ECLI:NL:TGZCTG:2020:16 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.029

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2020:16
Datum uitspraak: 16-01-2020
Datum publicatie: 17-01-2020
Zaaknummer(s): c2019.029
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen huisarts. Klager is in 2017 mishandeld. Daarbij is hij onder meer op zijn ogen en hoofd geslagen en/of geschopt. Klager is daarna op eigen gelegenheid naar de huisartsenpost gegaan. Verweerder, huisarts, heeft klager aldaar gezien. Klager verwijt verweerder kort gezegd dat hij onvoldoende onderzoek heeft verricht, onvoldoende zorg heeft verleend, en onjuist advies heeft gegeven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klager ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.029 van:

A., wonende op een geheim adres,

appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. T.D.D. Loeffen,

tegen

B., huisarts, werkzaam te C., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 19 juli 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 2 januari 2019, onder nummer 18119, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 november 2019, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door

mr. Loeffen, en de arts, bijgestaan door mr. Nunes. De zaak is over en weer bepleit. Mr. Nunes heeft dat gedaan aan de hand van pleitnotities die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 13 januari 2017 is klager mishandeld. Hij is onder meer op zijn ogen en hoofd geslagen en/of geschopt. Klager is daarna op eigen gelegenheid naar de huisartsenpost gegaan.

Verweerder is huisarts. Hij heeft klager op 13 januari 2017 na de mishandeling op de huisartsenpost gezien. Het waarneembericht vermeldt onder meer:

“Urgentie classificatie: Dringend (U3)

(. .)

(VIO) Mishandeld. Meerdere keren geslagen en geschopt. Niet buiten bewustzijn geweest.

(O) (VIO) Li zwelling oog onder en bovenooglid. Oogkas stabiel. Oog zelf niet beschadigd. Bloedneus. Pijn kaakgewr re, lijkt geen fractuur. (. .)

(P) (VIO) Wekadvies op papier meegegeven. Adviezen tav neusbloeding e contusie. Znc”.

Omdat klager later aangaf dat hij wel buiten bewustzijn is geweest en dit aangepast wilde zien in zijn medisch dossier, heeft verweerder op verzoek in het medisch dossier handmatig een aanpassing gemaakt.

Op 24 januari 2017 is klager gezien door een mond-, kaak- en aangezichtschirurg (MKA-chirurg) i.o. Het medisch dossier vermeldt daarover onder meer:

“Patiënt presenteert zich met licht verplaatste tripodfractuur van rechter zygoma/orbita naar aanleiding van slagen en verwondingen 1 week geleden.

Onderzoek:

-          geen step palpeerbaar

-          normale oogvolgbewegingen

-          diplopie bij uiterste visus

-          geen afvlakking zygoma

-          normale sensatie n. infraorbitalisgebied

CT:    

Er is een fractuur van de laterale wand van de orbita als ook de voorwand en de achterwand van de sinus maxillaris. De mediale wand van de sinus maxillaris is intact. Orbitabodem in tact. Er is slechts een geringe dislocatie van de fractuurdelen.

Besluit:

Blaas/snuitverbod.

Consult oftalmologie ikv diplopie.

Controle over drie dagen bij [arts] voor herevaluatie en eventuele reductie zygoma in narcose.”.

In een brief van de MKA-chirurg van 11 augustus 2017 staat onder meer:

“Bij minimaal verplaatste zygomafractuur rechts (barst) werd na herevaluatie en klinisch onderzoek besloten om geen operatieve reductie uit te voeren.

Patiënt heeft wel enigszins een na-last onder de vorm van een paresthesie; Mogelijk heeft hij toch een contusie gehad van de nervus infra-orbitalis (N V2)”.

