ECLI:NL:TGZCTG:2020:24 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.033

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:24
Datum uitspraak:	23-01-2020
Datum publicatie:	22-01-2020
Zaaknummer(s):	c2019.033
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen oogarts. Klager heeft zich met visusklachten gewend tot de oogkliniek waaraan verweerder als directeur/oogarts verbonden is. Daar heeft een collega van verweerder (na een OCT-scan) maculadegeneratie vastgesteld. Klager is hiervoor met injecties behandeld. Na elke serie van drie injecties werd een nieuwe scan gemaakt. Verweerder heeft negen van de vijftien injecties gegeven en alleen de laatste scan, na de vijfde serie van drie injecties, gemaakt/beoordeeld. Besloten werd toen dat klager weer drie injecties zou krijgen. Vervolgens heeft een andere oogarts vastgesteld dat geen sprake was van maculadegeneratie. De klacht houdt in dat bij klager een onjuiste diagnose is gesteld en dat verweerder in de periode waarin klager met injecties werd behandeld, een eigen verantwoordelijkheid had met betrekking tot het al dan niet volgen van de door zijn collega gestelde diagnose maculadegeneratie. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat bij de vijfde scan voor verweerder voldoende aanleiding bestond om de diagnose te heroverwegen. Dat college verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond en legt aan verweerder een waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt naar aanleiding van het beroep van klager dat verweer eerder al aanleiding had moeten zien voor een eigen afweging over de noodzaak van het continueren van de behandeling. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover een onderdeel van de klacht gedeeltelijk is afgewezen, verklaart dat onderdeel van de klacht gegrond en legt een berisping op.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.033 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., oogarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 9 januari 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de oogarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

16 januari 2019, onder nummer 1804, heeft dat college de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen.

Klager is van die beslissing voor zover daarbij zijn klacht is afgewezen tijdig in beroep gekomen. De oogarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 december 2019, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn partner, en de oogarts, bijgestaan door mr. C. Velink, voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager heeft zich in 2013 in verband met de klacht van wazig zien met het linkeroog gemeld bij de oogkliniek waaraan verweerder als directeur en oogarts is verbonden. Na onderzoeken, waaronder een zogenaamde OCT-scan op 17 juni 2013, werd door een collega van verweerder naast staar ook de diagnose maculadegeneratie gesteld.

Hierop is klager behandeld met Lucentis injecties. Telkens na een serie van drie injecties, één per maand, werd een nieuwe OCT-scan gemaakt, te weten op 9 oktober 2013,

3 februari 2014, 14 juli 2014, 10 november 2014 en 12 maart 2015.

Bij het maken van de laatste scan van 12 maart 2015 had klager 15 injecties gehad. Op basis van de scan werd afgesproken dat nogmaals drie injecties zouden volgen.

Klager is in de behandelperiode door vier verschillende oogartsen binnen de kliniek gezien en behandeld, onder wie verweerder. Verweerder heeft 9 van de 15 injecties gegeven. Verweerder heeft alleen de laatste scan van 12 maart 2015 gemaakt

c.q. beoordeeld en is bij het maken c.q. beoordelen van de eerdere scans niet betrokken geweest.

Omdat het maken van afspraken voor de nieuwe injecties problematisch verliep, heeft klager besloten een andere oogarts te raadplegen. Deze oogarts kwam na het maken van een scan en een foto-serie (fluoresceïne-angiografie, FAG) tot de conclusie dat geen sprake was van maculadegeneratie, maar van macula pucker. Deze aandoening is vervolgens samen met de staar operatief met succes behandeld.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld.

Ter toelichting op de klacht heeft klager onder meer gesteld dat er zes maal een verkeerde diagnose is gesteld, namelijk telkens weer na een nieuwe scan. De nieuwe oogarts zei dat ze geen 15 injecties zou hebben gegeven.

Klager heeft medio 2015 een gesprek gehad met verweerder. Daarbij heeft hij erop aangedrongen dat de gedeclareerde kosten voor de behandelingen bij de kliniek zouden worden terugbetaald aan de verzekeraar en de nog niet gedeclareerde behandelingen ook niet zouden worden gedeclareerd. Dat heeft verweerder geweigerd. Klager heeft zijn klacht, voor zover die betrekking had op de gedeclareerde behandelingen, niet gehandhaafd nadat het college hem erop heeft gewezen niet bevoegd te zijn daarover een oordeel te geven.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Hij heeft in dat kader onder meer het navolgende aangevoerd.

Bij het behandeltraject is een team van vier zeer ervaren medische retina oogartsen betrokken geweest, die een en ander op elkaar afgestemd hebben. Klager gaf een positief effect aan van de behandelingen. Anatomisch was er geen verbetering. Klager gaf bij het consult op 12 maart 2015 bij verweerder aan de krant met links nog zonder bril te kunnen lezen. De retina scan was afwijkend en vervolg-prikken zijn afgesproken. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten gedurende 5 tot 10 jaar worden behandeld met wel

40 tot 50 prikken.

