ECLI:NL:TGZREIN:2019:13 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 18134a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2019:13
Datum uitspraak:	07-03-2019
Datum publicatie:	07-03-2019
Zaaknummer(s):	18134a
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht van broer/dochter tegen psychiater in de GGZ na suïcide van zus/moeder. Klacht gegrond. Beslissing tot ontslag uit zorginstelling onbegrijpelijk. Voor ontslag was ingesteld zijn op Xeplion-depot bepalend, belangrijk tweede element, stabilisatie ten aanzien van suïcidaliteit, is niet dan wel onvoldoende meegewogen. Voorts was aan randvoorwaarden voor ontslag, oefenen met verlof en maken goede afspraken met familie, niet voldaan. Legt verweerster berisping op, onvoldoende zelf inzicht, publicatie.

 

Uitspraak: 7 maart 2019

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 augustus 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

en

[C]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[D]

psychiater

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde: mr. J.M. de Vries te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-          het klaagschrift met bijlagen

-          de fax van klagers d.d. 23 september 2018

-          het verweerschrift

-          de brief van de gemachtigde van verweerster d.d. 16 januari 2019 met één bijlage

-          de brief van de gemachtigde van verweerster d.d. 23 januari 2019 met één bijlage

-          de pleitnota, overgelegd door de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 25 januari 2019 behandeld, gelijktijdig met de zaak bekend onder nummer 18134b. Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Klager is de broer van wijlen mevrouw A., geboren in 1966 en overleden op 17 augustus 2017 (hierna aangeduid als: patiënte). Klager was tevens haar mentor en bewindvoerder. Klaagster is één van de twee dochters van patiënte. Patiënte was van [F] afkomst. Zij was bekend met schizofrenie van het paranoïde type en zwakbegaafdheid. De ex-man van patiënte was reeds overleden.

Op 14 december 2012 is patiënte geplaatst in een zorginstelling. In 2016 is zij vandaaruit overgeplaatst naar een woongroep. Zij verbleef daar op vrijwillige basis en werd ambulant behandeld door een psychiater van het FACT-team. Aanvankelijk gebruikte patiënte medicatie in de vorm van een Xeplion-depot. Op initiatief van de toenmalige behandelaar is deze medicatie in juni 2016 omgezet in oraal Risperdal (risperidon), 2 mg. Vanaf medio maart 2017 is een andere FACT-psychiater (hierna: de FACT-psychiater) bij de behandeling van patiënte betrokken. Klagers hebben tegen deze FACT-psychiater onder nummer 18134b ook een klacht bij dit tuchtcollege ingediend.

In het zorgdossier van patiënte staat bij de datum van 28 december 2016 genoteerd:

“(…) [naam patiënte; college] heeft zeep gedronken, wilde dood. (…)”

Bij de datum van 11 maart 2017 staat in het zorgdossier van patiënte genoteerd:

“rapportage ivm crisiscontact. (…) gebeld ivm inname douchegel/handzeep als suicide poging. somatisch geen gevaar aldus HAP. (…)”

In het zorgdossier van patiënte staat bij de datum van 12 maart 2017 genoteerd:

“(…) Om 14.45 belde de zus van dat [naam patiënte; college] gezien is door naaste bekenden van de familie bij het kanaal, mw is in het kanaal gelopen en meteen door omstanders eruit gehaald. (…)”

Op dezelfde dag is patiënte in het ziekenhuis opgenomen vanwege een (mogelijke) longinfectie.

Op 14 maart 2017 is patiënte in het ziekenhuis gezien door de FACT-psychiater. In het zorgdossier van patiënte heeft deze bij de datum van 14 maart 2017 te 14:45 uur het volgende genoteerd:

“Advies: opnemen op een afdeling, instellen op xeplion volgens protocool, ontslag na oefenen met verlof en goede afspraken met de familie, FACT [plaatsnaam; college] doet mee in de beoordeling wanneer cliente terug naar het [naam woongroep waar patiënte tot ziekenhuisopname had verbleven, hierna: woongroep; college] kan. Gezien het effect van Xeplion depot in het verleden, de kans is groot dat cliente snel opknapt na instellen op de depot. i.p. ontslag niet eerder dan de 2de depot dosis.”

