Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRAMS:2020:3 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/191

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2020:3
Datum uitspraak: 07-01-2020
Datum publicatie: 07-01-2020
Zaaknummer(s): 2019/191
Onderwerp: Onheuse bejegening
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Klachten tegen apotheker over behandeling en bejegening van klager met betrekking tot de levering door de apotheker van zijn medicinale shampoo. Preferentiebeleid. Medische noodzaak. Klachten gegrond. Berisping.

Beslissing naar aanleiding van de op 30 april 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen

C ,

apotheker,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.         De procedure

1.1       Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het aanvullende klaagschrift;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      het aanvullend verweerschrift;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 2 september 2019 gehouden vooronderzoek.

1.2       De klacht is op een openbare zitting op 26 november 2019 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder wordt bijgestaan door zijn gemachtigde voornoemd.

2.         De feiten

2.1       Verweerder is sinds 12 januari 2009 eigenaar van D.

Klager stond sinds 30 november 2009 ingeschreven bij deze apotheek. Klager is verzekerd bij zorgverzekeraar E.

2.2       Klager gebruikte al jaren Nizoral shampoo. Eind maart 2019 meldde klager zich in de apotheek voor een herhaling van Nizoral shampoo. Bij het verwerken van het recept in het apotheekinformatiesysteem bleek op basis van de zorgverzekeringspolis bij E dat Nizoral shampoo alleen vergoed wordt door E indien sprake is van medische noodzaak. Nizoral stond al jaren niet meer op de preferentielijst van de zorgverzekeraar E. Desondanks was het middel eerder jarenlang wel nog uit coulance aan klager verstrekt. Bij de apotheek was niet bekend dat klager een indicatie ‘medische noodzaak’ had. Er werd dan ook een vervangend product aan klager verstrekt in plaats van de Nizoral shampoo, te weten ketoconazol shampoo van de firma Aurobindo. Deze shampoo wordt als preferent aangewezen door E.

Na ruim twee weken gebruik kreeg klager last van bijwerkingen (veel jeuk op hoofd en rode branderige huid).

2.3       Op 15 april 2019 meldde klager zich weer in de apotheek met een nieuw recept van de huisarts voor Nizoral shampoo, met een indicatie ‘medische noodzaak’ onder de toelichting ‘chronisch gebruik’. Verweerder heeft aan klager uitgelegd dat enkel de term ‘medische noodzaak’ vanwege alleen chronisch gebruik niet voldoende is om af te wijken van het preferentiebeleid van zijn zorgverzekeraar. Verweerder kon de Nizoral shampoo aan klager niet afleveren, daar dit niet vergoed zou worden door E. Klager verzocht verweerder om dit in een brief te schrijven, zodat hij dit kon overleggen aan E. Verweerder verzocht klager om de volgende dag – op 16 april -  hiervoor terug te komen naar de apotheek.

Verweerder kwam na vertrek van klager erachter dat de leverbaarheid van Nizoral problematisch was. Na verder onderzoek kwam verweerder erachter dat het product Nizoral shampoo uit de handel was genomen. Verweerder had van deze informatie een uitdraai voor klager gemaakt.

2.4       Klager had ondertussen zelf contact opgenomen met Een vernam van de zorgverzekeraar dat Nizoral nog steeds vergoed kan worden, als er een goede onderbouwing is voor de medische noodzaak, maar uiteindelijk is het de apotheker - zo deelde E mee - die de beslissing neemt.

2.5       Op 16 april 2019 meldde klager zich, volgens afspraak, wederom in de apotheek. Verweerder heeft klager toen verteld dat de Nizoral shampoo van de markt is gehaald door de fabrikant en dat het niet meer leverbaar is. Verweerder wilde klager de gemaakte uitdraai laten zien. Klager liet aan verweerder zien (via Whatsapp contact) dat E wel nog steeds wil vergoeden. Er ontstond een discussie tussen klager en verweerder. Verweerder heeft tijdens dit gesprek tegen klager gezegd (of soortgelijke woorden):

“je snapt geen bal van”

“E zijn leugenaars”

“als het jou niet bevalt, ga naar een andere apotheek’

“je moet niet zo een goedkope verzekering nemen”

“zoek het lekker uit”

Verweerder heeft het gesprek beëindigd en heeft klager verzocht de apotheek te verlaten. Klager heeft van dit gesprek een geluidsopname gemaakt. Hij heeft deze opname niet overgelegd.