Klager ervaart nog steeds klachten.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat hij onvoldoende zorg heeft verleend, waardoor geen dan wel een verkeerde diagnose is gesteld en een onjuist advies is gegeven. Meer in het bijzonder voert klager het volgende aan. Verweerder heeft onvoldoende (lichamelijk) onderzoek verricht door slechts met een lampje in de ogen van klager te schijnen en het doen volgen van de vinger van verweerder door klager. Dit terwijl klager symptomen vertoonde die kenmerkend zijn voor een aangezichtsfractuur, te weten oogklachten, pijnklachten, zwelling en een pijnlijk kaakgewricht. Het feit dat klager buiten bewustzijn is geweest, was reden voor een spoedverwijzing. Klager verwijst hierbij onder meer naar de NHG-standaard Hoofdtrauma en de NHG-standaard Rood oog en oogtrauma. In elk geval had moeten worden verwezen. Ondanks dat klager vermeldde dat hij een bloedneus had, heeft verweerder niet onderzocht of sprake was van een neusfractuur of een scheefstand van het neustussenschot. Het lag op de weg van verweerder om gezien de klachten overleg te plegen met specialisten, zoals een kaakchirurg en/of een KNO-arts. In elk geval mocht van verweerder worden verwacht dat hij een röntgenfoto en/of CT-scan had laten maken van het aangezicht van klager. Omdat uiteindelijk pas op 24 januari 2017 bleek dat sprake was van een aangezichtsfractuur, werd een operatieve ingreep vanwege al opgetreden vergroeiing niet meer verricht.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder meent dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Hij voert meer in het bijzonder het volgende aan. Verweerder heeft een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht, zoals genoteerd in het medisch dossier. Anders dan klager stelt, is tijdens het consult niet aan de orde gekomen dat klager buiten bewustzijn is geweest. Verweerder heeft uitdrukkelijk gevraagd naar bewustzijnsverlies en het antwoord van klager genoteerd in het medisch dossier. Verweerder heeft geen steps of verplaatsingen gepalpeerd, zodat hij een dislocatie uitsloot. Verweerder heeft gecontroleerd op (onder andere) de aanwezigheid van een neusfractuur. Er werd aan het oog geen schade of een visusstoornis geconstateerd. Omdat verweerder steps kon uitsluiten en constateerde dat sprake was van normale oogbewegingen en een normale visus, bestond op dat moment geen indicatie voor een (spoed)verwijzing. Verweerder gaf klager een wekadvies en advies voor de neusbloeding mee. Het advies om de neus vlak onder het neusbeen dicht te knijpen, met het hoofd licht voorovergebogen, is een gangbaar advies. Een (spoed)verwijzing was niet aan de orde, nu geen sprake was van (langere) bewusteloosheid, een verlaagd bewustzijn of enig bewustzijnsverlies gecombineerd met twee andere risicofactoren. Verweerder verwijst hierbij naar het stroomschema van de NHG-standaard Hoofdtrauma. Er waren geen aanwijzingen voor een fractuur, zodat geen aanleiding bestond voor overleg met specialisten, een doorverwijzing of het laten maken van een CT-scan of röntgenfoto. Uit het feit dat de eigen huisarts aanvankelijk een afwachtend beleid voerde en pas na het tweede consult heeft doorverwezen, blijkt dat geen sprake was van evidente afwijkingen.

5. De overwegingen van het college

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Met inachtneming van deze maatstaf overweegt het college als volgt.

Het college stelt voorop, dat het feit dat later is gebleken van een minimaal verplaatste zygomafractuur rechts (barst) niet zonder meer meebrengt dat verweerder van zijn handelen op 13 januari 2017 een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt. Dat vindt ook klager, blijkens het door zijn gemachtigde opgestelde klaagschrift. De klacht richt zich vervolgens tegen de wijze waarop verweerder zijn onderzoek heeft uitgevoerd, zijn bevindingen en de daarop gevolgde adviezen.

