afgebouwd. Per 24 mei 2017 was het schema als volgt: morfine retard (langwerkend opiaat): ochtend van 30 mg naar 25 mg, middag

30 mg en avond 30 mg. Daarnaast gebruikte klaagster 3 x daags 10 mg oxynorm (snelwerkend opiaat). Ingaande 6 juni 2017 was het schema als volgt: morfine retard: ochtend 25 mg, middag van 30 mg naar 25 mg en avond 30 mg, ook weer met telkens daarnaast 3 x daags de 10 mg snelwerkende oxynorm. Los van deze opiaten gebruikte klaagster andere medicatie, waaronder zo nodig extra pijnstillers. 

2.3       De medicatie ten behoeve van patiënten in het Centrum wordt door de afdelingsarts voorgeschreven. De voorgeschreven medicatie of een wijziging daarin wordt op stickers en/of op een deellijst geprint en vermeld op de medicatiedeellijst. De verstrekking van medicatie gebeurt door verpleegkundigen op basis van de medicatiedeellijsten, die de verpleegkundige aftekent bij het uitdelen. Voor de verstrekking van opiaten moet een tweede verpleegkundige tekenen. De medicatie wordt afgeleverd door de apotheek. Bij haar opname in het Centrum had klaagster een eigen voorraad morfine retard meegebracht: 30 tabletten van 10 mg. Deze werden bewaard in een kluis, waartoe alleen de verpleging toegang had. Bij gebruik van medicatie uit de eigen voorraad van de patiënt dient de voorraadlijst door twee verpleegkundigen te worden afgetekend. 

2.4       Bij de afspraak tussen klaagster en de vaste afdelingsarts op 8 juni 2017 is de verdere afbouw voor de daarop volgende week afgesproken. Klaagster heeft toen tegen deze afdelingsarts gezegd dat zij de dagen ervoor teveel opiaten had gekregen.

2.5       Op 9 juni 2017 heeft de afdelingsarts tegen verweerster gezegd:

- dat klaagster had gezegd dat zij gedurende een aantal dagen te veel opiaten had gekregen

- dat de medicatiedeellijst niet te vinden was

- dat het daarom op dat moment niet duidelijk was of klaagster daadwerkelijk te veel opiaten had gekregen

- dat verder werd uitgezocht of er iets was misgegaan en zo ja wat, en

- dat de medicatie niet veranderd zou worden totdat duidelijkheid was verkregen.

2.6       In het weekend van 10 en 11 juni 2017 had verweerster weekenddienst op alle afdelingen van het Centrum.

2.7       Het verpleegkundig dossier vermeldt bij 10 juni 2017:

[nachtdienst]:             Pt. heeft haar avondmedicatie nog gekregen.

rond 04.30 uur belde zij vanwege pijn. Dit was vlgns haar al langer aanwezig. Naproxen en pcm verstrekt.

[dagdienst]:                           Mw heeft zichzelf verzorgd. Mw heeft veel pijn en wil vandaag nog een arts spreken over haar pijnmedicatie.

[avonddienst]:             Mw is ontstemd over het feit dat er geen arts is geweest om over het ‘voorval’ van de pijnmedicatie te praten.

21:00 -                                    mw liet een losse tand zien, die volgens haar te wijten is aan het letterlijk verbijten van de pijn.

Bij 11 juni vermeldt het verpleegkundig dossier:

[nachtdienst]:                         Kreeg om 1 u extra pcm/naproxen. Sliep m.i

[dagdienst]:                Mw wil arts spreken over de medicatie.

Artsen zijn hiermee bezig.

Mw zegt dat ze aan het afkicken is, voelt zich beverig.

[avonddienst]:            Mw geeft aan toenemende pijnklachten te hebben.

Vriendelijk aanwezig.

Het medisch dossier bevat bij de data 10 en 11 juni 2017 geen aantekeningen.

2.8       Tijdens de ‘papieren visite’ op zaterdag 10 juni 2017 - waarbij de arts de patiënten met de verpleging bespreekt, buiten de aanwezigheid van de patiënten - heeft verweerster met twee verpleegkundigen, onder wie de getuige mevrouw F., gesproken over klaagster. Verweerster heeft toen gezegd wat zij over het voorval met de overdosering de vorige dag van de afdelingsarts had gehoord. Zij heeft klaagster niet bezocht.

