ECLI:NL:TGZCTG:2020:39 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.201

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:39
Datum uitspraak:	06-02-2020
Datum publicatie:	06-02-2020
Zaaknummer(s):	c2019.201
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een neuroloog. Klager heeft in 2009 een vaccinatie tegen de Mexicaanse griep toegediend gekregen door zijn huisarts. Een week nadien meldt hij zich op de polikliniek neurologie van het ziekenhuis met klachten van hoofdpijn, misselijkheid en slechte visus. Klager wordt daarna opgenomen. Vanwege afwijkende bloedwaarden wordt door de hematoloog gedacht aan de diagnose TTP/HUS (een zeldzame aandoening van de bloedstolling) waardoor contact wordt opgenomen met een universitair medisch centrum. Klager wordt overgedragen naar het UMC, waar de diagnose TTP/HUS wordt bevestigd. Een dag na de opname wordt klager ontslagen en krijgt hij de tweede vaccinatie tegen de Mexicaanse griep toegediend. Een dag nadien wordt klager op de spoedeisende hulp van een ander ziekenhuis gezien, waar de diagnose CVA wordt gesteld. Enkele weken na de opname wordt klager overgeplaatst naar een revalidatiecentrum waar hij enige maanden verblijft. Daarna is klager voor verpleegzorg overgebracht naar een verpleeghuis. De neuroloog heeft klager meermaals gezien als behandelend arts nadat klager het CVA had gehad. Klager (inmiddels overleden) verwijt de neuroloog, kort samengevat, het volgende: 1. aan klager is niet de juiste zorg verleend, nu niet is onderkend dat de ziektebeelden voortkomen uit de vaccinaties tegen de Mexicaanse griep, en 2. de informatievoorziening jegens klager en zijn gemachtigde is onvoldoende geweest. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.201 van:

A., inmiddels overleden, destijds verblijvende te B., appellant, klager in eerste aanleg, gemachtigde: C. te D.,

tegen

CC., neuroloog, werkzaam te T., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. A.F.H. ten Brummelhuis, advocaat te Den Haag.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 13 augustus 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen CC. - hierna de neuroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 juli 2019, onder nummer G2018/136 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard. Klager is op 30 mei 2019 overleden. De gemachtigde van klager, zijn echtgenote, is van de beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2019.193, C2019.194, C2019.195, C2019.196, C2019.197, C2019.198, C2019.199, C2019.200 en C2019.202 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 december 2019, waar zijn verschenen de gemachtigde van klager en de neuroloog, bijgestaan door haar gemachtigde. De gemachtigde van klager heeft de standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de ingestelde klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klager heeft op 7 november 2009 de H1N1-vaccinatie (vaccinatie tegen Mexicaanse griep) toegediend gekregen door zijn huisarts. Op 16 en 18 november 2009 wordt klager gezien in het H.-Ziekenhuis wegens hoofdpijn, misselijkheid en slechte visus. De klachten houden aan, waarop besloten wordt om klager op 19 november 2009 op te nemen in het H.- Ziekenhuis. Door de hematoloog wordt vanwege de afwijkende bloedwaarden van klager gedacht aan de diagnose TTP/HUS (een zeldzame aandoening van de bloedstolling) waarvoor contact wordt opgenomen met het I.. Klager wordt vervolgens op 20 november 2009 met spoed overgedragen aan het I. voor nader onderzoek en behandeling. In het I. wordt door de hematoloog de diagnose TTP/HUS bevestigd. Het ontslag uit het I. volgt op 22 december 2009; die dag krijgt klager de tweede H1N1-vaccinatie toegediend.