Op 17 maart 2017 is patiënte uit het ziekenhuis ontslagen. Zij is vervolgens vrijwillig opgenomen op de (gesloten) crisisafdeling voor mensen met een licht verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek van de zorginstelling waar zij vanaf 14 december 2012 tot in 2016 had verbleven. Verweerster was vanaf dat moment de regiebehandelaar van patiënte. Blijkens een aantekening in het zorgdossier van patiënte heeft op 17 maart 2017 een opnamegesprek plaatsgehad, waarbij aanwezig waren patiënte, klager (als mentor en bewindvoerder) en verweerster.

Op 27 maart 2017 is aan patiënte het eerste Xeplion-depot verstrekt, waarna het tweede volgde op 3 april 2017 en verdere depots tijdens haar verblijf in de zorginstelling op 1 mei en 29 mei 2017.

Eind april 2017 was naar het oordeel van verweerster voldaan aan de beschreven opnamedoelen en werd een ontslaggesprek gepland.

Gedurende de opname van patiënte in de zorginstelling werd gebruik gemaakt van een signaleringsplan. In dit plan worden vier fasen onderscheiden. Daarvan betekent fase 0: “Als het goed met me gaat, voor het ziek worden”, betekent fase 1: “De allereerste veranderingen, mogelijke voorboden” en fase 2: “Als het minder goed met me gaat”.  In het zorgdossier wordt met regelmaat naar dit signaleringsplan verwezen door de fase waarin patiënte zit, aan te geven. De dossieraantekeningen vermelden telkens fase 0, fase 1 of fase 2. Bij de datum van 17 april 2017 te 13:18 uur (in de ochtend fase 0) staat onder meer aangetekend dat patiënte rond de lunch emotioneel was en dat zij op de vraag waarom ze verdrietig was, zei dat zij niet meer wilde leven. Bij de datum van 24 april 2017 te 13:19 uur (fase 0 in de ochtend) staat genoteerd dat patiënte tegen lunchtijd in tranen is en zelfs aangeeft dat zij dood wil. Bij de datum van 2 mei 2017 te 13:26 uur (geen fase-aanduiding) staat genoteerd dat patiënte aan het einde van de ochtend minder ontspannen is en dat zij het over verdrinken heeft en daar bang voor is. Bij navraag geeft patiënte aan bang te zijn nog een keer hetzelfde te doen. Bij de datum van 4 mei 2017 te 13:34 uur (fase 2) staat genoteerd dat patiënte aangeeft dat het niet goed met haar ging en dat zij dood wilde. Bij de datum van 7 mei 2017 te 13:14 uur (fase 1) staat genoteerd dat patiënte veel stemmen hoorde en dat de stem van haar vader onder meer zei: “ga maar dood, dan ben je bij mij”.

Bij de datum van 28 april 2017 te 11:00 uur schrijft verweerster in het zorgdossier van patiënte:

“De broer van pte. belt: hij is benaderd voor een ontslaggesprek op 4 mei a.s. maar hij is van mening dat ze niet terug kan naar [naam woongroep; college]. Het risico dat ze weer een suicidale actie onderneemt blijft aanwezig, vindt hij, want volgens broer zegt ze, als haar daar naar gevraagd wordt, dat ze hoopt dat ze het niet weer doet. Hij beaamt dat ze het na het starten van het depot even beter maakte, maar vindt dat het nu weer wat minder gaat.

Ik heb aangegeven dat de vraag bij opname was hervatten van depot zodat ze weer gaat functioneren zoals voorheen toen ze op depot was ingesteld. En dat er nog overleg plaats vindt met betrokkenen.