2.6       Op 18 april 2019 heeft klager een klacht opgesteld tegen verweerder; deze klacht is bij het college binnengekomen op 30 april 2019.

2.7       Op 29 mei 2019 meldde klager zich weer in de apotheek van verweerder voor het ophalen van medicatie. Verweerder kwam naar de balie, waarna een discussie ontstond tussen klager en verweerder. Ook hiervan heeft klager naar eigen zeggen een geluidsopname gemaakt – deze opname is ook niet overgelegd. Verweerder heeft gezegd aan klager dat hij verder niet meer in discussie met hem wenste te gaan daar er geen vertrouwen meer was tussen klager en de apotheek. Klager werd verzocht om de apotheek te verlaten en werd verwezen naar de apotheek aan de overkant. Hij heeft hierbij op harde toon tegen klager gezegd (of soortgelijke woorden), wijzend met zijn vinger:

“Je hebt geen vertrouwen in mij, ga nu lekker weg naar een andere apotheek (paar keer herhaald). Als je nu niet weggaat, ga ik de politie bellen. Je moet nu weg weg weg uit uit uit…wil je niet weg? Ik ga nu politie bellen”

Klager heeft de apotheek verlaten, maar is kort daarop weer even teruggekomen om een medicatie-overzicht op te halen. Hierna is er geen contact meer geweest tussen klager en verweerder.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.    de behandeling van klager heeft belemmerd door aan klager geen Nizoral shampoo te verstrekken;

2.    zich meermalen beledigend naar klager heeft uitgelaten (door uitlatingen en zijn houding), waardoor klager last kreeg van slaapproblemen en somberheid;

3.    eenzijdig de behandelrelatie tussen hem als apotheker en klager heeft beëindigd.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen grotendeels bestreden. De door klager naar voren gebrachte bewoordingen en gedragingen in het kader van klachtonderdeel 2 heeft verweerder niet weersproken. Hij is echter van mening dat hem hiervan tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt.

Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       De vraag die beantwoord moet worden is of verweerder ‘binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven. Kort gezegd; of hij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld.

Gelet op de overgelegde stukken, het verhoor tijdens het mondeling vooronderzoek en gelet op hetgeen ter zitting is besproken en verhandeld oordeelt het college als volgt.

Ten aanzien van het 1e klachtonderdeel - het niet verstrekken van Nizoral shampoo:

5.2       Voor een goed begrip van de klacht en het verweer zal het college eerst schetsen wat het beleid in zijn algemeenheid is als een patiënt bij de apotheek komt voor een geneesmiddel. De apotheker geeft de patiënt veelal het goedkoopste merk mee van het geneesmiddel dat de patiënt nodig heeft. De zorgverzekeraar heeft hierover in het kader van de vergoeding van de door de apotheker verstrekte medicijnen afspraken gemaakt met de apotheker. Een apotheker kan twee soorten afspraken hebben met de zorgverzekeraar: een IDEA-contract of een contract met preferentiebeleid (voorkeursbeleid). Bij een IDEA-contract mogen apothekers zelf het merk van het geneesmiddel kiezen, bij een preferentiebeleid kiest de zorgverzekeraar het merk, waarbij de merken terug te vinden zijn bij de zorgverzekeraar op de door die verzekeraar opgestelde lijst met preferente geneesmiddelen.

Klager is verzekerd bij zorgverzekeraar E. E voert op al haar zorgpolissen het preferentiebeleid. Een apotheker kan wel afwijken van de middelen die op de preferentielijst staan. Dit kan er echter toe leiden - in de praktijk als de apotheker dit te vaak doet - dat de apotheker beboet wordt door de zorgverzekeraar.

