ECLI:NL:TGZRAMS:2019:157 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/478

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:157
Datum uitspraak:	06-08-2019
Datum publicatie:	06-08-2019
Zaaknummer(s):	2018/478
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Longarts wordt verweten niet adequaat genoeg te hebben gereageerd op TBC-infectie van inmiddels overleden patient. De longarts voert verweer.   Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 6 november 2018 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B (C),

k l a g e r,

gemachtigde: mr. J.M. Beer en mr. L.E. Kroese, advocaten te Amsterdam,

tegen

D ,

longarts,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 25 februari 2019 gehouden vooronderzoek;

-                      de brief van 29 maart 2019 van de gemachtigde van verweerder met bijlagen 5-7;

-                      de brief van 16 april 2019 van de gemachtigde van klager met als bijlage het huisartsendossier van patiënt. 

De klacht is op een openbare zitting van 25 juni 2019 behandeld.

Klager was afwezig. Klager werd vertegenwoordigd door zijn gemachtigden. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.         De feiten

2.1       Klager is de vader van F (geboren maart 1973 en overleden oktober 2017), verder te noemen ‘patiënt’.

2.2       Verweerder is werkzaam als longarts in het G te E, verder te noemen ‘het ziekenhuis’. Hij had dienst in de avond/nacht van 10 oktober 2017 (17.00 uur) tot 11 oktober 2017 (08.00 uur)

2.3       Patiënt is op 10 oktober 2017 rond het middaguur via de huisarts gepresenteerd op de SEH van het ziekenhuis, alwaar hij is beoordeeld door een internist. In het medisch dossier is hierover onder meer vermeld (met verbetering van kennelijke typefouten, ook in de overige citaten uit het medisch dossier):

`Lichamelijk onderzoek: Secondary survey:

Abd: cachectisch, normale peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, niet drukpijnlijk, geen weerstanden.

Laatste metingen van SEH-registratie:

Temp. 37,4 C, Pols 125, RR links 100/65 mm/Hg, RR rechts 107/72 mm/Hg, SaO2 99%, AH frequentie 20 aantal/min,

SIT-score 5

(…)

Conclusie radiologie:

Thorax

Geen eerder onderzoek ter vergelijking beschikbaar.

Cardiomediastinum is niet afwijkend. Geen pleuravocht. Uitgebreide bilaterale verdichtingen in de beide longen, het meest uitgesproken perihilair en in de bovenvelden met hierbij ook indruk van enige bronchuswandverdikking mogelijk ook geringe bronchiëctasievorming in de rechterbovenkwab. Geen pleuravocht of overvullingskenmerken.

Conclusie

Beeld van uitgebreide consolidaties in beide longen waarbij naast een infiltraat ook gedacht dient te worden aan de mogelijkheid van een onderliggende TB.`

En verder:

`Conclusie/DD

44jarige patiënt met blanco voorgeschiedenis, zorgmijder, presenteert zich met:

1.      Hoesten, gewichtsverlies en verhoogde ontstekingswaarden en op X thorax beeld verdacht voor tuberculose.

2.      (Vermoedelijk) chronische, asymptomatische hyponatriemie, mogelijk met acute component braken. DD bij zeer matige intake en braken, DD SIADH bij TBC.

3.      Hypoalbuminemie bij zeer matige intake, proteinurie en negatieve fase eiwit bij 1.

4.      Persisterende hikklachten DD reflux DD subfrenisch proces

5.      Leverenzymstoornissen DD infectueus DD medicamenteus

Diagnose registratie

10-10-2017 Diagnose: tuberculose

Behandeling

Op SEH:

-        2x 500cc gevuld in 1 uur

-        Catheter

-        echo abdomen

iom [verweerder]/

Opname in aerogene isolatie

11-10-2017 HRCT thorax/abdomen vroeg op de ochtend

11-10-2017 bronchoscopie met microbiologische BAL

(…)

NB bij geen verdenking op sepsis (geen koorts, perifeer koud en geknepen) geen antibiotica. Bij zieker worden heroverwegen start ceftriaxon.