Broer vindt zelfs dat ze niet alleen 24-uurstoezicht maar ook een gesloten deur nodig heeft. Ik heb al wel benoemd dat plaatsen met een gesloten deur nog maar heel weinig bestaan.”

Het ontslaggesprek werd uiteindelijk verzet naar 11 mei 2017, omdat op 4 mei 2017 het FACT-team niet kon aansluiten. Bij de datum van 11 mei 2017 te 15:00 uur  is in het zorgdossier van patiënte het volgende genoteerd:

“(…)

Evaluatiegesprek/ontslaggesprek:

Afwezig: broer=mentor.

Aanwezig: pte, [naam; college] spv FACT, [naam; college], begeleiding [naam woongroep; college, vpk [naam; college].

Zus zou ipv broer aansluiten. Was echter verkeerd gereden. Met vpk [naam; college] afgesproken dat zij zus bijpraat over het gesprek, het beleid.

evaluatie: indruk van het FACT is dat patiente het al vrij snel behoorlijk goed maakt, zoals pte is als ze in goede doen is. Echter, sinds een week een wat meer wisselend beeld en mede daarom wat meer zorgen vanuit de begeleiding van de [naam woongroep; college] of ze wel terug kan op dit moment. Aangegeven dat pte het al die tijd goed gemaakt heeft, het mogelijk spannend vindt om terug te gaan. Pte hier op bevragen is eigenlijk niet mogelijk. Je krijgt geen betrouwbaar en heldere informatie van pte. Van belang is daarom op het gedrag te varen. Ten einde te toetsten of patiente het inderdaad beter, goed blijft maken spreken we af een plan van terugkeer te maken, zodat pte kan wenne, de begeleiding, maar ook fam. (…)

Begeleiding [naam woongroep; college] en FACt zijn het eens met voorgesteld beleid.

Vpk [naam; college] zal in overleg met hen en familie een plannetje maken, met max. 3 weken. Pte wil graag sneller over. Indien mogelijk kan zij wat betreft ook eerder met ontslag in overleg met [naam woongroep; college].”

Bij de datum van 11 mei 2017 te 20:37 uur is in het zorgdossier van patiënte genoteerd:

“Vanmiddag zus ingelicht over het plan om terug te werken naar [naam woongroep; college]. Vind dit toch wel erg moeilijk maar begrijpt dat opnamedoelen behaald zijn. Familie is wel heel angstig voor herhaling. Zou aan broer doorgeven contact met mij te zoeken om e.e.a. af te spreken. [Naam patiënte; college] geeft in het gesprek aan dat ze niet met de taxi wil gaan. Is bang voor vreemde mensen om met hen mee te gaan. Familie is dus erg belangrijk in terugwerken naar [naam woongroep; college]. Broer belde later op de avond terug. Gaf aan ingelicht te zijn door zus, maar zoals hij altijd al aan heeft gegeven is hij niet eens met beleid hier. Weigert dus om mee te werken met terugkeer [naam woongroep; college], dit zou dan inhouden dat [naam patiënte; college] daar niet naartoe kan om op te bouwen (aangezien zij weigert om met ander vervoer te gaan). (…)”

Een plan van terugkeer, zodat patiënte zou wennen aan de woongroep, is niet gerealiseerd.

Bij de datum van 6 juni 2017 te 14:45 uur staat in het zorgdossier van patiënte genoteerd:

“Is vandaag met ontslag gegaan (…) Tegen de wens van de familie in. (…)”

Vanaf dat moment verbleef patiënte in de eerder genoemde woongroep en is verweerster niet meer bij de behandeling van patiënte betrokken.

Op 6 juni 2017 heeft de klachtencommissie van de zorginstelling, waar patiënte tot die datum had verbleven, een klacht ontvangen van klager. De klacht heeft betrekking op de terugplaatsing van patiënte vanuit de zorginstelling naar de woongroep en is gericht tegen de behandelend GZ-psycholoog, de FACT-psychiater en tegen de dossierhoudster van patiënte. De klachtencommissie heeft op 6 juli 2017 de klacht ongegrond verklaard.