3.         De klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij in strijd met haar zorgplicht jegens klaagster in het weekend van zaterdag 10 en zondag 11 juni 2017 geen visite aan klaagster heeft afgelegd.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Verweerster heeft gesteld dat zij in het weekend van 10 op 11 juni 2017 geen verzoek om een bezoek aan klaagster heeft ontvangen en dat de informatie die de verpleegkundigen, onder wie de getuige F., tijdens de papieren visite op

10 juni 2017 gaven, betrekking had op het ‘voorval’. Zij stelt op de vraag van de getuige of verweerster in verband daarmee nog langs zou gaan bij klaagster te hebben geantwoord dat zij op dat moment weinig kon doen, dat de afdelingsarts en het hoofd verpleging onderzoek deden, dat dit geen zaak voor de weekenddienst was en dat er geen spoed bij was. Als getuige, gehoord ter zitting, heeft mevrouw F. verklaard hoezeer zij bezorgd was vanwege de pijn van klaagster, dat zij de pijn aan de orde heeft gesteld bij de papieren visite en heeft gevraagd of de pijnmedicatie voldoende was. En voorts dat zij het verzoek van klaagster om de komst van een arts heeft overgebracht aan verweerster.

Subsidiair heeft verweerster aangevoerd dat, ook al had de verpleegkundige toen gevraagd bij klaagster langs te gaan om te spreken over pijnmedicatie ‘an sich’, dat geen reden zou zijn geweest voor een visite. Zij stelt dat de beoordeling van de pijnmedicatie bij de eigen afdelingsarts lag en dat zij alleen als er sprake zou zijn geweest van alarmsymptomen naar klaagster toe zou zijn gegaan, maar dat die symptomen er niet waren. Klaagster had al langere tijd veel pijn en er waren afspraken over pijnmedicatie, aldus verweerster.

5.2       Bij de beoordeling gaat het College er veronderstellenderwijs van uit dat de verpleegkundige aan verweerster heeft gevraagd naar klaagster te gaan kijken in verband met de pijn – en dus niet (alleen) in verband met ‘het voorval’. Het College moet dan de vraag beantwoorden of de afwijzing van dat verzoek in strijd was met verweersters zorgplicht jegens klaagster. Met verweerster is het College van oordeel dat in de gegeven omstandigheden niet zo was. Bij deze beoordeling neemt het College in aanmerking, dat verweerster klaagster als voormalige behandelaar goed kende, op de hoogte was van haar klachten en pijn gedurende langere tijd, wist dat er afspraken waren gemaakt over ruime pijnmedicatie en geen concrete alarmsignalen had gekregen dat sprake was van een afwijkende situatie. Onder deze omstandigheden behoefde zij klaagster niet te bezoeken. 

Gelet op dit oordeel - uitgaande van een door de verpleegkundige gedaan verzoek om naar klaagster te komen in verband met pijn - geldt dit temeer indien dat verzoek niet is gedaan of alleen betrekking had op ‘het voorval’. 

5.3       De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen. (…)”.

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.                  Beoordeling van het beroep

4.1              In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2              De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3              In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de arts opnieuw aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4              In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Het debat tussen partijen is tijdens de mondelinge behandeling op

21 mei 2019 en vervolgens op 2 juli 2019 voortgezet.

4.5       Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in overweging 5.1 tot en met 5.3 van de beslissing waarvan beroep heeft overwogen en maakt dit tot het zijne. Anders dan klaagster kent het Centraal Tuchtcollege aan de verklaring van de getuige mevrouw F. (hierna: verpleegkundige F.), afgelegd tijdens het mondelinge vooronderzoek van het Regionaal Tuchtcollege, geen doorslaggevend gewicht toe. Daarbij is van belang dat de verklaring van de verpleegkundige Irma, die nog maar korte tijd, namelijk vanaf 1 juni 2017, bij het Justitieel Centrum werkzaam was, niet wordt ondersteund door de verklaringen van de verpleegkundigen G. en H. ( overgelegd als productie 4 bij het verweerschrift in beroep), die eveneens in het weekend van 10 en 11 juni 2017 dienst hadden. Uit die verklaringen kan niet worden afgeleid dat in dat weekend sprake is geweest van een spoedeisende situatie en/of alarmerende signalen betreffende de gezondheidstoestand van klaagster.

4.6       Dit alles leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep zal worden verworpen.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; W.P.C.M. Bruinsma en

E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en M.G.M. Smid-Oostendorp en M. van Bergeijk,

leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 20 augustus 2019.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.