Voor zover klager aanvoert, dat verweerder onvoldoende (lichamelijk) onderzoek heeft verricht, volgt het college klager daar niet in. Uit het medisch dossier maakt het college allereerst op dat verweerder heeft uitgevraagd wat er is gebeurd en ter zitting is gebleken dat klager daar adequaat op heeft kunnen antwoorden. Ter zitting heeft de gemachtigde van klager zijn standpunt onder meer nader concreet toegelicht door te stellen dat op het punt van bewustzijnsverlies niet adequaat is doorgevraagd. Dat kan het college echter niet vaststellen. In het oorspronkelijke medisch dossier heeft verweerder vermeldt “Niet buiten bewustzijn geweest”. Klager heeft later kenbaar gemaakt dat voor verweerder wel kenbaar was dat hij buiten bewustzijn is geweest, waarna verweerder desgevraagd overeenkomstig een aantekening in het medisch dossier heeft gemaakt. Toen echter het college klager op de zitting vroeg of klager tegen verweerder heeft verteld dat hij buiten bewustzijn is geweest dan wel of verweerder hiernaar had gevraagd, verklaarde klager dat hij dit niet meer precies wist. Onder deze omstandigheden is het college van oordeel dat aangenomen moet worden dat verweerder bewustzijnsverlies aan de orde heeft gesteld en begrepen heeft dat hiervan geen sprake is geweest. Verder kan worden vastgesteld dat verweerder heeft gecontroleerd of sprake was van zwelling rondom het oog, of de oogkas stabiel was (dat was zo) en heeft gecontroleerd of het oog zelf beschadigd was (dat was niet zo). Ook is de kaak van klager onderzocht. Verweerder heeft daarover gerapporteerd dat geen sprake leek van een fractuur. Dat er meer c.q. verder onderzoek is uitgevoerd dan het medisch dossier vermeldt, blijkt onder meer uit de verklaring van klager zelf. Hij heeft verklaard dat verweerder met een lampje in zijn oog heeft geschenen en dat hij de vinger van verweerder moest volgen. Verweerder heeft dus de oogbewegingen getest en deze waren volgens verweerder normaal. Verweerder zelf heeft nog toegelicht dat hij geen steps of verplaatsingen heeft gepalpeerd, zodat hij op dat moment een dislocatie uitsloot. Hoewel dit niet valt terug te lezen in het medisch dossier, wat wel had mogen worden verwacht, ziet het college geen grond te twijfelen aan de verklaring van verweerder.

Het college acht het uitgevoerde onderzoek voldoende adequaat en ziet geen grond om aan de stelling van verweerder dat er ten tijde van zijn onderzoek geen voldoende aanwijzingen waren voor een fractuur, te twijfelen. Dat oordeel wordt versterkt door het gegeven dat blijkens het journaal de eigen huisarts van klager hem op 16 januari 2017 zelf heeft onderzocht en ook nog geen melding maakt van een mogelijke fractuur. Het college merkt wel nog op, dat de medische verslaglegging uitgebreider had gekund. Zo is de visus niet genoteerd door verweerder.

Voor zover klager in zijn klaagschrift (pagina 3) aanvoert dat het feit dat klager buiten bewustzijn is geweest een reden voor een spoedverwijzing vormt, volgt het college klager daar niet in. Klager verwijst naar de NHG-standaard Hoofdtrauma. Met ‘verlies van bewustzijn’ in het kader van een spoedverwijzing wordt echter bedoeld: op dat moment. De verwijzing heeft, anders gezegd, geen betrekking op een eerder doorgemaakt bewustzijnsverlies. Op de zitting heeft de gemachtigde van klager nog gesteld, dat sprake was van een verlaagd bewustzijn. Daarvan is het college echter niet gebleken.

Afgezet tegen de NHG-standaard Rode Oog zoals deze ten tijde van het handelen van verweerder gold (versie 2006), is het college niet gebleken van spoedverwijsindicaties.

Het college volgt klager verder niet waar hij aanvoert dat de vermelding “Urgentie classificatie: Dringend (U3)” erop wijst dat een verwijzing naar de spoedeisende hulp voor de hand lag. Met deze classificatie wordt binnen de beroepsgroep aangeduid dat de huisarts de betreffende patiënt binnen vier uur dient te zien. Aan deze classificatie komt dan ook niet de betekenis toe die klager voor ogen staat.

Voor zover de gemachtigde van klager stelt dat sprake was van bewustzijnsverlies, angst, hoofdpijn en uitwendig letsel, waardoor gezien het stroomschema bij de NHG-standaard Hoofdtrauma had moeten worden doorverwezen, geldt het volgende. Verwijzing of consultatie van een neuroloog dient, voor zover in deze zaak van belang, aan de orde te komen wanneer sprake is van minimaal drie van de in de NHG-standaard Hoofdtrauma genoemde risicofactoren. Daarvan is echter geen sprake bij klager. Blijkens de ‘richtlijnen beleid’ van de NHG-standaard Hoofdtrauma kunnen patiënten met één of twee risicofactoren worden behandeld met algemene adviezen en een wekadvies, tenzij er andere redenen zijn om de specialist te consulteren of te verwijzen. Dat in deze sprake was van dergelijke ‘andere redenen’, is naar het oordeel van het college onvoldoende gebleken.