Verweerder heeft bij klager jarenlang afgeweken van het preferentiebeleid. Dit was echter niet langer mogelijk nadat hij naar hij heeft aangevoerd een waarschuwing van E had ontvangen en was gedreigd met een boete.

Op basis van de zorgverzekeringspolis bleek dat Nizoral shampoo (origineel/spécialité preparaat) alleen vergoed wordt door E indien sprake is van ‘medische noodzaak’. Bij verweerder was klager niet bekend met zo’n noodzaak. Het generieke preparaat bevat dezelfde werkzame stof als het originele preparaat. Nizoral shampoo bevat als werkzame stof Ketoconazol. Nu de ketoconazol shampoo van de firma Aurobindo als preferent middel is aangewezen van de spécialité Nizoral, heeft verweerder eind maart 2019 - bij gebreke van ‘medische noodzaak’ - het generieke preparaat (ketoconazol shampoo) mee kunnen geven aan klager.

Klager heeft de ketoconazol shampoo een aantal weken geprobeerd maar kreeg naar hij heeft aangevoerd bijwerkingen hiervan. Klager is vervolgens op 15 april 2019 teruggekomen in de apotheek met een recept van zijn huisarts voor Nizoral shampoo, voorzien van de mededeling ‘medische noodzaak’ in verband met chronisch gebruik. Verweerder heeft vervolgens naar het oordeel van het college niet zorgvuldig gehandeld. Verweerder had op zo’n moment niet kunnen terugvallen op het preferentiebeleid. Verweerder had de klachten/bijwerkingen van een patiënt serieus dienen te onderzoeken. Zeker nu klager in het bezit van een recept van de huisarts was voorzien van de mededeling ‘medische noodzaak’.  Verweerder had contact moeten opnemen met de huisarts van klager aangaande eventuele bij hem bestaande twijfel omtrent de ‘medische noodzaak’ dan wel om meer duidelijkheid te krijgen omtrent de bijwerkingen. Verweerder had klager daarenboven moeten voorzien van goede uitleg omtrent het spécialité product versus het generieke product. Nu verweerder dit alles heeft nagelaten heeft verweerder niet voldoende zorgvuldig en deskundig gehandeld. Op dit punt slaagt dit onderdeel van de klacht dan ook.

Het college merkt nog het volgende op.

Pas nadat verweerder op 15 april 2019 klager had ingelicht over het preferentiebeleid is verweerder erachter gekomen dat het middel Nizoral niet langer op voorraad was bij de groothandel en uit de markt was gehaald, zodat het middel feitelijk niet meer leverbaar was. Als dit van begin af aan duidelijk was geweest, was voor klager ook meer duidelijk geweest hoe de situatie was en had hij niet steeds een ander verhaal gekregen via verweerder (geen vergoeding mogelijk/niet meer verkrijgbaar) en E (wel vergoeding mogelijk). Ter zitting heeft klager verklaard dat als hij meteen had geweten dat de betreffende shampoo niet meer in de handel was, hij dit had begrepen. Het college merkt hierbij nog op dat ook in de situatie dat het preferente middel niet meer verkrijgbaar is in de situatie dat een patiënt klachten krijgt als gevolg van het gebruik van een ander middel, hij dient te bezien welke alternatieven voorhanden zijn. Ten onrechte heeft verweerder dit niet gedaan.