(…)

Verantwoordelijk specialist …

[verweerder]

Verder is in de brief van de SEH van 10 oktober 2017 over de echo van het abdomen vermeld:

“De milt is niet vergroot. Normaal aspect grootte en ligging van beide nieren. Homogene lever met gladde levercontour. Normale hepatopetale flow. Slanke intrahepatische galwegen. De galblaas is niet hydropisch, wel veel sludge. Slanke ductus choledochus. Blaaskatheter in situ. Normaal aspect van pancreas. Wel wat spoortjes vocht in de rechterbovenbuik en in de onderbuik. Geen afgekapselde collecties.

Conclusie:

Sludge in galblaas, verspreidt wat vrij vocht in de buik, verder geen aanwijzingen voor pathologie. ”

2.4       Die avond om 19.55 uur heeft de dienstdoende arts-assistent patiënt op de klinische afdeling beoordeeld. Het medisch dossier vermeldt hierover:

`Vpk belt; pt heeft koorts ontwikkeld.

Vindt patiënt matige klinische toestand.

LO/

T 38,5 p 135, RR 110/70, AH 16, sat. 98% met 2L

Iom [verweerder]

-        Voor nu geen start AB, indien zuurstofbehoefte > 2 L start amoxicilline oraal 3 dd 500 mg.

-        Nieuwe bloedkweken afgenomen.`

2.5       Om 21.59 uur heeft de verpleegkundige de arts-assistent gevraagd om patiënt weer te beoordelen. Het medisch dossier vermeldt hierover: 

´Vpkt belt: oplopende SIT, nu 9. Maakt zich zorgen/ niet pluisgevoel.

Vindt patiënt achteruitgegaan in aanspreekbaarheid.

Reageert op aanspreken.

LO/ T 38,7, p 139, RR 90/60, AH 20, sat. 98% met 2L

A/

Geen dyspnoe, geen pijn.

Voelt zich niet moe.

LO/ Ligt in foetus houding op bed, ogen dicht.

Na wakker maken actief aan het hoesten, droge hoest. Imponeert ziek. Cachectisch

Pulm: crepiteren linksbasaal

Controles herhaald

T 39,0 p 165, RR 110/70, AH 16 met sat. 98%, 2L

UP 40/min

ECG (medebeoordeeld SEH arts) Sinustachycardie, geen aanwijzingen voor AF of andere ritmestoornis.

B/iom [verweerder]

-        Start amoxicilline 1000 mg IV

-        ECG =@

-        Varen op diureses, streef 40 cc/uur

-        BK afnemen (niet te prikken, derhalve uit infuus proberen af te nemen)´

2.6       Om 02.08 uur heeft de arts-assistent patiënt opnieuw beoordeeld. Het medisch dossier vermeldt hierover:

‘ Vpk belt, hoge SIT

Pt beoordeeld

A:

B: AH 18/min, sat 99%

C: BP 100/60mmHg, pols 127/min, diurese 30-40cc/uur

D: taalbarrière, reageert op aanspreken

E: temp 38.0

(…)’

In de decursus van 2.37 staat onder meer vermeld:

`02.00 Vpk belt ivm SIT 8 (kwam van 10)

Pt beoordeeld

PtA/ gaat oké, last van hoesten

LO/

Alg indruk: wel een zieke man

A: vrij

B: sat 96% bij 2L O2, rustige ademhaling, hoest aan een stuk door, bij ausc alelen ventraal; geen bijgeluiden.

C: BP 95/60mmHg, pols 140/min, diurese 35-40cc/uur, abd. soepel.

koude handen maar warme voeten met ook bdz pitting oedeem op de voeten.

D: opent ogen op aanspreken, niet echt een gesprek mee te voeren, deels door taalbarrière, maar lijkt ook echt te ijlen maakt halve zinnen en valt in herhaling. pupillen wel bdz lichtreactief.

Lateraliseert niet. niet nekstijf.

