ECLI:NL:TGZRSGR:2018:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-064a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2018:132
Datum uitspraak:	07-08-2018
Datum publicatie:	07-08-2018
Zaaknummer(s):	2018-064a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een psychotherapeut. Klagers zijn de ouders van een patiënte in behandeling bij de psychotherapeut. De psychotherapeut heeft gebruikt gemaakt van een beschrijvende diagnose en behandelmethode  volgens de normen binnen de beroepsgroep. Zij heeft redelijkerwijs kunnen menen dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor de diagnose autismespectrumstoornis. Voor het versturen van een brief had gerichte instemming van de ouders moeten zijn, hierop is de klacht deels gegrond. Niet gebleken dat onterecht gevoelige informatie is verstrekt. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 7 augustus 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en

B ,

beiden wonende te C,

klagers,

tegen:

D , psychotherapeut,

werkzaam te C,

verweerster,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 28 maart 2018

- het verweerschrift met bijlagen

- de brief d.d. 13 juni 2018 met bijlage van verweerster

- de e-mail d.d. 22 juni 2018 van klagers, met als bijlage het Verslag Evaluatie van E betreffende de dochter van klagers d.d. 18 juni 2018

- de brief d.d. 22 juni 2018 van verweerster.

1.2       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 26 juni 2018. Klager B en verweerster met haar gemachtigde zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.         De feiten

2.1       Klagers zijn de ouders van F (hierna: de dochter of F), geboren in 2009. De dochter is één van een tweeling. Al vanaf jonge leeftijd heeft de dochter van klagers, onder andere ernstige problemen met slapen waardoor er op school  vermoeidheidsklachten zichtbaar waren. De jeugdarts G heeft in 2014 de toen vijfjarige dochter voor het eerst gezien op verzoek van school. Via de huisarts zijn lichamelijke oorzaken voor de vermoeidheidsklachten uitgesloten. In 2015 werd F opnieuw onder de aandacht gebracht bij de jeugdarts van school. De jeugdarts heeft de dochter verwezen naar verweerster. In de verwijsbrief van de jeugdarts aan verweerster

d.d. 8 juni 2015 staat onder meer:

‘(…) Ze zien op school dat F niet echt meer participeert, lusteloos is, extreme reacties heeft bij het afscheid van haar moeder bij het brengen en enorme angst voor clowns (thema op school). Haar schoolprestaties zijn flink achteruitgegaan de laatste tijd. Ze valt niet meer in slaap op school. (…) Ouders en school zouden graag weten wat er speelt bij F, waarom ze duidelijk niet goed in haar vel zit, en handvatten krijgen om hier mee om te gaan. Mogelijk ook therapie voor F mogelijk? (…).’

2.2       De dochter van klagers is vanaf 15 september 2015 tot augustus 2017 onder behandeling geweest van verweerster. Parallel aan die behandeling heeft er ouderbegeleiding plaatsgevonden door H.

2.3       Van de behandeling is door verweerster een dossier opgemaakt.

Blijkens bijlagen 2, 3 en 4 zijn voorafgaand aan de behandeling door verweerster de volgende onderzoeken uitgevoerd:

- een ontwikkelanamnese door ouderbegeleider H;

- een onderzoek aan de hand van drie onderzoeksgesprekken door verweerster;

- een psychologisch onderzoek (intelligentie en persoonlijkheidsonderzoek) door

  I, GZ-psycholoog/psychotherapeut.

Bijlage 5 bevat een brief van J, psychiater, die op basis van voormelde onderzoeksbevindingen de indicatie voor behandeling heeft bevestigd. In de brief van

J d.d. 7 augustus 2015 staat onder andere:

‘(…) Ik ben het helemaal eens met de conclusie: Hulp voor de ouders, inderdaad bij deze tweelingproblematiek en ook om een therapie van F te kunnen verdragen. Voor F een psychoanalytische behandeling, in een frequentie van minimaal eenmaal per week maar frequenter is beter, zeker het eerste jaar.(…)’

2.4       Verweerster heeft de casus van F op 2 december 2015 ingebracht bij haar intervisiegroep. Ook nadien is de casus drie keer uitvoerig besproken in de intervisie. In het verslag van K van april 2018 (bijlage 6) is daarover te lezen:

‘(…) Tijdens de besprekingen over de casus F. is er onderliggend bij de collega’s van de intervisiegroep altijd consensus geweest over de ingewikkelde differentiaal diagnostiek. Bij de intake is wel degelijk overwogen of er niet sprake zou kunnen zijn van een stoornis van het autismespectrum ASS (classificatie). (…) De indicatie werd gesteld op 2 december 2015. (…)

 Hoe langer de psychotherapie duurde, hoe duidelijker werd het dat F. goed gebruik maakte van haar psychotherapie en hoe duidelijker het werd dat de ouders daar een andere perceptie van hadden. (…)’

2.5       Aanvankelijk leek de behandeling aan te slaan, maar later kwamen steeds meer verontrustende signalen van ouders en van school. Uit het overgelegde logboek van school blijkt dat er vanaf januari 2017 intensief e-mailcontact is geweest tussen klagers, school en ouders van klasgenootjes van F.

