ECLI:NL:TGZCTG:2019:259 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.176

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:259
Datum uitspraak:	05-11-2019
Datum publicatie:	06-11-2019
Zaaknummer(s):	c2018.176
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klager heeft de fabrikant van medicatie tegen astma aansprakelijk gesteld voor de tandcariës die bij hem is ontstaan. Klager heeft de fabrikant toestemming gegeven om bij verweerder, behandelend tandarts van klager, medische gegevens op te vragen. Klager verwijt verweerder kort gezegd 1) het verstrekken van een onjuiste verklaring zonder zijn toestemming op basis van een onjuiste medische anamnese, 2) het zich onprofessioneel gedragen, 3) het afgeven van een ondeskundige verklaring en 4) het verzuimen om nader te informeren bij deskundigen alvorens een verklaring af te geven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 1 gedeeltelijk gegrond verklaard – voor zover het betreft het geven van een verklaring zonder toestemming – en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Voor het overige is de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege bekrachtigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, onder verbetering van gronden.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.176 van:

A., wonende te B., appellant, tevens verweerder in het incidenteel beroep, klager in eerste aanleg,

tegen

C., tandarts, werkzaam te D., verweerder in beroep, tevens appellant in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong.

1.                  Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 1 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 maart 2018, onder nummer 2017-173, heeft dat College het eerste klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond verklaard, de tandarts ter zake daarvan de maatregel van waarschuwing opgelegd, en de klacht voor het overige afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend, en daarbij is tevens incidenteel beroep ingesteld. Klager heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 oktober 2019, waar is verschenen de tandarts, bijgestaan door

mr. E.J.C. de Jong. Klager is, zoals tevoren telefonisch aangekondigd, niet verschenen. Mr. E.J.C. de Jong heeft ter zitting mondeling het incidenteel beroep van de tandarts toegelicht. 

2.                  Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Klager, geboren op 15 januari 1981, is sinds 1988 patiënt bij de praktijk E.. Verweerder is sinds 2009 werkzaam bij E. en vanaf dat moment ook de behandelend tandarts van klager.

2.2       Klager gebruikt naar zijn eigen schatting sinds 1988 Ventolin als medicatie tegen astma.

2.3       In 2016 heeft klager de fabrikant van de medicatie tegen astma, F. aansprakelijk gesteld voor de tandcariës die bij klager is ontstaan in de kinderjaren. Klager stelt dat dit is ontstaan door gebruik van Ventolin. Na de aansprakelijkstelling heeft klager van F. het ‘meldformulier vermoedelijke bijwerking’ ontvangen. Op dit formulier staat de volgende toestemmingsverklaring:

“Ja, ik geef toestemming aan F. om medische gegevens over het door mij gemelde/ervaren ongewenste voorval bij onderstaande persoon op te vragen.”

Daaronder heeft klager de gegevens van E. ingevuld. Het formulier is door klager op 30 mei 2016 ondertekend.

2.4       F. heeft daarop een ‘meldformulier bijwerkingen geneesmiddelen’ aan E. gestuurd met het verzoek deze in te vullen. Verweerder heeft dit verzoek ontvangen en overgedragen aan de chef de clinique van de praktijk waar verweerder werkzaam is, mevrouw G. (hierna: de chef de clinique). De chef de clinique heeft het formulier ingevuld met als bijlage een door haar opgestelde en ondertekende brief van 21 oktober 2016 met de volgende inhoud:

“U vroeg mij om informatie van bovengenoemde patiënt:

De medische anamnese maakt pas in 2006 melding van gebruik van het medicijn Ventolin, echter het is ons onbekend vanaf welk precieze moment dit medicijn gebruikt werd door de patiënt.

De patiënt heeft sinds 1997 reeds veel cariës en sindsdien is bijna elk jaar nieuwe cariës aanwezig.

In de patiëntgegevens is uitvoerig melding gedaan van het slechte niveau van mondhygiëne van 2006 tot en met 2012, maar ook hierna zijn er nog aanvullende adviezen tot verbetering van het niveau van mondhygiëne gegeven.

Wij constateerden aldus een matige compliance na de gegeven mondhygiënische adviezen en herhaaldelijke gebitsreinigingen.

U heeft mij telefonisch gevraagd om mijn professionele mening over het feit dat de Ventolin de oorzakelijke reden zou kunnen zijn rondom het cariësproces bij deze patiënt.

Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat gebruik van Ventolin bij hem tot deze hoeveelheden cariës heeft geleid. Echter het zou kunnen dat door het gebruik van Ventolin een  cariësproces spoediger verloopt. Dit kan ontstaan wanneer de neerslag van het product onvoldoende wordt weggenomen en er is een verhoogde kans op cariës wanneer er sprake is van xerostomie klachten. Echter, deze zijn bij ons nooit gemeld, conform de patiëntgegevens.

