Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2019:298 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.040
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2019:298 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 12-12-2019 |
| Datum publicatie: | 12-12-2019 |
| Zaaknummer(s): | c2019.040 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen plastisch chirurg. Klaagster heeft zich tot verweerder gewend met een wens tot borstverkleining en is door verweerder geopereerd. Zij heeft verweerder vervolgens een aantal verwijten gemaakt en het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat verweerder vooraf duidelijk aan klaagster heeft uitgelegd dat het door haar gewenste resultaat technisch niet haalbaar was, waardoor geen sprake was van informed consent. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan verweerder een berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast. Het Centraal Tuchtcollege heeft, gelet op hetgeen door verweerder ter terechtzitting is betoogd in samenhang met wat hij in het medisch dossier heeft genoteerd, geen reden te twijfelen dat verweerder klaagster voldoende duidelijk heeft uitgelegd dat het niet mogelijk was al het weefsel weg te halen en acht de stelling van verweerder dat klaagster heeft ingestemd met hetgeen wel mogelijk was geloofwaardig. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing en verklaart de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2019.040 van:
A., plastisch chirurg, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. drs. S. Slabbers, verbonden aan de stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht,
tegen
C., wonende te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. – hierna klaagster – heeft op 7 juni 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van
11 januari 2019, onder nummer 2018/217, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard, aan de chirurg voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd en geanonimiseerde publicatie van de beslissing gelast. De chirurg is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft in beroep geen verweerschrift ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van de chirurg nog nadere correspondentie ontvangen.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 november 2019, waar de chirurg is verschenen, bijgestaan door mr. Slabbers voornoemd. Klaagster is, hoewel behoorlijk uitgenodigd, niet verschenen.
De chirurg en zijn gemachtigde hebben hun standpunten nader toegelicht. De chirurg heeft dat mede gedaan aan de hand van een op schrift gestelde verklaring waarvan afschrift aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de chirurg aangeduid als verweerder.
“2. De feiten
“2.1 Klaagster (geb. 17-02-1966) is op 20 maart 2014 op consult geweest bij verweerder, als plastisch chirurg verbonden aan het E. te B.. Haar wens was een borstverkleining tot AA-cup met behoud van haar tepels. In het medisch dossier van die dag staat onder meer: +- A/AA cup! Procedure/risico’s/geen cupmaat/assymetrie/geen perfectie of garanties
Daarna heeft een zogenoemd nagesprek met een consulente plaatsgevonden.
2.2 De geplande operatie op 28 maart 2014 vond op het laatste moment geen doorgang in verband met de beslissing van de anesthesist voor nader onderzoek pinda-allergie.
2.3 Op de dag van de operatie, op 12 april 2014, heeft klaagster het voorgedrukte toestemmingsformulier alleen ingevuld/ondertekend. Diezelfde dag is ook de pre-operatieve vragenlijst ingevuld, tezamen met iemand van de kliniek. Hierna is klaagster door verweerder geopereerd. Rechts en links is ongeveer 300 gram weefsel verwijderd en na afloop was sprake van een “fraai symmetrisch” resultaat aldus het medisch dossier. Op het anesthesieformulier staat foutief ingevuld dat klaagster
170 cm lang is en 70 kg weegt (zij is 153 cm lang en weegt 55 kg). Volgens het verkoeververslag, dat is ingevuld door verpleegkundige F., was klaagster rond
11.35 uur niet wakker te krijgen en ook onrustig.
2.4 Op 18 april 2014 is klaagster bij verweerder voor nacontrole geweest en zijn de hechtingen verwijderd.
2.5 Op 20-22 april 2014 (volgens verweerder) of 2 mei 2014 (volgens klaagster) is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en verweerder. In het medisch dossier staat hierover vermeld: Pat merkt nog wel iets verschil tussen de borsten. Uitgelegd dat door de zwelling na ok heel normaal is en dat dit nog verder zal bijtrekken. Borsten worden nooit helemaal gelijk zoals pre-op besproken. Aangegeven dat we dit over 3 mnd zullen zien.
2.6 Op 29 april 2014 heeft klaagster haar medisch dossier bij de assistent opgevraagd. Dit heeft zij ontvangen op 24 april 2015.
3. De klacht en het standpunt van klaagster
Klaagster heeft verschillende klachten opgesomd, die het College als volgt heeft samengevat (de klacht over de niet doorgegane operatie op 28 maart 2014 heeft klaagster tijdens het vooronderzoek van 24 september 2018 ingetrokken).
1) De operatie is onzorgvuldig en niet volgens haar wensen uitgevoerd nu zij een AA-cup wenste hetgeen niet mogelijk bleek en er van beide borsten evenveel weefsel is weggenomen waardoor a-symmetrie is ontstaan.
2) Verweerder is niet ingegaan op de klachten/vragen van klaagster tijdens de consulten na de operatie; hij heeft ook geen excuses aangeboden.
3) Het medisch dossier is niet compleet (2 consulten ontbreken).