2.6       Verweerster heeft met toestemming van klagers schriftelijke informatie over de behandeling van de dochter verstrekt aan de school. In de betreffende brief van verweerster d.d. 15 juni 2017 (bijlage 12) is onder meer opgenomen:

‘ (…) Dat haar ouders wat de regels betreft niet op één lijn zaten en dat er moeilijkheden waren in hun relatie, maakte F angstig. (…) F maakte goed gebruik van de behandeling. (…) Ouders meenden dat we de diagnose hadden gemist en dachten aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis of autisme. Hiervoor zijn in ons materiaal geen aanwijzingen. Ouders brachten de frequentie van de therapie in oktober 2016, terug naar eens per week. (…)’

Verweerster heeft deze brief niet van tevoren door klagers laten lezen. De ouders waren daardoor niet op de hoogte van de inhoud van deze brief.

2.7       In augustus 2017 hebben klagers de behandeling door verweerster beëindigd.  

2.8       Uiteindelijk hebben klagers een second opinion gevraagd bij E. Blijkens de brief van 13 oktober 2017 is E tot de volgende diagnose gekomen:

‘(…) Classificatie volgens DSM 5 (…)

1.  (…)                         Autismespectrumstoornis (Primaire diagnose) Toelichting: actuele ernst: ernstig

2. (…)                         Andere gespecificeerde disruptieve, impulsbeheersings- of andere Gedragsstoornis Toelichting: actuele ernst: ernstig (…)’

2.9       Het evaluatieverslag van E van 18 juni 2018 vermeldt dezelfde diagnose.

2.10       Verweerster heeft ter zitting als haar eigen diagnose genoemd ‘PTSS’.

2.11       De dochter is inmiddels onder behandeling bij E.

3.         De klacht

Klagers verwijten verweerster - zakelijk weergegeven -:

1.      dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld en ondanks andere signalen heeft vastgehouden aan haar diagnose en behandeling;

2.      dat zij in een brief aan school heeft geïnsinueerd dat het niet slagen van de therapie komt door klagers en in die brief gevoelige informatie heeft gedeeld met school zonder tevoren de inhoud met klagers af te stemmen;

3.      dat zij de uitdrukkelijke wens van klagers over de afbouw van de therapie niet heeft gerespecteerd en tegen de dochter heeft gezegd dat ze mocht terugkeren.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Kern van de klachten is dat verweerster een onjuiste diagnose bij F heeft gesteld. Volgens klagers is de diagnose van E de juiste.

Het College stelt voorop dat het niet aan het College is om uitsluitsel te geven welke diagnose  juist is. Het College dient te beoordelen of verweerster bij het stellen van de diagnose binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. 

5.2       De dochter van klagers is door de jeugdarts van school verwezen naar verweerster. Verweerster heeft bij aanvang van de behandeling verschillende onderzoeken in gang gezet. Door de ouderbegeleidster H is een grondige ontwikkelanamnese afgenomen, zoals is vastgelegd in eerdergenoemd verslag. Verweerster heeft zelf drie onderzoekgesprekken uitgevoerd, terwijl een psychologisch onderzoek (intelligentie en persoonlijkheidsonderzoek) is verricht door I, GZ-psycholoog/psychotherapeut. Op basis van die gegevens is door een onafhankelijke psychiater, J, de indicatie voor de behandeling bevestigd. Hieruit blijkt dat er voorafgaand aan de behandeling uitgebreid onderzoek heeft plaatsgevonden. Zoals blijkt uit de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling autismespectrum­stoornissen bij kinderen’ uit 2009 en de richtlijn ‘Autismespectrumstoornisen (ASS) – Signalering, begeleiding en toeleiding naar diagnostiek’ uit 2015 van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) zijn er geen objectieve criteria of definitieve testen beschikbaar voor het stellen van de diagnose autisme. Anders dan door het E is door verweerster geen gebruik gemaakt van het DSM-classificatiesysteem, maar van het psychoanalytische referentiekader en heeft zij vanuit die benadering de behandeling gestart, zonder daarbij meteen een duidelijke diagnose te stellen. Verweerster heeft gebruik gemaakt van een beschrijvende diagnose en een behandelmethode die op zich nog steeds is geaccepteerd in de beroepsgroep. Het College is gelet op dit alles van oordeel dat verweerster bij aanvang van de behandeling binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