2.2

Op 23 december 2009 wordt klager gezien op de spoedeisende hulp van het O.-Ziekenhuis, waar de diagnose ischemisch CVA (Cerebro Vasculair Accident, een herseninfarct of hersenbloeding) wordt gesteld. Klager verblijft tot en met 14 januari 2010 in het O.- Ziekenhuis, waarna hij ter revalidatie wordt overgebracht naar Revalidatiecentrum P.. Daar verblijft klager vervolgens tot 21 juni 2010. Per 21 juni 2010 wordt klager opgenomen in J.-Verpleeghuis, waar het doel van de behandeling verschuift naar verpleegzorg. Van 5 oktober 2011 tot en met 3 juni 2018, is klager opgenomen in verpleeghuis Q..

2.3

Verweerster was als neuroloog verantwoordelijk voor de medische zorg aan klager op

24 december 2009 en van 29 tot en met 30 december 2009. Zij heeft op 24 december 2009 een CT-scan laten maken ter controle bij toename van de neurologische uitval. De uitkomst was dat de CT-scan een recent herseninfarct toonde en geen bloeding. De behandeling bestond uit continuering van het ingezette beleid. Dezelfde dag daalden de trombocyten van 92 naar 72. Verweerster heeft hierover overleg gehad met de hematoloog in het I.. Deze heeft geadviseerd dat de ingezette behandeling kon worden voortgezet waarbij de frequente controle van de bloedwaarden moest worden voortgezet. Afgesproken werd bij welke waarden opnieuw overleg met het I. zou moeten plaatsvinden. De waarden bleven vervolgens binnen de afgesproken bandbreedte. Op 30 december 2009 heeft verweerster in het kader van de overdracht aan de opvolgend neuroloog een samenvatting gemaakt in de status. Daarnaast heeft er een mondelinge overdracht plaatsgevonden.

3. De klacht

Door klager zijn zevenentwintig klachtonderdelen aangevoerd in het klaagschrift. Gelet op de onderlinge samenhang daartussen vat het college de klachten voor zover deze aan verweerster zijn gericht – zakelijk weergegeven – als volgt samen.

3.1 Klachtonderdeel 1

Verweerster heeft klager niet de juiste zorg verleend nu door haar niet is onderkend dat de ziektebeelden van klager voortkomen uit de ontvangen H1N1-vaccinaties, maar deze ten onrechte zijn toegedicht aan TTP/HUS. Het is verweerster in dat kader te verwijten dat zij niet op de hoogte was van de verplichte vakliteratuur omtrent de vaccinaties, zodat zij de bijwerkingen niet als zodanig heeft herkend en ook niet heeft gemeld bij het Bijwerkingencentrum Lareb. Een en ander heeft er toe geleid dat klager onjuiste en onnodige medicatie heeft ontvangen. Wegens de ontstane cocktailvorming zijn er meer aandoeningen ontstaan.

3.2 Klachtonderdeel 2

De informatievoorziening van verweerster jegens klager en zijn gemachtigde is onvoldoende geweest. Meer in het bijzonder heeft verweerster vragen onbeantwoord gelaten en is cruciale informatie niet in het medisch dossier van klager opgenomen. Het op verzoek van klager verstrekte medisch dossier is onvolledig aangeleverd en gecensureerd. Verweerster heeft informatie achtergehouden om collega’s uit de wind te houden. Hierdoor is sprake van fraude.

4. Het verweer

Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

4.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

De diagnose herseninfarct was juist en werd bevestigd op het CT cerebrum (CT-scan van de hersenen). Een collega-neuroloog heeft hiervoor de nodige behandeling ingezet na overleg met een hematoloog en vasculair neuroloog in het I..

Verweerster is niet betrokken geweest bij het stellen van de diagnose TTP/HUS. Deze diagnose behoort niet tot de specifieke expertise van de neuroloog. Gelet op het ontbreken van die kennis heeft verweerster op 24 december 2009 overleg gevoerd met de hematoloog in het I. over de behandeling naar aanleiding van het dalen van de trombocyten. Daarbij heeft zij afspraken gemaakt bij welke bloedwaarden weer contact met de hematoloog moest worden opgenomen.

Ten tijde van de behandeling van klager was in de vakliteratuur geen oorzakelijk verband beschreven tussen de H1N1-vaccinatie en het optreden van een herseninfarct.