E: temp 37.5

Heeft nu 1L infuus NaCl 0,9% (1L snel gevuld op SEH)

eerste gift amoxicilline al gehad (bij WD CAP)

C/

koorts met focus luchtwegen,

Haemodynamisch matig (krappe tensie, pols 140/min)

ijlend?

(Verdenking op TBC.)

Beleid iom [verweerder]/

- Amoxi lijkt afdoende, heeft nu ook geen koorts.

- Infuus ophogen terug naar 2L NaCI 0.9%

- SIT oproep bij niet pluis gevoel, jonge patiënt

========

Addendum nav SIT oproep/

Hypoglykemie 2.2! te corrigeren

Geen andere adviezen, NaCl 2L zo door, geen bolus vocht (behalve glucose bolussen nodig voor hypoglykemie)

10cc glucose 50% gegeven door vpk IC.

Daarna glucose 2.9

10cc glucose 50% gegeven.

B/

- als waarde < 4.5 --> 25 ml glucose 50% OF 3 tabletten dextro OF glas vruchtensap (afhankelijk van bewustzijn)

- en ieder kwartier bloedglucose controle en deze actie herhalen tot bloedglucose > 4.5

- Als glucose > 4.5 -> dan ieder uur controleren

- Infuus 2L NaCL 0.9% zo door`

2.7       Om 05.00 uur heeft een herbeoordeling plaatsgevonden door de arts-assistent. Het medisch dossier vermeldt hierover:

`addendum 05.00:

LO/SIT gedaald naar 5

AO/

Na glucose 2.9 bolus gegeven > daarna glucose 3.6

> bolus 5cc 50%

Glucose 4.1 – niet meer suf – bolus glucose loopt nog in-

Na inlopen: glucose 5.2 (05.30u)

C/ hypoglykemie voor nu opgeheven, nog steeds wel ziek maar stabiel voor nu.

B/ dus akkoord controle glucose over 1 uur en patiënt laten eten voor langwerkende suikers`

2.8       Om 7.30 uur is patiënt weer beoordeeld door de arts-assistent. Het medisch dossier vermeldt hierover:

´07.30u; vpk belt, patiënt gaat klinisch achteruit, SIT 10

A: vrij

B: meer tachpynoe AH24/min, en milde intrekkingen, hoest nog steeds aan een stuk door, bij ausc iig geen crepiteren basaal,

satureert met 10L op mondkapje ongeveer 90% (tijdens hoesten/hikken) en in meer rustig vaarwater 95%.

C: BP 106/73mmHg, pols 143/min, diurese 50-60cc/uur, voelt nog steeds perifeer warm

D: opent ogen op aanspreken, glucose 3.2 (was vlak hiervoor zelfs nog lager 2.8, waarop weer bolus glucose is gegeven zoals afgesproken).

E: temp 38.2

Acties, tevens iom arts ass IC (die op de achtergrond meekeek)/

-        ABG afgenomen

-        ECG

-        X-th besteld

-        O2 evt ophogen, afh van saturatie streef >95%

-        Per order IC is het infuus geswitcht naar 10cc 50% glucose infuus per uur, in 2L NaCI 0.9% / 24u

-        bovenstaande overgedragen aan zaalarts.

========

Patiënt om 07.50u beoordeeld door … (zaalarts), en vanaf 08.15u ook door … (longarts)’

2.9       Op de röntgenfoto (die was aangevraagd naar aanleiding van de controle om 7.30 uur) was vrij lucht onder het diafragma te zien, waarna de Intensive Care patiënt heeft overgenomen. Vervolgens heeft een laparotomie plaatsgevonden waarbij een darmperforatie werd gevonden, waarna patiënt in een diepe septische shock met ernstig respiratoir falen is geraakt.

2.10     Patiënt is in de avond van 11 oktober 2017 overgebracht naar het H voor mogelijk extra corporele life support (ECLS), alwaar hij de volgende dag is overleden aan de gevolgen van genoemde abdominale sepsis.