5.3       Vervolgens is de vraag of verweerster in de periode daarna de diagnose had moeten bijstellen. Drie maanden na aanvang van de behandeling in december 2015 heeft verweerster de casus voorgelegd aan haar intervisiegroep. Zoals gebruikelijk wordt bij de intervisie uitsluitend gebruik gemaakt van informatie van, in dit geval, verweerster. De intervisiegroep was het eens met de indicatie van verweerster. Hierop heeft verweerster de behandeling voortgezet. Zoals klager ter zitting heeft bevestigd ging het aanvankelijk ook beter met zijn dochter. Ook na verloop van tijd heeft verweerster de casus van de dochter besproken in de intervisiegroep. De leden van de intervisiegroep zagen net als verweerster dat de dochter goed gebruik maakte van de psychotherapie. Hoewel uit het logboek van school ernstige signalen naar voren kwamen en uit de verslagen van verweerster niet geheel duidelijk is of en zo ja op welke wijze zij die signalen heeft betrokken bij de behandeling, heeft verweerster desondanks nog steeds een verdedigbaar standpunt ingenomen door haar diagnose en behandeling te handhaven. In ieder geval heeft verweerster redelijkerwijs kunnen menen dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor de diagnose autismespectrumstoornis, die het E voorstaat. Er waren immers ook signalen die minder goed pasten bij laatstbedoelde diagnose.

Ook heeft verweerster naar haar zeggen nog met kinderpsychiater L besproken of er sprake zou kunnen zijn van autisme, maar deze meende dat dit niet het geval was.

5.4       Overigens merkt het College wél op dat de dossiervorming door verweerster te wensen overlaat. Zoals blijkt uit de Gedragscode Psychotherapeuten 2015 had verweerster van de behandeling zodanige aantekeningen moeten bijhouden (en bewaren), dat zij de voortgang van de behandeling op adequate wijze kon waarborgen en dat zij, zo nodig, aldus rekenschap over de behandeling kon afleggen. In het door verweerster overgelegde dossier ontbreken echter onderdelen, zoals een classificatie, een getekend behandelplan, voortgangsrapportages en behandelevaluaties. Pas op de zitting heeft verweerster voor het eerst PTSS genoemd als classificatie. Het College acht het van belang hier terzijde op te wijzen, hoewel dit aspect geen onderdeel uitmaakt van de klachten.

5.5       Klacht 1 is ongegrond.

5.6       Omtrent klacht 2 wordt als volgt geoordeeld. Het College stelt voorop dat het naar de huidige maatstaven nodig is om een dergelijke brief, ondanks voorafgaande toestemming, aan betrokkenen voor te leggen alvorens deze te verzenden. Er had gerichte instemming moeten zijn, als bedoeld in de Beroepscode Psychotherapeuten 2015. In zoverre is deze klacht gegrond.

Anders dan klagers stellen, leest het College in de brief van verweerster van 15 juni 2017 echter niet dat verweerster de schuld van het niet slagen van de behandeling van de dochter bij klagers legt. Zonder een waardeoordeel heeft verweerster in de brief weergegeven dat de therapie in oktober 2016 door de ouders is teruggebracht naar eens per week. Het verwijt dat er ten onrechte gevoelige informatie is verstrekt (over de relatie van klagers) treft evenmin doel, nu deze terughoudend was geformuleerd en relevant was voor de school. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.7       Ten aanzien van het derde verwijt, inhoudende dat verweerster tegen de wens van klagers in heeft gezegd dat de dochter mag terugkeren naar verweersters praktijk overweegt het College dat verweerster en klagers daarover andersluidend hebben verklaard, in die zin dat volgens verweerster is gezegd dat F weer mocht langskomen als de ouders het goedvinden.  Het College kan dus niet vaststellen wat precies de bewoordingen zijn geweest. Hoe dan ook, zelfs als verweerster ondanks de wens van klagers tegen F heeft gezegd dat zij bij verweerster mocht terugkomen, heeft verweerster daarmee niet een grens overschreden. Het is gebruikelijk dat een mogelijkheid om langs te komen wordt geboden, zeker na een dergelijke langdurige en intensieve behandeling.  Het College heeft geen reden om het handelen van verweerster onjuist te achten. Deze klacht is ongegrond.

5.8       De conclusie is dat de klacht op één onderdeel (klacht 2, eerste deel) gegrond is en voor het overige als ongegrond zal worden afgewezen. Het College acht alles afwegend het opleggen van de lichtste tuchtmaatregel, een waarschuwing, voldoende en passend bij de situatie.

5.9       Voor de duidelijkheid herhaalt het College nog zijn opmerking dat het College geen diagnose stelt of betwist en met deze beslissing ook geen standpunt daarover heeft ingenomen.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

-          verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

-          legt de maatregel van waarschuwing op;

-          wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, L.J. Sarlemijn, lid-jurist,  T.A.W. van der Schoot,  R.J. Takens en C.H.J.A.M. van de Vijfeijken, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris en uitgesproken in het openbaar

op 7 augustus 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

            volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

            belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.