Ten aanzien van het 2e klachtonderdeel - onheuse bejegening:

5.3       Dit klachtonderdeel ziet op 16 april 2019 en op 29 mei 2019.

Verweerder heeft ter zitting erkend dat hij zich tot zijn spijt door klager heeft laten provoceren tot de door klager naar voren gebrachte uitingen als vermeld onder 2.5 en 2.7. Verweerder had naar eigen zeggen het gesprek eerder moeten beëindigen, daarmee zouden de onnodige uitlatingen voorkomen zijn. Het hoeft gelet op de aard van de uitingen geen betoog dat verweerder - in het bijzijn van nog andere aanwezige cliënten - communicatief niet goed heeft gehandeld jegens een cliënt in zijn apotheek en daarbij uitlatingen heeft gedaan die zowel onprofessioneel als strijdig zijn met goed zorgverlenerschap. Van een redelijk handelend apotheker mag worden verwacht dat hij zich niet laat provoceren – zoals naar eigen zeggen is gebeurd – en dat hij een kwetsbare patiënt (van de kwetsbaarheid was verweerder gelet op de door hem verstrekte medicatie op de hoogte) altijd en onder alle omstandigheden behulpzaam en correct te woord staat. Een patiënt dient in een veilige omgeving met geduld en respect bejegend te worden. Dit geldt ook voor de situatie op 29 mei 2019. Zelfs al zou klager toen niet in het bezit zijn geweest van een recept, - zoals door verweerder is gesteld -, dan nog kan een apotheker een patiënt niet wegsturen uit de apotheek als is gebeurd. Of er geen recept was is overigens tussen partijen in geding. Klager heeft gesteld dat op dat moment zijn arts het recept al elektronisch aan verweerder gezonden. Een apotheker dient op z’n minst een goede duidelijke uitleg te geven aan de patiënt over het probleem dat het recept nog niet ontvangen is en/of contact op te nemen met de huisarts van de patiënt. Dit alles heeft verweerder nagelaten. Verweerder heeft hiermee tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Ook dit onderdeel van de klacht is gelet op het vorenstaande gegrond.

Ten aanzien van het 3e klachtonderdeel - eenzijdige beëindiging behandelrelatie:

5.4       Verweerder heeft tijdens het mondeling vooronderzoek verklaard dat klager direct na de gebeurtenis op 16 april 2019 is uitgeschreven bij zijn apotheek. Volgens verweerder was klager op de hoogte van de beëindiging van de behandelrelatie, maar dit acht het college niet geloofwaardig. Ter zitting is dit ook niet gebleken. Stukken die het standpunt van verweerder onderschrijven zijn niet overgelegd. Klager heeft verklaard dat hij niet wist dat hij niet meer welkom was bij de apotheek. Hij is daarom ook 29 mei 2019 weer naar de apotheek van verweerder gegaan.

Verweerder heeft ter zitting verklaard dat klager op 29 mei 2019 de apotheek is uitgelopen en vervolgens naar een apotheek aan de overkant van de straat is gegaan. Volgens verweerder heeft klager hiermee de behandelrelatie beëindigd. Toen klager kort daarop nog zijn medicatie-overzicht kwam ophalen, was volgens verweerder hiermee ‘de kous af’, aldus zijn verklaring ter zitting.

Niet beide mededelingen van verweerder kunnen juist zijn. De behandelrelatie kan immers niet op twee momenten zijn beëindigd. Het college is uit de stukken noch uit het verhandelde ter zitting kunnen blijken dat de behandelrelatie expliciet door de ene of andere partij is beëindigd. Zoals hiervoor reeds overwogen is van een expliciete beëindiging op 16 april 2019 geen sprake geweest. Van een expliciete beëindiging op 29 mei 2019 is evenmin sprake geweest. Verweerder heeft de beëindiging op 29 mei slechts aangenomen omdat klager wegliep uit zijn apotheek. Het college heeft echter vastgesteld dat klager op 29 mei 2019 niet vrijwillig de apotheek heeft verlaten; klager is uit de apotheek weggelopen omdat hij de door de huisarts voorgeschreven medicatie niet kreeg en is vertrokken onder dreiging door verweerder van het inschakelen van politie. (Het college verwijst naar bovenvermeld punt 2.7). 

Artikel 7:460 van het Burgerlijk Wetboek bepaalt dat een hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelovereenkomst niet kan opzeggen. Klager heeft op 18 april 2019 een klaagschrift opgesteld. Verweerder was hiervan mondeling door klager op de hoogte gesteld. Verweerder heeft tijdens het mondeling vooronderzoek verklaard dat hij hieruit de conclusie heeft getrokken dat er te weinig vertrouwen vanuit klager in hem was. Tijdens de zitting is naar voren gekomen dat verweerder van mening was dat er geen sprake meer was van vertrouwen, nu klager geluidsopnames in de apotheek had gemaakt.