2.11     Patiënt is op 6 februari 2019 anoniem besproken (met beoordeling beeldvorming) in de vergadering van de Commissie Mortaliteit Tuberculose. Blijkens het verslag van deze vergadering concludeerde de commissie:

`verhaal verdacht voor tuberculose, als zodanig ook direct herkend door dienstdoende artsen. Goed te verdedigen om na maanden ziekzijn de CT + scopie af te wachten bij leverproefstoornissen. Doodsoorzaak is darmperforatie door darmtuberculose met vervolgens multiorgaan falen. Voor een buikprobleem was er bij primaire beoordeling op de spoedeisende hulp geen aanknopingspunt.

Ook als tuberculosemedicatie direct bij binnenkomst gegeven was was overlijden niet te voorkomen: dit had de doodsoorzaak, het perforeren van de darm met de secundaire sepsis/MOF niet meer kunnen voorkomen. Het window of opportunity lag hier voor eind van de dag dat patiënt daadwerkelijk doorverwezen werd (op 10 oktober 2017).

Geen leermoment; er is direct aan tb gedacht bij binnenkomst, casus gezien als “beyond repair” op moment van binnenkomst, ook al zou er direct met tb behandeling begonnen zijn.`

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld c.q. nagelaten te handelen in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) jegens patiënt had behoren te betrachten door inadequate behandeling van een patiënt met tuberculose. In het bijzonder verwijt klager verweerder dat hij niet onmiddellijk is gestart met intraveneuze toediening van tuberculostatica. Ter zitting heeft de gemachtigde van klager nog toegevoegd dat verweerder de patiënt helemaal niet zelf gezien (en beoordeeld) heeft tijdens zijn dienst; verweerder had patiënt zelf moeten zien en onderzoeken gezien de ernst van het ziektebeeld.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college beoordeelt de klacht mede aan de hand van de Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekte en Tuberculose van 2 oktober 2014.     

Over het onderzoek bij aanvang van de behandeling vermeldt deze richtlijn dat altijd moet worden gestreefd naar microbiologische bevestiging van de diagnose tuberculose aangevuld met gevoeligheidsbepalingen. Verder dient hepatitisserologie te worden bepaald bij patiënten bij wie een verhoogd risico van hepatitis B en C kan worden verondersteld (onder andere bij personen afkomstig uit Azië) en bij patiënten die voor aanvang van de behandeling leverfunctiestoornissen hebben, teneinde een verhoogd risico van hepatotoxiciteit tijdens de behandeling te onderkennen.

Een standaard behandeling van goed gevoelige tuberculose begint, in afwachting van de resistentiebepalingen, met een intensieve of initiële fase van (minimaal) twee maanden waarin vier antituberculosemiddelen worden gegeven. Het doel van deze initiële fase is snel een sterke reductie van de bacterieload bewerkstelligen en de transmissiemogelijkheden zoveel mogelijk beperken. Het tweede deel van de behandeling (de continuatiefase) bestaat uit een periode van (minimaal) vier maanden waarin twee (afhankelijk van de resistentie soms drie) antituberculosemiddelen worden gegeven. Het doel van deze continuatiefase is het doden van alle tuberkelbacillen en daarmee het bereiken van sterilisatie van het ziekteproces. Een inadequate behandeling geeft kans op falen van de behandeling met verhoging van de kans op transmissie, resistentievorming en endogene re-activatie.

5.2       Het college neemt bij de beoordeling van de klacht voorts in aanmerking dat een belangrijke eigenschap van de tuberculosebacteriën is dat deze na besmetting lange tijd latent aanwezig kunnen blijven in het lichaam. Onder voor hen gunstige omstandigheden kunnen deze latent aanwezige tuberculosebacteriën gaan delen en de ziekte tuberculose veroorzaken. Een andere belangrijke eigenschap is dat de tuberculosebacteriën zich langzaam delen. Het ontstaan van de ziekte is daardoor langzaam en de tuberculosebacteriën reageren hierdoor ook traag waardoor langdurig behandeld moet worden met tuberculostatica.