Het meer algemene verwijt dat verweerder gezien de klachten waarmee klager zich presenteerde, overleg had moeten zoeken met een specialist zoals een kaakchirurg en/of een KNO-arts dan wel een röntgenfoto en/of CT-scan van het aangezicht had moeten laten maken, acht het college niet gegrond. Op basis van het door verweerder uitgevoerde onderzoek, dat het college voldoende adequaat acht, bestond op dat moment onvoldoende aanleiding voor overleg met een specialist dan wel het maken van een röntgenfoto en/of CT-scan. Onjuist is dat bij iedere twijfel een verwijzing, overleg met een specialist dan wel het maken van een röntgenfoto en/of CT-scan zou moeten plaatsvinden. Hoewel het college begrijpt dat dit voor klager als patiënt zo kan voelen, heeft verweerder op de zitting terecht opgemerkt dat de huisarts als poortwachter in de zorg een afweging moet maken en niet zonder meer moet doorsturen, overleg zoeken met een specialist dan wel een röntgenfoto en/of CT-scan moet laten maken. Naar het oordeel van het college heeft verweerder in dit geval de afweging kunnen maken zoals hij deze heeft gemaakt. Dit betekent dat het college niet komt tot een tuchtrechtelijk verwijt wat betreft het door verweerder uitgevoerde onderzoek en als gevolg daarvan het stellen van geen dan wel een onjuiste diagnose.

Het verwijt dat verweerder onjuiste adviezen heeft gegeven, deelt datzelfde lot. Gegeven de onderzoeksbevindingen van verweerder, zijn passende adviezen verstrekt. Dat later, op basis van nieuwe informatie omtrent de medische toestand van klager, een ander advies is verstrekt, maakt dat niet anders.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven. Daaraan voegt het Centraal Tuchtcollege, zoals verzocht in het verweerschrift van de arts in beroep, het volgende toe over de periode na het consult op de HAP op 13 januari 2017: Op 16 januari 2017 is klager bij zijn eigen huisarts op consult geweest. De eigen huisarts heeft toen een middel tegen een droog oog voorgeschreven en voor het overige afwachtend beleid gevoerd. Op 24 januari 2017 heeft klager opnieuw zijn eigen huisarts geconsulteerd. Er vond toen een verwijzing voor het maken van röntgenfoto’s plaats, wat nog diezelfde dag heeft plaatsgevonden. Hierna werd de kaakchirurg geraadpleegd.

4.         Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1       In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat.

Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 19 november 2019 is dat debat voortgezet.

4.2       In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog, in volle omvang, gegrond wordt verklaard. Als beroepsgronden worden aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld: 1) dat de arts voldoende (lichamelijk) onderzoek heeft verricht toen hij klager op 13 januari 2017 zag op de huisartsenpost, 2) dat er geen reden is geweest voor een (spoed)verwijzing of overleg met een specialist, 3) dat de arts, gelet op zijn onderzoeksbevindingen, passende adviezen heeft verstrekt aan klager, 4) dat de arts met betrekking tot de klachten geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, en 5) dat de klacht moet worden afgewezen.

4.3       De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.4       Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts voldoende (lichamelijk) onderzoek heeft verricht toen hij klager op 13 januari 2017 zag op de huisartsenpost. Uit het medisch dossier kan allereerst worden opgemaakt dat de arts heeft uitgevraagd wat er is gebeurd. Klager heeft daarop adequaat kunnen antwoorden. De gemachtigde van klager stelt zich op het standpunt dat de arts op 13 januari 2017 ten onrechte niet aan klager heeft gevraagd of er sprake is geweest van bewustzijnsverlies, maar uit het medisch dossier volgt het tegendeel. Daarin staat immers vermeld: “Niet buiten bewustzijn geweest.”. Het Centraal Tuchtcollege ziet in het geheel geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van deze verslaglegging, te meer nu klager zelf ter zitting zowel in eerste aanleg als in beroep heeft verklaard zich niet meer te kunnen herinneren of de arts hem op

13 januari 2017 heeft gevraagd naar bewustzijnsverlies. Verder kan worden vastgesteld dat de arts heeft gecontroleerd of sprake was van zwelling rondom het oog en hij heeft gecontroleerd of het oog zelf beschadigd was (dat was niet het geval). De arts heeft naar aanleiding van zijn controle van de stabiliteit van de oogkas in het medisch dossier genoteerd: oogkas stabiel. Ter zitting heeft hij nog toegelicht dat hij geen steps of verplaatsingen heeft gepalpeerd, zodat hij op dat moment een dislocatie uitsloot.