Voordat er bij Bijwerkingencentrum Lareb een melding wordt gedaan, moet er een aannemelijk causaal verband gelegd kunnen worden tussen een oorzaak en de complicatie. Die causale relatie was hier redelijkerwijs niet te leggen.

4.2 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

Verweerster heeft samen met de andere betrokken neurologen van het O.-Ziekenhuis gereageerd op vragen van de gemachtigde bij schrijven van 8 oktober 2015,

23 december 2015 en 3 juni 2016.

Het medisch dossier is door verweerster en haar collega’s in het O.-Ziekenhuis bijgehouden en er is geen sprake geweest van censuur. De afgifte van dossiers is binnen de R. centraal geregeld. Het dossier is ook aan klager afgegeven. Klager stelt dat verweerster fraude heeft gepleegd door informatie achter te houden om collega’s uit de wind te houden. Dit verwijt wordt op geen enkele wijze onderbouwd, terwijl dit bij een zodanig ernstige beschuldiging duidelijk verwacht mag worden. Verweerster ontkent informatie te hebben weggelaten uit het medisch dossier.

4.3

Verweerster is van mening dat zij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam handelend neuroloog mag worden verwacht en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Zij verzoekt de klacht niet-ontvankelijk dan wel (kennelijk) ongegrond te verklaren.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet erom gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen binnen de grenzen is gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klager kwam op 23 december 2009 binnen bij de spoedeisende hulp van het O.-Ziekenhuis onder verdenking van een CVA. Een collega-neuroloog heeft na overleg met specialisten in het I. een behandeling in gang gezet.

Verweerster was op 24 december 2009 verantwoordelijk voor de behandeling en heeft een controle CT-scan laten maken bij toename van de neurologische uitval. Ook heeft zij die dag contact opgenomen met de hematoloog in het I. naar aanleiding van het dalen van de trombocyten. Deze onderzoeken gaven geen aanleding het ingezette beleid te wijzigen. Daarbij heeft verweerster met de hematoloog in het I. een duidelijke afspraak gemaakt bij welke bloedwaarden weer contact opgenomen moest worden.

Op 30 december 2009 heeft verweerster de behandeling van klager zowel schriftelijk als mondeling overgedragen aan een andere neuroloog. Het college is van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld.

5.3 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

De diagnose TTP/HUS is gesteld door een hematoloog in het I., zodat verweerster daarbij geen betrokkenheid heeft gehad. Het college is dan ook van oordeel dat verweerster geen verwijt treft ten aanzien van het stellen van deze diagnose. Ook heeft verweerster naar het oordeel van het college mogen vertrouwen op de juistheid van de diagnose TTP/HUS nu er voor verweerster geen aanleiding was aan deze diagnose te twijfelen. Wel gaf deze diagnose aanleiding om met specialisten in het I. te overleggen over de behandeling op 24 december 2009. Dit heeft verweerster ook gedaan. Het door klager later veronderstelde verband tussen de H1N1-vaccinaties en de opgetreden ziektebeelden maakt dit niet anders. Voor verweerster was er ook geen aanleiding een melding te doen bij het Bijwerkingen-centrum Lareb omdat een causaal verband tussen de ziekteverschijnselen en de gegeven vaccinatie niet aannemelijk was. Ten aanzien van het bijhouden van de verplichte vakliteratuur lijkt klager te doelen op specifieke literatuur ten aanzien van de H1N1-vaccinatie. Het college acht deze vakliteratuur niet zonder meer relevant voor de uitoefening van het specialisme van verweerster. Overigens ziet het college geen aanleiding om aan te nemen dat verweerster de voor haar beroepsuitoefening relevante vakliteratuur niet heeft bijgehouden. Het college acht het eerste klachtonderdeel ongegrond.