5.3       Het college stelt vast dat bij presentatie op de SEH een stabiele, maar verzwakte en cachectische patiënt werd gezien. Er werd direct aan pulmonale tuberculose gedacht. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een maligniteit. Patiënt had geen koorts. Er waren geen aanwijzingen voor een darmperforatie. In overleg met verweerder werd een CT scan en een bronchoscopie afgesproken voor de volgende ochtend, waarbij een broncho-alveolaire lavage zou plaatsvinden (microbiologische BAL). Naar het oordeel van het college is hiermee conform de richtlijn gehandeld. Voor verweerder bestond geen aanleiding van de richtlijn af te wijken.

Het college volgt verweerder in zijn toelichting dat bij patiënt bovendien sprake was van een verhoogd risico op toxiciteit van tuberculostatica vanwege het ernstige ondergewicht, de leverfunctiestoornissen en de Aziatische herkomst van patiënt. Verweerder heeft op goede gronden eerst ingezet op aanvullend onderzoek alvorens te starten met tuberculostatica.

Verweerder heeft dan ook zorgvuldig gehandeld.

5.4       Voor zover klager suggereert dat verweerder te lang heeft stilgezeten, volgt het college klager niet. Zoals hiervoor is toegelicht, heeft verweerder zorgvuldig gehandeld door te wachten met het toedienen van tuberculostatica. Omdat het ziekteverloop bij tuberculose langzaam is en de bacteriën langzaam reageren op tuberculostatica, hoefde verweerder het onderzoek niet te versnellen. Een eerdere bevestiging van de diagnose, en daarmee het eerder toedienen van de tuberculostatica, had het ziektebeloop niet anders gemaakt.

Op het moment dat patiënt koorts kreeg, is verweerder wel gestart met amoxicilline voor het geval toch sprake zou zijn van een banale luchtweginfectie. Naar het oordeel van het college was dit een juiste beslissing.

5.5       De suggestie van klager dat verweerder – wegens het niet beschikbaar zijn van enkele antituberculosemiddelen – alvast met een deel van de tuberculostatica had moeten starten, volgt het college niet. Hiervoor is reeds toegelicht dat het niet eerder toedienen van tuberculostatica niet onzorgvuldig is geweest. Het college voegt hieraan toe dat het starten van de behandeling met een deel van de (beschikbare) middelen bovendien in strijd met de richtlijn en zeer onzorgvuldig zou zijn geweest. Een inadequate behandeling, zoals het starten met  monotherapie verhoogt immers de kans op falen van de behandeling vanwege de kans op resistentievorming. Ook op dit punt treft verweerder geen verwijt.

5.6       Het klopt dat verweerder patiënt niet zelf heeft gezien en onderzocht, doch dat had in deze casus en het beloop daarvan geen verschil uitgemaakt voor het ingezette beleid. Er is geen enkel aanknopingspunt voor de veronderstelling dat de dienstdoende arts-assistent niet zelfstandig de patiënt kon onderzoeken; deze heeft ook zijn bevindingen in het medisch dossier neergelegd en ook telefonisch overleg gevoerd met verweerder. Voorts verwijst het college naar het proces-verbaal van het mondeling vooronderzoek, pag. 3, waarin verweerder uitleg geeft over de zogenoemd ‘verlengde arm constructie’. Verweerder heeft tezamen met de internist een beleid opgesteld en verweerder heeft de dienstdoende arts-assistent geïnstrueerd. In de regel behoren de specialisten patiënten zelf te zien binnen 24 uur, doch in deze zaak is die 24 uur niet ‘volgemaakt’ door verweerder; wel heeft een andere longarts de patiënt om 08.15 uur beoordeeld. Het is aldus niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder de patiënt niet zelf heeft gezien en onderzocht.

5.7       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

R.A. Dozy, voorzitter,

J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, J.I. van der Spoel, J.C. van der Molen, leden-arts,

S. Colsen, lid-jurist,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 6 augustus 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                                     WG

secretaris                                                                                           voorzitter