Voor een ontstaan van cariës zijn altijd bacteriën nodig. Een voldoende gereinigde mond, die 2-4x daags tandpasta en mondspoeling met fluoride ontvangt, bouwt normaliter afdoende bescherming op tegen de schadelijke invloeden van suikers uit voeding en de neerslag die ontstaat uit het gebruik van een inhaler met Ventolin.”

2.5       Klager heeft bezwaar gemaakt tegen de door de chef de clinique opgestelde verklaring. Klager was van mening dat verweerder zelf als zijn behandelend tandarts een verklaring diende op te stellen.

2.6       E. heeft een brief, gedateerd 11 januari 2016 [naar het College begrijpt is de brief abusievelijk gedateerd op 2016 in plaats van op 2017] ontvangen in 2017. In de brief is onder meer, voor zover thans van belang, opgenomen:

“(…) Ik heb de fabrikant toestemming gegeven om nadere informatie over mijn tandheelkundige gegevens in te winnen bij uw organisatie als mijn dienstdoende tandartspraktijk. Ik nam echter met verbijstering kennis van uw brief waarin u aan de desbetreffende fabrikant schrijft dat het onwaarschijnlijk is dat Ventolin/Salbutamol de oorzaak is van de ontstane tandcariës (….). Ten eerste heeft u mij nooit behandeld en bent u niet mij behandelende tandarts en (…)

Ik ben in de jaren dat ik patiënt ben bij uw praktijk behandeld door meerdere tandartsen maar ik zal aan de fabrikant (…) opgeven contact op te nemen met de heer (verweerder) aangezien hij mijn huidige behandelaar is. (…)”

2.7       In februari 2017 heeft verweerder op verzoek van F. een verklaring afgegeven door de brief van 21 oktober 2016 van de chef de clinique mede te ondertekenen. Op verzoek van klager heeft verweerder de verklaring inmiddels ingetrokken.

3.         De klacht

Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven:

1)                 het verstrekken van een onjuiste verklaring zonder zijn toestemming op basis van een onjuiste medische anamnese en het tevens nooit getracht hebben te informeren naar de juiste medische informatie ondanks een brief die klager geschreven heeft naar de tandarts;

2)                 het zich onprofessioneel gedragen door o.a. na te laten klager te informeren zoals hij duidelijk schriftelijk van tevoren had aangegeven en het tevens niet reageren op het schrijven van klager;

3)                 het afgeven van een ondeskundige verklaring vanwege het feit dat de tandarts niet beschikt over de kennis die vereist is om een uitspraak te doen over het causaal verband tussen tandcariës en het gebruik van Ventolin;

4)                 het verzuimen om nader te informeren bij deskundigen op dit gebied alvorens een verklaring af te geven naar het causaal verband tussen medicatie tegen astma en tandcariës.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       Het College is bevoegd omdat verweerder zijn woonplaats heeft binnen het ambtsgebied (artikel 2 lid 2 Tuchtrechtbesluit BIG).

5.2       Een deel van het eerste klachtonderdeel en het tweede klachtonderdeel gaan over de communicatie tussen klager en verweerder. Het College stelt bij de beoordeling van deze klachtonderdelen voorop dat E. de brief gedateerd 11 januari 2017 heeft ontvangen, welke brief zich blijkens de aanhef richt tot de chef de clinique. Verweerder heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij deze brief tot aan de onderhavige procedure niet kende. In de praktijk waar verweerder werkzaam is, is het beleid dat de chef de clinique klachten en andere zaken zelfstandig afhandelt tenzij informatie van de desbetreffende behandelaar noodzakelijk is. De chef de clinique heeft gemeend dat de klacht door haar kon worden afgedaan zodat verweerder daar niet verder bij betrokken is geweest. De desbetreffende brief en/of enig ander verzoek van klager heeft verweerder dan ook niet bereikt. Voor zover klager verweerder verwijt dat hij niet heeft gereageerd en/of geen contact met hem heeft opgenomen kan dit aan verweerder niet worden tegen geworpen, gelet op de werkwijze binnen de praktijk waar verweerder geen betrokkenheid bij heeft. In zoverre falen deze klachtonderdelen.

5.3       De overige klachtonderdelen (1, 3 en 4) betreffen de (inhoud van de) door verweerder mede-ondertekende brief van de chef de clinique. Het College stelt bij de beoordeling van deze klachtonderdelen het volgende voorop.