Patiënte is, zoals reeds vastgesteld, op 17 augustus 2017 overleden. Zij heeft suïcide gepleegd door het kanaal in te lopen.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerster in verband met het overlijden van patiënte door suïcide dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij behoorde te betrachten ten aanzien van patiënte aangezien zij geen oog heeft gehad voor de gezondheidstoestand van patiënte maar uitsluitend bestuurlijk beleid heeft uitgevoerd, met de dood van patiënte tot gevolg. Patiënte was aangewezen op behandeling in een veilige omgeving maar er is geen enkele poging gedaan om patiënte op te laten nemen in een veiligere instelling. Patiënte is aan haar lot overgelaten.

4. Het standpunt van verweerster

Patiënte is al lange tijd bekend met een wisselend toestandsbeeld en uitingen van niet-geconcretiseerde doodswensen. Verweerster werd bij de behandeling van patiënte betrokken op 16 maart 2017, toen patiënte uit het ziekenhuis werd ontslagen. Doel van de opname in de zorginstelling was het instellen op depotmedicatie en het stabiliseren van patiënte naar het (toestands)beeld van vóór de afbouw van het depot. Eind april 2017 was voldaan aan de beschreven opnamedoelen, waardoor ontslag uit de gesloten crisisafdeling van de zorginstelling aan de orde was. Patiënte wilde ook zelf graag terug naar de woongroep waar zij eerder had verbleven en wilde niet langer in de zorginstelling verblijven. In de dagen en weken na 11 mei 2017, de datum van het ontslaggesprek, werd geen achteruitgang in het toestandsbeeld van patiënte waargenomen. Gelet op de wens van patiënte om op de woongroep te wonen, was voor plaatsing van patiënte op een gesloten afdeling een rechterlijke machtiging als bedoeld in de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) vereist. Aan (onder meer) het gevaarscriterium voor het afgeven van een rechterlijke machtiging was echter niet voldaan. Er waren geen signalen dat patiënte een gevaar voor zichzelf vormde en voornemens was nogmaals een tentamen-suïcide te ondernemen. Verweerster is van mening dat zij in redelijkheid tot het ontslag van patiënte  heeft kunnen besluiten en dat zij tuchtrechtelijk niet verwijtbaar heeft gehandeld.

5. De overwegingen van het college

Patiënte verbleef na haar tentamen suicidii op 12 maart 2017, vanaf 17 maart 2017 op de gesloten afdeling van de zorginstelling waar verweerster werkzaam was en nog steeds is. Verweerster is vanaf 16 maart 2017 tot en met 6 juni 2017 de regiebehandelaar van patiënte geweest. Daarvoor en daarna was verweerster niet bij de behandeling van patiënte betrokken.  

De klacht betreft in essentie de vraag of verweerster als regiebehandelaar van patiënte er een tuchtrechtelijk verwijt van moet worden gemaakt dat patiënte op 6 juni 2017 uit de zorginstelling is ontslagen. Verweerster heeft de klacht ook zo begrepen.

Bij opname van patiënte in de zorginstelling is het doel van de opname door de FACT-psychiater (in het kader van een advies) aldus geformuleerd dat patiënte zal worden ingesteld op het Xeplion-depot en dat zij na oefenen met verlof kan en na het maken van goede afspraken met de familie zal terugkeren naar de eerder genoemde woongroep.

Het college stelt vast dat patiënte in het verleden op het Xeplion-depot stabiel heeft kunnen functioneren. Zij is gedestabiliseerd vanaf het moment dat in juni 2016 het Xeplion-depot werd omgezet in orale medicatie. Het college stelt in dit verband vast dat patiënte na het starten van de orale medicatie tweemaal, namelijk op 28 december 2016 en op 11 maart 2017, een (weliswaar ondeugdelijke) suïcidepoging heeft gedaan door de inname van

zeep/douchegel en eenmaal, op 12 maart 2017, een suïcidepoging heeft gedaan door het kanaal in te lopen.