4) Klaagster is niet geïnformeerd over het feit dat zij na de ingreep niet wakker te krijgen was.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1 Het college heeft aan de hand van de door klaagster overgelegde foto’s kunnen constateren dat de borstverkleining technisch goed is uitgevoerd. Echter, niet is komen vast te staan dat klaagster en verweerder overeenstemming hebben bereikt over het door klaagster gewenste resultaat, namelijk een AA-cup. De door klaagster aangewezen foto die zij als resultaat wenste was een foto van een (natuurlijke) AA-cup van een andere vrouw die een borstvergroting wenste. Dit was echter niet de situatie waarin klaagster verkeerde, want zij wenste een borstverkleining. Het door haar gewenste resultaat is technisch (bijna) niet mogelijk, omdat klaagster ook haar tepel wenste te behouden en dat had verweerder aan klaagster duidelijk moeten uitleggen. Die duidelijke uitleg blijkt in ieder geval niet uit het medisch dossier waarin slechts algemene steekwoorden staan opgenomen (zie onder 2.1) en ook niet uit hetgeen klaagster hierover heeft verklaard. Het door klaagster gewenste resultaat van de foto van (vóór) de borstvergroting is ook niet vermeld in het medisch dossier. Volgens verweerder ter zitting was de wens van klaagster een a-typische en heeft hij aan klaagster (later in een telefoongesprek) medegedeeld dat een borstamputatie (de wens van klaagster voor een AA-cup) niet mogelijk was. Hij heeft wel een maximale borstverkleining gerealiseerd, aldus nog steeds verweerder. Dat laatste moge zo zijn, doch dit was niet de wens van klaagster, want zij wilde een nog kleinere cupmaat en niet is komen vast te staan dat verweerder duidelijk aan klaagster heeft uitgelegd dat haar wens, aan de hand van de door haar uitgekozen foto, technisch niet mogelijk was. Juist nu het hier gaat om een niet noodzakelijke, cosmetische operatie dient er geen enkel misverstand te bestaan over de wensen van de patiënt en de haalbaarheid daarvan. Op dit onderdeel, informed consent, heeft verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Klachtonderdeel 1 slaagt aldus op dit onderdeel. Het college merkt in dit kader voorts nog het volgende op: het toestemmingsformulier is vlak voor de operatie door klaagster alleen ingevuld, zo staat onweersproken vast. Dat betekent dat klaagster als patiënt te kort voor de reeds geplande operatie toestemming geeft voor een niet medisch noodzakelijke, cosmetische ingreep waardoor er geen rustige nadenktijd bestaat, geen nadere vragen meer kunnen worden gesteld en er ook geen nadere toelichting is gegeven toen zij het formulier alleen invulde. Volgens verweerder is dit het beleid van de kliniek waarin hij werkt, doch dit beleid verdient naar het oordeel van het college wel bijstelling. Voorts blijkt dat het voorgedrukte toestemmingsformulier voor alle operaties is bedoeld en niet ziet op de specifieke situatie (operatie) van klaagster en de daaraan verbonden vragen en risico’s. Onder punt 10 van het toestemmingsformulier staat vermeld: Van mening te zijn dat de wensen die hij/zij aangaande de operatie heeft geuit door de arts goed zijn afgewogen, en dat voldoende duidelijk is gemaakt in hoeverre met die wensen rekening kan worden gehouden. Naar het oordeel van het college kan een dergelijke algemene formulering niet in de plaats komen van een duidelijk informed consent over de door klaagster te ondergane (cosmetische) operatie. Van duidelijke informed consent is hier dus niet gebleken.
5.2 Wat precies tussen klaagster en verweerder besproken is op de nacontrole van 18 april 2014 en het telefonisch consult daarna, kan door het college niet vastgesteld worden. Het is hier het woord van de één tegen het woord van de ander. Volgens klaagster kapte verweerder het gesprek tot tweemaal toe af, maar verweerder bestrijdt dit. Nu het college niet kan vaststellen hoe de gesprekken verlopen zijn, moet klachtonderdeel 2 in alle onderdelen falen.
5.3 Het klachtonderdeel dat het dossier door verweerder achteraf is aangepast en dat hij zinnen heeft toegevoegd, heeft klaagster ter zitting ingetrokken.
Volgens klaagster is het medisch dossier niet compleet, omdat het telefonisch consult van 2 mei 2014 ontbreekt en de niet doorgegane operatie op 28 maart 2014 ook niet staat vermeld. Vast staat wel dát er een telefonisch contact heeft plaatsgevonden na 18 april 2014, waarvan in het handgeschreven medisch dossier staat vermeld dat dit op 20 of 22 (niet leesbaar) april 2014 heeft plaatsgevonden en waarvan klaagster stelt dat dit (pas) op 2 mei 2014 heeft plaatsgevonden. Het college heeft geen redenen te veronderstellen dat het medisch dossier op dit onderdeel niet juist zou zijn. Inderdaad staat niet in het medisch dossier vermeld dat de geplande operatie van 28 maart 2014 niet is doorgegaan; dit had wel gemoeten. Dit laatste feit echter oordeelt het college niet zo ernstig dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is.