5.4 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

Verweerster heeft brieven overgelegd waaruit blijkt zij en de andere behandelend neurologen meermalen vragen van de gemachtigde van klager schriftelijk hebben beantwoord. Het verwijt dat verweerster vragen onbeantwoord heeft gelaten is daarmee – zonder nadere onderbouwing door klager – ongegrond.

Klager heeft zich op het standpunt gesteld dat het door hem ontvangen medisch dossier niet compleet en gecensureerd is. Hij heeft echter nagelaten te onderbouwen welke stukken volgens hem zouden ontbreken. Verweerster heeft de stelling van klager betwist en daarbij gesteld dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt nu de verstrekking van dossiers binnen de R. centraal geregeld is. Het college ziet geen aanleiding om aan te nemen dat het medisch dossier niet compleet of gecensureerd aan klager is verstrekt. Klager heeft dit klachtonderdeel onvoldoende onderbouwd. Het medisch dossier, zoals dat het college ter beschikking staat, geeft blijk van een zorgvuldige documentatie door verweerster, zodat ook daarvan geen verwijt kan worden gemaakt. Het verwijt dat verweerster fraude zou hebben gepleegd om collega’s uit de wind te houden, wordt door klager op geen enkele wijze onderbouwd en is alleen daarom al ongegrond.

5.5 Slotsom

Het handelen van verweerster geeft geen blijk van strijd met van toepassing zijnde richtlijnen of strijd met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard is aanvaard. Verweerster kan derhalve geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. De klacht zal daarom in al zijn onderdelen ongegrond worden verklaard zodat als volgt moet worden beslist. ”

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

De gemachtigde van klager verzet zich tegen de feitenvaststelling door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege overweegt in dit kader dat het aan de tuchtrechter is voorbehouden om die feiten en omstandigheden in de beslissing op te nemen die hij voor zijn beoordeling en beslissing relevant acht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de onderhavige zaak op een zorgvuldige wijze de feiten en omstandigheden vastgesteld die voor de beoordeling van deze klacht noodzakelijk waren. Het Centraal Tuchtcollege ziet dan ook geen aanleiding deze feitenvaststelling aan te vullen of te wijzigen en zal bij de beoordeling van het beroep uitgaan van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg.

4.                  Beoordeling van het beroep

4.1       De gemachtigde van klager beoogt met haar beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De neuroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3       De gemachtigde van klager stelt allereerst dat het Regionaal Tuchtcollege niet de juiste procedure voor het behandelen van een tuchtrechtelijke klacht heeft gevolgd en de klacht niet behoorlijk heeft behandeld, omdat door haar aan het Regionaal Tuchtcollege gezonden brieven aan haar zijn teruggestuurd en de door haar geformuleerde klachtonderdelen zijn teruggebracht tot enkele klachtonderdelen die volgens de gemachtigde van klager geen recht doen aan de oorspronkelijk geformuleerde klachtonderdelen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het beroep er mede toe dient eventuele omissies te herstellen die in eerste aanleg zijn begaan. Zo al sprake is van een omissie door brieven aan de gemachtigde van klager terug te sturen, is deze omissie hersteld nu de brieven in beroep aan het dossier zijn toegevoegd en de gemachtigde van klager ter zitting in beroep uitvoerig in de gelegenheid is gesteld haar standpunten nader toe te lichten. Voorts is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege op een zorgvuldige wijze de klachten in deze zaak heeft samengevat. Deze samenvatting doet recht aan de kern en strekking van de naar voren gebrachte klachten en zal ook door het Centraal Tuchtcollege als uitgangspunt genomen worden bij de beoordeling van het beroep.

4.4       Evenals het Regionaal Tuchtcollege stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5       In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de neuroloog en is het door de neuroloog gevoerde verweer tegen naar aanleiding van zijn professioneel handelen geformuleerde klachten nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 19 december 2019 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.

4.6       Het voorgaande betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                               verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: T.L. de Vries, voorzitter; Y.A.J.M. van Kuijck en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en C. de Graaf en C.C. Tijssen, leden-beroepsgenoten en

M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 6 februari 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.