Het is niet ongebruikelijk dat een macula-probleem na een (langdurig) priktraject uiteindelijk “rijp is om te opereren”. Verweerder heeft geen reden om aan te nemen dat er een verkeerde diagnose zou zijn gesteld. Onderzoeken en behandelingen zijn in teamverband uitgevoerd met de kennis van zaken in de betreffende tijdsperiode.

Ter zitting van het college is namens verweerder nog een beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid van klager, omdat verweerder niet betrokken is geweest bij het stellen van de diagnose en evenmin hoofdbehandelaar van klager is geweest. Verweerder heeft vertrouwd en ook mogen vertrouwen op de door zijn collega gestelde diagnose. Voorts is aangevoerd dat de Richtlijn Leeftijdgebonden Maculadegeneratie dateert van 2014 en bij aanvang van de behandeling dus nog niet bestond. Met de wetenschap van achteraf was het maken van een FAG of ICG-fotoserie wellicht aangewezen geweest en had de diagnose bijgesteld kunnen worden, maar op het moment van behandeling leken de injecties het beoogde effect te hebben en was er geen reden te twijfelen aan de gestelde diagnose.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat verweerder slechts tuchtrechtelijk verwijtbaar kan worden gehouden voor eigen, persoonlijk handelen of nalaten en niet voor handelen of nalaten van een of meerdere van zijn collega’s. Gelet op het feit dat verweerder 9 van de

15 injecties aan klager heeft gegeven en voorts de scan van 12 maart 2015 heeft gemaakt c.q. beoordeeld, acht het college klager ontvankelijk in zijn klacht jegens verweerder.

Ter toetsing staat vervolgens of verweerder bij zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Vaststaat dat in 2013 de diagnose maculadegeneratie is gesteld door een collega van verweerder. Hiervan is verweerder geen verwijt te maken. In zoverre is de klacht dan ook ongegrond.

Klager heeft er evenwel op gewezen dat nadien nog vijf maal een OCT-scan is gemaakt op grond waarvan telkens tot nieuwe injecties is besloten. Klager ziet dit als telkens een nieuwe diagnose. Ter beoordeling ligt dan ook voor het laatste meetmoment met OCT-scan van 12 maart 2015, welk onderzoek door verweerder is uitgevoerd c.q. welke scan door verweerder is beoordeeld en waarna is besloten tot het geven van drie nieuwe injecties. Weliswaar wordt na een scan niet telkens opnieuw een diagnose gesteld, maar zo’n meetmoment kan wel aanleiding zijn tot heroverweging van de eerder gestelde diagnose. Voor heroverweging is te meer aanleiding als er al gedurende langere tijd geen noemenswaardige verbetering is opgetreden ondanks behandeling. Naar het college begrijpt, beoogt klager dit onder meer met zijn klacht te zeggen. In dit kader overweegt het college vooreerst dat verweerder voor zijn eigen handelen verantwoordelijkheid draagt. Voor zover hij zich erop beroept dat hij heeft vertrouwd en mogen vertrouwen op de door zijn collega gestelde diagnose, heeft verweerder hier onvoldoende oog voor. Het college is van oordeel dat bij het consult van 12 maart 2015 voldoende aanwijzing bestond om de diagnose te heroverwegen. Er was, ook na 15 injecties, nog steeds sprake van persisterend vocht in het netvlies, terwijl inmiddels ook de Richtlijn Leeftijdgebonden Maculadegeneratie uit 2014 van kracht was geworden. Dit alles had voor verweerder aanleiding moeten zijn om de vraag te stellen of het wel zinvol was om ongewijzigd voort te gaan op het eerder ingeslagen traject en in ieder geval te overwegen om een FAG of ICG te maken. Nu dat niet is gebeurd acht het college de klacht in zoverre gegrond.

Het college is van oordeel dat als maatregel een waarschuwing passend en geboden is. Daarbij tekent het college aan dat dit een zakelijke terechtwijzing is, die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klager komt in beroep op tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover daarbij zijn klacht is afgewezen. Hij betoogt dat bij hem ten onrechte de diagnose maculadegeneratie is gesteld en kan zich niet verenigen met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de oogarts hiervan pas vanaf het consult van 12 maart 2015 een verwijt kan worden gemaakt. Klager concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep en van de klacht als geheel.

4.2 De oogarts voert hiertegen gemotiveerd verweer en betoogt primair dat klager in het beroep niet-ontvankelijk is, onder meer omdat niet duidelijk is op welke gronden hij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Subsidiair concludeert de oogarts tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klager de gronden van zijn beroep voldoende duidelijk naar voren heeft gebracht zodat hij klager in zijn beroep kan worden ontvangen.