Klachtonderdeel 3 slaagt dan ook niet.
5.4 Tot slot over klachtonderdeel 4: het feit dat klaagster in de verkoeverkamer niet direct wakker was en dat dit haar niet is gemeld, kan niet als verwijtbaar handelen (van verweerder) worden gekwalificeerd. Bovendien valt ook niet in te zien op welke grond(slag) dit feit gemeld moet worden aan klaagster, nu dit “niet direct wakker worden” geen bijzonderheid is na een narcose en die daarom aan klaagster medegedeeld had moeten worden. Klachtonderdeel 4 faalt dan ook.
5.5 Nu klachtonderdeel 1 slaagt en ook overigens een ernstig verwijt betreft is de conclusie dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De overige klachtonder-delen zijn niet gegrond. Voor dit ernstige verwijt acht het college de maatregel van berisping passend en geboden.
5.6 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 De oorspronkelijke klacht bestond uit vier onderdelen en het Regionaal Tuchtcollege heeft het eerste klachtonderdeel gegrond verklaard, aan de chirurg ter zake een berisping opgelegd en geanonimiseerde publicatie van de beslissing gelast. Het beroep van de chirurg betreft alleen dit eerste klachtonderdeel en de opgelegde maatregel. Klaagster heeft in beroep geen verweer gevoerd.
4.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat niet is komen vast te staan dat de chirurg voldoende duidelijk aan klaagster heeft uitgelegd dat het door haar gewenste resultaat technisch niet mogelijk was waardoor geen sprake was van informed consent .
Het Centraal Tuchtcollege volgt dit oordeel niet en overweegt als volgt.
4.3 Op 20 maart 2014 is klaagster bij de chirurg op consult geweest en is de door haar gewenste borstverkleining besproken. Dit consult heeft 45 minuten geduurd en door de chirurg is ter terechtzitting in beroep uitvoerig uiteengezet wat er tijdens dit consult is besproken.
Het was de wens van klaagster dat er zoveel mogelijk weefsel verwijderd zou worden. Klaagster heeft een boek met foto’s van het resultaat van verschillende operaties doorgebladerd en toen zij als gewenst resultaat een foto van een natuurlijke AA-cup aanwees heeft de chirurg haar uitgelegd dat dit resultaat technisch niet mogelijk was en haar gewezen op de foto’s van het resultaat van een borstverkleining. De chirurg heeft op de borsten van klaagster aangetekend hoe hij zich de verkleining voorstelde en aan klaagster uitgelegd dat er bij verwijdering van te veel weefsel een risico op tepelverlies bestaat. Hij heeft daarom met klaagster afgesproken dat hij een borstverkleining zou uitvoeren waarbij de borsten zo veel als mogelijk verkleind zouden worden zonder de tepels in gevaar te brengen. Hij heeft daarbij geen cupmaat genoemd.
4.4 Naar aanleiding van het consult heeft de chirurg, voor zover nu relevant, in het dossier genoteerd:
“Wil forse verkleining
+- A/AA-cup!
Procedure/risico’s/geen cupmaat/asymmetrie/geen perfectie of garanties”
Hoewel de aantekeningen in het dossier op dit punt summier te noemen zijn ondersteunen ze wel het uitgebreide betoog van de chirurg ter terechtzitting. Het Centraal Tuchtcollege heeft, gelet op voornoemde aantekeningen en de toelichting van de chirurg ter terechtzitting, geen reden er aan te twijfelen dat de chirurg klaagster op 20 maart 2014 voldoende duidelijk heeft uitgelegd dat het niet mogelijk was al het weefsel weg te halen. De stelling van de chirurg dat klaagster heeft ingestemd met hetgeen wel mogelijk was acht het Centraal Tuchtcollege geloofwaardig.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft evenmin het oordeel dat klaagster te weinig bedenktijd heeft gehad om de operatie te laten uitvoeren, nu zij op de dag van de operatie een daartoe strekkend formulier heeft moeten invullen. Het Centraal Tuchtcollege volgt de stelling van de arts dat het op dat moment invullen van een dergelijk formulier dient ter bevestiging van eerder verkregen informed consent. Deze gang van zaken is ook conform het bepaalde in het concept Kwaliteitskader Cosmetische Zorg, waar als kwaliteitseis voor gezamenlijke besluitvorming expliciet wordt gesteld dat de toestemming van de cliënt voor de behandeling op de dag van de ingreep wordt bevestigd (Hoofdstuk 2, 2j).
4.6 Op grond van het voorgaande komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat er sprake was van informed consent. De chirurg heeft niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.
Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, voor zover aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onderworpen, vernietigen en, in zoverre opnieuw rechtdoende, beslissen zoals hieronder is vermeld.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onderworpen;
en in zoverre opnieuw rechtdoende:
verklaart klachtonderdeel 1 alsnog ongegrond;
verstaat dat de opgelegde maatregel van berisping komt te vervallen.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en M.W. Zandbergen, leden-juristen en R.E.F. Huijgen en W.F.A. Kolkman, leden-beroeps-genoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 12 december 2019.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.