Ook is de kaak van klager onderzocht. De arts heeft daarover gerapporteerd dat geen sprake leek van een fractuur. Dat er meer onderzoek is uitgevoerd dan het medisch dossier vermeldt, blijkt onder meer uit de verklaring van klager zelf. Hij heeft verklaard dat de arts met een lampje in zijn oog heeft geschenen en dat hij met zijn ogen de vinger van de arts moest volgen. De arts heeft dus de oogbewegingen getest en deze waren volgens de arts normaal .

4.5       De tweede beroepsgrond, luidende dat er reden was voor een (spoed)verwijzing of overleg met een specialist, faalt eveneens. Enige tijd na het bezoek van klager aan de arts op 13 januari 2017 stelde klager zich op het standpunt dat er die dag bij hem wel degelijk sprake is geweest van bewustzijnsverlies. Dit zou zijn echtgenote hem hebben verteld. In dat verband heeft de arts op verzoek van klager, bij brief van 21 maart 2017, een aanvulling op het medisch dossier van klager aangebracht. Wat er ook zij van deze aanvulling en de formulering daarvan, de arts mocht op 13 januari 2017 uitgaan van de toen door klager gedane en in het medisch dossier genoteerde mededeling dat er geen sprake is geweest van bewustzijnsverlies. Gelet hierop bestond er – met inachtneming van de NHG-standaard Hoofdtrauma en het daarbij behorende stroomschema – geen reden voor een (spoed)verwijzing of consultatie van een neuroloog. Een spoedverwijzing is slechts aangewezen, voor zover in deze zaak van belang, wanneer een patiënt op het moment van consultatie buiten bewustzijn is. Dat was in de onderhavige zaak niet het geval. Verwijzing naar of consultatie van een neuroloog moet aan de orde komen wanneer sprake is van minimaal drie van de in de NHG-standaard Hoofdtrauma genoemde risicofactoren (waaronder ‘eerder doorgemaakt bewustzijnsverlies’). Ook dit was in de onderhavige zaak niet het geval. Blijkens het ‘richtlijnen beleid’ van de NHG-standaard Hoofdtrauma kunnen patiënten met één of twee risicofactoren worden behandeld met algemene adviezen en een wekadvies, tenzij er andere redenen zijn om de specialist te consulteren of te verwijzen. Van dergelijke ‘andere redenen’ is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in de onderhavige zaak niet gebleken. Het Centraal Tuchtcollege volgt klager evenmin in zijn stelling dat de arts, gezien de klachten waarmee klager zich presenteerde, overleg had moeten plegen met een specialist zoals een kaakchirurg en/of een KNO-arts, dan wel een röntgenfoto en/of CT-scan van het aangezicht had moeten laten maken. Op basis van het door de arts op 13 januari 2017 uitgevoerde onderzoek, dat het Centraal Tuchtcollege zoals hierboven overwogen voldoende adequaat acht, bestond daarvoor naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op dat moment onvoldoende aanleiding. 

4.6       Het verwijt dat de arts onjuiste adviezen heeft gegeven, treft evenmin doel. Gegeven de onderzoeksbevindingen van de arts, zijn de door hem verstrekte adviezen passend. Dat later, op basis van nieuwe informatie omtrent de medische toestand van klager, een ander advies is verstrekt, maakt dat niet anders. De derde beroepsgrond faalt daarom ook. De vierde en vijfde beroepsgronden hebben geen zelfstandige betekenis.

4.7       Gelet op het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege – met het Regionaal Tuchtcollege – van oordeel dat aan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat de klacht moet worden afgewezen. Dit betekent dat alle beroepsgronden falen en dat het beroep wordt verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep. 

Deze beslissing is gegeven door: R. Veldhuisen, voorzitter, R. Prakke-Nieuwenhuizen en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en F.M.M. van Exter en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 16 januari 2020.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.