4.4 Zoals het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft overwogen, kan de oogarts geen verwijt worden gemaakt van het feit dat zijn collega in 2013 de diagnose maculadegeneratie heeft gesteld. Dat is de persoonlijke verantwoordelijkheid van deze collega zelf. Dat de oogarts ook als directeur aan de oogkliniek is verbonden maakt dit niet anders. Het Centraal Tuchtcollege begrijpt de klacht echter aldus dat de oogarts in de periode waarin klager met Lucentis-injecties voor maculadegeneratie werd behandeld, een eigen verantwoordelijkheid had met betrekking tot het al dan niet volgen van de door zijn collega gestelde diagnose. Klager heeft in dit verband naar voren gebracht dat de oogarts het merendeel van de injecties heeft gegeven en in die periode zelf had moeten inzien dat geen sprake was van maculadegeneratie.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat, in geval van samenwerking van verschillende artsen (van dezelfde discipline), een arts die een behandeling gaat uitvoeren op basis van een diagnose van een collega en een door deze afgegeven indicatie, mag vertrouwen op diens oordeel, mits deze collega ter zake voldoende deskundig kan worden geacht en het oordeel (de diagnose en de indicatie) duidelijk in het medisch dossier is vastgelegd. Van de arts kan dan niet worden verlangd dat hij bij aanvang van de behandeling zelf nog een afweging maakt omtrent de juistheid van de diagnose en de noodzaak van de behandeling.

4.6 Dit neemt echter niet weg dat de arts die gedurende een behandeltraject dat diverse maanden duurt, een aanmerkelijk deel van de behandelingen uitvoert, ter zake een eigen verantwoordelijkheid heeft en, als een goed hulpverlener, op enig moment ook een eigen afweging moet maken over de noodzaak van het continueren van de behandeling. In verband met deze verantwoordelijkheid mag van een zorgverlener worden verwacht dat hij in de loop van dat traject het medisch dossier van de betrokken patiënt raadpleegt en kennis neemt van de laatste onderzoeksresultaten en ontwikkelingen. Dat van een (expliciete) overdracht van taken en verantwoordelijkheden geen sprake was doet daaraan niet af.

4.7 Klager is in een periode van 20 maanden behandeld met vijf series van drie Lucentis‑injecties. De initiële indicatie en drie van de vijf vervolgindicaties voor deze behandeling zijn gesteld door de hiervoor bedoelde collega van de oogarts, steeds nadat een OCT-scan was gemaakt. Eén keer heeft een andere collega van de oogarts de vervolgindicatie gesteld. De laatste keer, op 12 maart 2015, heeft de oogarts dit zelf gedaan. De oogarts heeft van elke serie van drie injecties minstens één injectie gegeven. Van de tweede serie heeft hij twee injecties gegeven, van de derde serie alle drie injecties en van de vierde serie weer twee injecties. Uiteindelijk heeft de oogarts negen van de vijftien injecties gegeven. Ter terechtzitting heeft de oogarts verklaard dat hij bij die gelegenheden niet naar de gemaakte OCT-scans heeft gekeken, althans niet met de aandacht waarmee hij dat bij een verzoek om een second opinion zou doen. Hij heeft vertrouwd - en naar zijn mening ook mogen vertrouwen - op het oordeel van de collega’s die de diagnose hebben gesteld en de (vervolg) indicaties voor de behandeling met Lucentis-injecties hebben gesteld. Daarbij heeft de oogarts erop gewezen dat klager tijdens de behandeling zelf had aangegeven dat hij het idee had dat zijn visus was verbeterd.

4.8 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de oogarts aldus zijn hiervoor bedoelde, gaande het behandeltraject ontwikkelende eigen verantwoordelijkheid miskend en ten onrechte geen aanleiding gezien voor een eigen afweging ten aanzien van de noodzaak van het continueren van de behandeling. Voor een heroverweging bestond te meer aanleiding, nu in de loop van het behandeltraject geen sprake was van een objectiveerbare verbetering van het linkeroog en evenmin een duidelijke subjectiveerbare verbetering werd gerapporteerd. Had de oogarts de OCT‑scans wel bekeken, dan had hij, zoals van een redelijk bekwaam oogarts mag worden verwacht, bij een eerste blik daarop al kunnen zien dat bij klager geen sprake was van maculadegeneratie.

4.9 Het vorenstaande leidt het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, tot de slotsom dat de oogarts ook voorafgaand aan het consult van 12 maart 2015 tekort is geschoten in de zorg voor klager en daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.10 Dit betekent dat het beroep gegrond is en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover bestreden, dient te worden vernietigd. Het onderdeel van de klacht dat deels ongegrond is verklaard en daarom voor een deel is afgewezen, is thans volledig gegrond.

4.11 Het Centraal Tuchtcollege acht het handelen van de oogarts in deze laakbaar en neemt daarbij in aanmerking dat klager als gevolg hiervan onnodig extra behandelingen met Lucentis-injecties heeft ondergaan. Gelet op de ernst van het verweten handelen kan niet worden volstaan met een waarschuwing, maar is de maatregel van berisping gepast en geboden.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart het beroep gegrond en vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover een onderdeel van de klacht gedeeltelijk is afgewezen, en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart dat onderdeel van de klacht in zijn geheel gegrond;

legt aan de oogarts de maatregel van berisping op.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; Y. Buruma en J. Legemaate, leden‑juristen, C.A. Eggink en P.J. Ringens, leden‑beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 23 januari 2020.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.