5.4       Bij gebreke van een specifieke richtlijn van de KNMT is de richtlijn van de KNMG “Omgaan met medische gegevens” in deze van toepassing. In de van toepassing zijnde KNMG-richtlijn van 1 januari 2010 tot 1 september 2016 , wordt afgeraden (onder 1.2 resp. onder 3.2) dat behandelend artsen geneeskundige verklaringen afgeven ten behoeve van eigen patiënten. Onder een geneeskundige verklaring wordt in die Richtlijn verstaan een schriftelijke verklaring die:

-           door een arts is opgesteld ten behoeve van een patiënt die onder behandeling

van die arts staat of stond en

-           die een op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel over de patiënt en

diens gezondheidstoestand bevat en

-           een ander belang dient dan behandeling of begeleiding.

De reden dat het afgeven van een schriftelijke verklaring in de hiervoor bedoelde zin wordt afgeraden is, dat het bij zo’n verklaring vaak om een belang van de patiënt gaat dat buiten de deskundigheid en verantwoordelijkheid van de arts ligt en een ander doel dient dan de behandeling of begeleiding. Zo’n verklaring kan dan worden opgesteld op basis van ‘indrukken’ van de arts of patiënt en niet op basis van medisch-inhoudelijke argumenten. Het geven van een waardeoordeel dat een ander doel dient dan behandeling of begeleiding, moet volgens de genoemde Richtlijn dan ook gebeuren door een onafhankelijke arts die deskundig is op het gebied van de vraagstelling.

5.5       De onder 5.4 genoemde richtlijn met betrekking tot schriftelijke verklaringen vormen de belichaming van ongeschreven, voor alle BIG-ingeschreven beroepsbeoefenaren geldende regels. Zie RTG Amsterdam 21 september 2010, zaaknr. 2009/307GZP, ECLI:NL:TGZRAMS:2010:YG0654, in het bijzonder r.o. 5.9, tweede volzin.. Zie voorts RTG Amsterdam 4 mei 2015, zaaknr. 14246, te kennen uit CTG 22 maart 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:148. En zie ten slotte CTG 9 januari 2018, ECLI:NL:TGZCTG:2018:3. De aldus geldende regels strekken niet alleen ertoe rolverwarring en belangenconflicten te voorkomen in de relatie tussen de hulpverlener en de patiënt of cliënt, maar strekken ook ertoe te voorkomen dat een behandelend arts of andere beroepsbeoefenaar een oordeel over zijn patiënt of cliënt geeft waaraan in het maatschappelijk verkeer een op zijn professionaliteit en expertise berustend gezag wordt toegekend, terwijl de neutraliteit en objectiviteit van dat oordeel als gevolg van de bestaande behandel- en vertrouwensrelatie onvoldoende zijn gewaarborgd.

5.6       In het licht van het vorenoverwogene dient de door klager gegeven toestemmingsverklaring te worden bezien. Daarin heeft klager slechts toestemming gegeven om medische gegevens over het door hem gemelde/ervaren ongewenste voorval bij E. op te vragen. Deze toestemming ziet dan ook enkel op medische gegevens, het betreft geen toestemming voor het afleggen van een medische verklaring of beoordeling.

5.7       Naar het oordeel van het College bevat de brief van de chef de clinique waardeoordelen over klager die niet een behandeldoel dienen. Meer specifiek betreft het de professionele mening van de chef de clinique over de vraag of Ventolin de oorzakelijke reden zou kunnen zijn rondom het cariësproces bij klager. Door het onderschrijven van deze brief heeft verweerder de mening van de chef de clinique betreffende het causaal verband tot de zijne gemaakt en deze onderschreven. Daarmee heeft verweerder gehandeld in strijd met de richtlijn als hiervoor omschreven. Verweerder had zich van een medische beoordeling als weergegeven in de brief,  moeten onthouden. Nu verweerder ook geen redenen heeft aangegeven op grond waarvan van de richtlijn zou moeten worden afgeweken, is het College van oordeel dat verweerder gehandeld in strijd met de zorg die hij behoorde te betrachten ten opzichte van klager. Daarmee heeft verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.8       Het College merkt bij het voorgaande op dat de wijze waarop de toestemmingsverklaring is geformuleerd mogelijk onduidelijkheid heeft veroorzaakt omtrent de reikwijdte van de verklaring. Deze onduidelijkheid had echter voor verweerder aanleiding moeten zijn om bij klager na te gaan waarvoor hij exact toestemming had gegeven, alvorens verweerder een inhoudelijke medische beoordeling zou onderschrijven aan F..

5.9       Gelet op het vorenoverwogene is klachtonderdeel 1 dan ook gegrond als het betreft het geven van een verklaring zonder toestemming.

5.10     Dat de verklaring is opgesteld op basis van een onjuiste anamnese is in deze procedure niet komen vast staan. Het College heeft daarvoor geen aanwijzingen gevonden in de stukken. Op dat onderdeel is het eerste klachtonderdeel aldus ongegrond.