Indien en voor zover er al sprake zou zijn geweest van een gewichtige reden voor eenzijdige beëindiging van de behandelrelatie – hiervoor heeft het college voorshands overigens te weinig aanwijzingen -, dan behoort de beëindiging van een behandelrelatie vervolgens op een zorgvuldige wijze te geschieden. Zo lag het op de weg van verweerder om klager hierover in te lichten. De beëindiging van de behandelrelatie behoort schriftelijk te worden bevestigd aan de patiënt. Daarnaast behoort er – indien er geen sprake is van een zeer acute en/of ernstige situatie – een redelijke termijn in acht te worden genomen, waarbinnen de patiënt een nieuwe behandelrelatie kan aangaan met een andere zorgverlener (in dit geval een nieuwe apotheek). Verweerder heeft niet aan deze zorgvuldigheidseisen voldaan, terwijl de situatie naar het oordeel van het college niet dermate nijpend was dat hiervan mocht worden afgeweken. Het college verwijst hierbij ook naar de Professionele Standaard van de farmaceutische zorg.

Ook ten aanzien van dit klachtonderdeel heeft verweerder niet zorgvuldig en deskundig gehandeld. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

De Conclusie

5.5       De conclusie van het voorgaande is dat de vraag onder punt 5.1 negatief moet worden beantwoord. De klacht is (in al haar onderdelen) gegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

Op te leggen maatregel

 5.6      De vraag die daarmee voorligt is of dit ertoe dient te leiden dat verweerder een

 maatregel, en zo ja welke, dient te worden opgelegd. Het college overweegt daartoe het

 volgende.

Zoals uit het bovenstaande volgt is het college van oordeel dat verweerder niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Verweerder heeft zich meermalen beledigend naar klager uitgelaten zowel door zijn uitspraken naar klager toe als door zijn houding. Daarnaast heeft verweerder op onzorgvuldige wijze de behandelrelatie eenzijdig beëindigd. Het communicatieve gedrag van de apotheker staat haaks op hetgeen van een goed zorgverlener moet worden verwacht en geëist. Het college acht het zorgwekkend dat verweerder, ook niet ter zitting, er geen blijk van heeft gegeven dat hij zich ten volle bewust is van het feit dat op het punt van communicatie verbetering noodzakelijk is. Zorgelijk is ook dat verweerder ter zitting heeft verklaard niet te weten welke maatregelen hij moet nemen bij de beëindiging van een behandelrelatie. Dit creëert onveilige omstandigheden voor zijn patiënten.

Daarbij komt dat verweerder geen inzicht heeft getoond in het foutieve van zijn handelen en niet heeft getoond van deze casus te hebben geleerd. Ook dit baart het college zorgen. Verweerder heeft weliswaar in zijn verweerschrift verklaard dat het hem oprecht spijt hoe een en ander is gelopen, maar enig begrip richting klager heeft verweerder ter zitting niet getoond. Tot oprechte en welgemeende excuses ter zitting richting klager is het niet gekomen.

 Gelet op het vorenstaande kan niet met een enkele waarschuwing worden volstaan, maar

 moet een maatregel worden opgelegd die het laakbare van het gedrag van verweerder

 weerspiegelt. Er zal een berisping worden opgelegd.

Publicatie

5.7       Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de gehele klacht gegrond;

-          legt aan verweerder de maatregel van berisping op.

Het college bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Farmaceutisch Weekblad ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 7 januari 2020 door:

J. Brand, voorzitter,

W. van de Spijker, M.M. Goddijn en J.E. Boiten, leden-beroepsgenoten,

R.P. Wijne, lid-jurist,

bijgestaan door S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris.

WG   secretaris                                                                                   WG   voorzitter