Ter zitting heeft verweerster verklaard dat patiënte in de zorginstelling was opgenomen voor het instellen van het Xeplion-depot, dat het effect van een Xeplion-depot na één maand is te merken en dat er tijdens de opname in de zorginstelling aan patiënte twee Xeplion-depots moesten zijn toegediend alvorens, zo begrijpt het college, patiënte met ontslag kon gaan. Het eerste depot is patiënte op 27 maart 2017 verstrekt en het tweede op 3 april 2017. Eind april 2017, toen aan patiënte tweemaal een Xeplion-depot was verstrekt, was verweerster van mening dat patiënte met ontslag kon. Het ontslaggesprek werd gepland op 4 mei 2017 en vervolgens verplaatst naar 11 mei 2017.

Het college leidt hieruit af dat voor verweerster voor het ontslag van patiënte bepalend was dat patiënte op het Xeplion-depot was ingesteld en dat zulks volgens haar eind april 2017 was gebeurd. Het college is van oordeel dat verweerster daarmee een belangrijk tweede element, de stabilisatie, niet dan wel onvoldoende heeft meegewogen. Patiënte was ten tijde van haar ontslag niet voldoende gestabiliseerd om de zorginstelling te verlaten en terug te keren naar de woongroep. Enkel op basis van het verstrekken van meerdere Xeplion-depots had niet tot het ontslag van patiënte mogen worden besloten. Weliswaar was patiënte tot in juni 2016, toen haar Xeplion-depots werden toegediend, stabiel geweest, maar de situatie van patiënte ten tijde van haar ontslag op 6 juni 2017 was niet één op één vergelijkbaar met de situatie waarin zij één jaar eerder had verkeerd, toen zij met de Xeplion-depots stabiel was. Inmiddels was er immers op 12 maart 2017 een ernstig tentamen suicidii geweest, die tot opname van patiënte in de zorginstelling had geleid.

Ook in het zorgdossier van patiënte waren voldoende aanwijzingen dat patiënte, hoewel haar inmiddels meerdere malen een Xeplion-depot was toegediend, ten aanzien van haar suïcidaliteit niet voldoende was gestabiliseerd. In het zorgdossier staat bij 17 en 24 april 2017 genoteerd dat patiënte niet meer wilde leven. Dat patiënte op dat moment blijkens het zorgdossier in fase 0 verkeerde (“Als het goed met me gaat, voor het ziek worden”), doet niet af aan de ernst van de situatie waarin zij blijkens voormelde aantekeningen in het zorgdossier, gelet ook op het tentamen suicidii dat zij op 12 maart 2017 had ondernomen, op dat moment verkeerde. Het college overweegt daartoe dat ook begin mei 2017 patiënte sprak over verdrinken en de dood. Verwezen wordt naar de aantekeningen in het zorgdossier van patiënte bij 2, 4 en 7 mei 2017. Verweerster heeft in dit verband verklaard dat een medewerkster van het FACT-team, door verweerster omschreven als een deskundige collega, die een goede inschatting van suïcidaliteit kan maken, aangaf dat patiënte was zoals eerder. Deze omstandigheid doet echter niet af aan de uitlatingen van patiënte zoals deze in het zorgdossier zijn opgetekend en waarvan verweerster, zoals zij ter zitting heeft verklaard, ook op de hoogte was of kon zijn. Het college is van oordeel dat zij daaraan niet dan wel onvoldoende aandacht heeft geschonken bij het beantwoorden van de vraag of patiënte met ontslag kon gaan.

Het college stelt vast dat het tentamen suicidii van 12 maart 2017 voor verweerster bij de vraag of patiënte met ontslag kon kennelijk geen wezenlijke rol van betekenis meer heeft gespeeld en dat daarvan als het ware is geabstraheerd. Naar de oorzaken van dit tentamen suicidii heeft verweerster geen onderzoek gedaan dan wel laten doen en (enkel) op basis van de verstrekte Xeplion-depots werd patiënte reeds eind april 2017 stabiel genoeg bevonden om met ontslag te gaan. Verweerster had dit tentamen suicidii en ook het eerder op 28 december 2017 en 11 maart 2017 innemen van douchegel/zeep door patiënte om daarmee een poging te doen zich van het leven te beroven, nadrukkelijk in haar afweging of patiënte al dan niet met ontslag kon, moeten betrekken. Verweerster heeft dat nagelaten.

Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij twee keer per week op de afdeling kwam waar patiënte verbleef, bij teambesprekingen was en ook individuele contacten had. Voorts heeft verweerster verklaard dat zij patiënte vooral in het voorbijgaan heeft gesproken, bijvoorbeeld bij de koffie. Dat werkte met patiënte beter dan om op een stoel te gaan zitten om te gaan praten, aldus verweerster. Het college stelt vast dat deze contacten in het zorgdossier niet zijn vastgelegd en dat uit het zorgdossier ook niet blijkt dat en waarom verweerster uit het beloop van deze meer terloopse contacten met patiënte had mogen afleiden dat patiënte op 6 juni 2017 ten aanzien van haar suïcidaliteit voldoende was gestabiliseerd om met ontslag te gaan.

Voorts acht het college relevant dat in het advies van de FACT-psychiater van 14 maart 2017 randvoorwaarden voor het ontslag zijn opgenomen. Alvorens met ontslag te gaan, zou patiënte in de woongroep gaan oefenen en er zouden goede afspraken zijn met de familie. Aan deze randvoorwaarden voor het ontslag was op 6 juni 2017 niet voldaan. Patiënte had immers niet in de woongroep kunnen wennen. De familie van patiënte wenste er niet aan mee te werken dat patiënte op bezoek ging om te wennen en met de familie, die het niet eens was met het ontslag uit de zorginstelling, konden om die reden geen afspraken worden gemaakt. Verweerster was van een en ander op de hoogte. Het college stelt vast dat uit niets blijkt dat onder verantwoordelijkheid van verweerster is getracht de familie van patiënte en in het bijzonder klager, zijnde ook haar mentor en bewindvoerder, bij de besluitvorming te betrekken en met hen in gesprek te gaan. Verweerster heeft, hoewel ook aan de randvoorwaarden voor het ontslag niet was voldaan, niettemin geoordeeld dat patiënte op 6 juni 2017 met ontslag kon. In het licht van al het vorenoverwogene is deze beslissing onbegrijpelijk.

Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat verweerster er een tuchtrechtelijk ernstig verwijt van moet worden gemaakt dat patiënte op 6 juni 2017 uit de zorginstelling is ontslagen. De klacht is gegrond.

De maatregel

Verweerster heeft ter zitting niet blijk gegeven van enig zelfinzicht, terwijl de tuchtrechtelijke verwijten die verweerster moeten worden gemaakt, ernstig zijn. Verweerster heeft vooral de houding gehad dat aan het protocol diende te worden vastgehouden. Het college acht het bovendien ernstig dat de suïcide-poging van 12 maart 2017 en ook het eerder tweemaal innemen van douchegel/zeep door patiënte om daarmee een poging te doen zich van het leven te beroven, door verweerster zo onderbelicht zijn gebleven. Immers, hoewel wellicht geen deugdelijke pogingen, bleek ook uit het innemen van douchegel/zeep een duidelijke wens van patiënte om zich van het leven te beroven.

Aan verweerster zal dan ook de maatregel van berisping moeten worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht gegrond;

-          legt op de maatregel van berisping;

-          bepaalt dat om redenen aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift “Medisch Contact”.

Aldus beslist door M.J.H.A. Venner-Lijten als voorzitter, K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als lid-jurist, M.Ch. Doorakkers, H.J. Kolthof en J.M.C. van Dam als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.H.S.M. van Balen als secretaris en in het openbaar uitgesproken door N.B. Verkleij op 7 maart 2019 in aanwezigheid van de secretaris.