5.11     Ten slotte betoogt klager, kort gezegd, dat de verklaring ondeskundig is, alsmede dat verweerder deskundigen had moeten raadplegen (klachtonderdelen 3 en 4). Naar het oordeel van het College zijn deze klachtonderdelen ongegrond. Een tandarts mag worden verondersteld deskundig te zijn om een uitspraak te kunnen doen over de vraag of op grond van de medische gegevens een causaal verband is te leggen tussen het gebruik van Ventolin en cariës. Uit de stukken is het College niet gebleken dat verweerder ter zake niet deskundig zou zijn om hierover een uitspraak te doen. Daarmee was er voor verweerder ook geen noodzaak tot het raadplegen van een derde, zijnde een andere deskundige. Dat door klager literatuur is overgelegd waaruit zou volgen dat hetgeen verweerder in de verklaring heeft opgenomen onjuist zou zijn maakt dit niet anders. Het is niet ongebruikelijk dat in de literatuur verschillende standpunten over een onderwerp terug te vinden zijn, maar daarmee is het door verweerder in de verklaring opgenomen standpunt niet onjuist.

De klachtonderdelen 3 en 4 zijn aldus ongegrond.

5.12     De conclusie is dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gedeeltelijk gegrond. De klacht is gegrond voor zover het een deel van het eerste klachtonderdeel betreft, namelijk het verstrekken van een onjuiste verklaring zonder toestemming van klager. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond.

Het College is van oordeel dat de maatregel waarschuwing passend is gelet op de wijze waarop de verklaring tot stand is gekomen, zijnde aanvankelijk een medische beoordeling van een derde, de chef de clinique. Daar komt bij dat verweerder ter zitting heeft getoond zich thans ervan bewust te zijn dat een verklaring van een derde niet zonder meer kan worden onderschreven door de behandelend tandarts.

5.13     Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.”

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de tandarts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 1 oktober 2019 heeft

mr. E.J.C. de Jong het standpunt van de tandarts nader onderbouwd.

Beoordeling van het principaal beroep

4.2  In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Het beroep strekt

ertoe dat de in eerste aanleg ongegrond verklaarde klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard. Het gaat dan om klachtonderdeel 1 - voor zover dat betrekking heeft op communicatie tussen klager en de tandarts, en het opstellen van een verklaring op basis van een onjuiste anamnese -, en klachtonderdelen 2, 3 en 4. De tandarts heeft ten aanzien van dit principaal beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van dit beroep.

4.3              Wat de in 4.2 genoemde klachtonderdelen betreft kan het Centraal Tuchtcollege zich geheel vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hetgeen klager in beroep heeft aangevoerd maakt dat niet anders. Het Centraal Tuchtcollege neemt de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege in dit verband - zoals weergegeven in de bestreden beslissing onder 5.2, 5.10 en 5.11 - over, maakt deze tot de zijne en verwerpt het (principaal) beroep van klager.

Beoordeling van het incidenteel beroep

4.4       In incidenteel beroep is de tandarts opgekomen tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 1, voor zover het gaat om het geven van een verklaring zonder toestemming. Het beroep strekt ertoe dat dit klachtonderdeel alsnog wordt afgewezen. Klager heeft in dit beroep verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. In het kader van de behandelovereenkomst die bestond tussen klager en de tandarts heeft de tandarts de medische gegevens van klager bijgehouden. Klager heeft aan de tandarts toestemming gegeven en verzocht om zijn medische gegevens te delen met de fabrikant van de door klager gebruikte astmamedicatie. Bij de in februari 2017 door de tandarts ondertekende brief, gericht aan die fabrikant, zijn vervolgens niet alleen medische gegevens van klager verstrekt, maar is tevens een interpretatie gegeven van die gegevens zonder dat die interpretatie aan klager voordien bekend gemaakt was. Het handelen van de tandarts reikt daarmee verder dan waarvoor klager toestemming heeft gegeven en valt buiten ieder kader van de behandelovereenkomst dan wel de overeenkomst van opdracht tot het verschaffen van medische gegevens. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de tandarts aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Met het Regionaal Tuchtcollege, zij het op andere gronden, verklaart het Centraal Tuchtcollege dit gedeelte van klachtonderdeel 1 derhalve gegrond.

4.6       Evenals het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege oplegging van de maatregel van waarschuwing een passende en geboden reactie op het hiervoor omschreven handelen van de tandarts. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat deze beslissing op na te noemen wijze bekend wordt gemaakt. 

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het principaal beroep:

verwerpt het beroep;

in het incidenteel beroep:

bekrachtigt de beslissing waarvan beroep, onder verbetering van gronden, hetgeen meebrengt dat de maatregel van waarschuwing blijft gehandhaafd;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Nederlands Tandartsenblad en Gezondheidszorg Jurisprudentie, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; Th.W.H.E. Schmitz en

A.R.O. Mooy, leden-juristen en J. de Lange en R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 5 november 2019.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.