Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2019:14 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.251
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2019:14 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 17-01-2019 |
| Datum publicatie: | 17-01-2019 |
| Zaaknummer(s): | c2018.251 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen tandarts. Klagers verwijten verweerder dat hij bij de behandeling van hun zoon onjuist heeft gehandeld. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat er geen sprake was van informed consent en dat de dossiervoering van verweerder onvoldoende was. Voorts heeft het college geoordeeld dat – kort gezegd – ook het medisch-technisch handelen van verweerder niet aan de daaraan te stellen standaard voldeed. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gegrond verklaard en aan verweerder de bevoegdheid ontzegd om, ingeschreven staand in het register, het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft. Verweerder richt zijn beroep tegen de zwaarte van de maatregel. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing van het college in eerste aanleg voor zover het de maatregel betreft en legt aan verweerder op de maatregel van voorwaardelijke schorsing om het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft, voor de duur van een half jaar, met een proeftijd van twee jaren, onder in het dictum vermelde algemene en bijzondere voorwaarden. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2018.251 van:
A. tandarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. D.M. Pot, verbonden aan de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,
tegen
C. en D., wonende te E.., klagers in eerste aanleg.
1. Verloop van de procedure
C. en D. – hierna klagers – hebben op 14 november 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. – hierna de tandarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 mei 2018, onder nummer 17231, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de tandarts de bevoegdheid ontzegd om, ingeschreven staand in het register, het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft.
De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben in beroep geen verweerschrift ingediend.
Het Centraal Tuchtcollege heeft van de tandarts nog nadere correspondentie ontvangen.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 december 2018, waar de tandarts, bijgestaan door mr. Pot voornoemd, is verschenen. Klagers hebben voorafgaand aan de terechtzitting per mail laten weten niet ter terechtzitting aanwezig te zullen zijn.
De tandarts en zijn gemachtigde hebben hun standpunt nader toegelicht. Mr. Pot heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de tandarts aangeduid als verweerder.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Klagers zijn de ouders van patiënt, een zoon geboren in juni 2000. Het eerste consult van de zoon bij verweerder, tandarts, vond plaats medio 2016. Bij de zoon was een gebitscorrectie noodzakelijk. Door verweerder werd bij hem een beugel met brackets geplaatst. Daarna is de zoon meerdere keren voor controle bij verweerder gekomen. De zoon is tot het najaar van 2016 door verweerder behandeld.
3. Het standpunt van klagers en de klacht
Klagers verwijten verweerder dat hij bij de behandeling van hun zoon:
1. vooraf geen behandelplan maar alleen een kostenraming heeft opgesteld;
2. niets heeft overlegd met klagers;
3. een onvolledige en onjuiste behandeling heeft toegepast;
4. zowel klagers als hun zoon niet correct heeft bejegend;
5. tijdens een door klagers aangevraagd gesprek over de behandeling
onprofessioneel en onbeschaafd heeft gereageerd.
Het vierde en vijfde klachtonderdeel zijn door klager sub 1 namens klagers ter zitting ingetrokken zodat daarop niet meer behoeft te worden beslist.
Klagers leggen aan hun klacht het volgende ten grondslag.
Klagers hebben alleen mondeling uitleg ontvangen over het plan van aanpak. Ook tijdens het gesprek van klagers met verweerder kon verweerder geen behandelplan overleggen en geen uitleg geven over de behandeling. Klagers hebben alleen een kostenraming ontvangen. Er is geen overleg met klagers gevoerd over de behandelmogelijkheden en de voor- en nadelen daarvan. Bovendien heeft verweerder klagers nooit gemeld dat:
1) de gebitscorrectie alleen mét een kaak-osteotomie kon plaatsvinden;
2) de zoon twee blijvende kiezen in zijn onderkaak miste.
Bovendien is de behandeling van de zoon onjuist en onvolledig geweest. Sprake was van:
a) slecht werk (er bevonden zich lijmresten op de kiezen waar geen brackets waren aangebracht);
b) overmatig lijmgebruik;
c) op verkeerde elementen geplaatste brackets;
d) scheef of ondersteboven geplaatste brackets.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder concludeert dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Hij voert hiertoe het volgende aan.
Het eerste consult met klager en de zoon op 25 mei 2016, dat circa 30 minuten duurde, was een kennismakingsconsult.
Tijdens het tweede consult op 6 juni 2016 heeft verweerder onder meer röntgenfoto’s en een gebitsmodel laten maken. Daarna heeft de beoordeling van de gebitssituatie van de zoon plaatsgevonden.
Met klager en zijn zoon zijn vervolgens de behandelmogelijkheden uitgebreid besproken. Verweerder heeft klager en zijn zoon een behandelvoorstel gedaan. Daarbij heeft hij drie behandelopties besproken: het plaatsen van een activator en daarna het plaatsen van vaste apparatuur, het direct plaatsen van vaste apparatuur met reversed curve en opbeet in de molaarstreek en ten derde het ondergaan van (kaak)chirurgie. De eerste optie viel volgens verweerder af omdat de zoon al zijn groeispurt had gehad en tijdens een eerdere behandeling vier jaar geleden zijn activator niet (trouw) droeg. Chirurgie was volgens verweerder geen optie gelet op de jonge leeftijd van de zoon, het feit dat de nog aanwezige melkkiezen van goede kwaliteit waren en omdat een operatie voor de zoon vanwege zijn jonge leeftijd zielig zou zijn.
Verweerder heeft zijn overwegingen om voor de tweede optie te kiezen besproken met klager en de zoon. Nadat vervolgens ook de kostenraming werd gepresenteerd, hebben klager en de zoon ingestemd met de tweede behandelmogelijkheid. Het behandelplan is niet op schrift meegegeven of vastgelegd.
Op 4 juli 2016 heeft verweerder de beugel geplaatst. Verweerder heeft de zoon een instructie gegeven over het gebruik van de brackets en mondhygiëne. Verder heeft hij de zoon verteld dat hij geen dingen mocht afbijten. Afgesproken werd dat de zoon maandelijks op controle zou komen.
Tijdens de daarop volgende controles op 20 juli 2016, 17 augustus 2016 en
21 september 2016 bleek dat de zoon iedere keer een bracket had losgebeten. Verweerder heeft de elementen hersteld en de zoon geadviseerd de omgang met de beugel en de mondhygiëne te verbeteren. Op 26 oktober 2016 vond nogmaals een controle plaats; daar bleek dat de mondhygiëne niet optimaal was. Nadien is de zoon niet meer op controles verschenen. Verweerder heeft hem hierover meerdere malen gebeld en een “brandbrief” gestuurd.
De agenesie van 35 en 45 was al eerder door een collega-tandarts geconstateerd. Verweerder ging er van uit dat dit toen met klagers is besproken. Overigens heeft verweerder deze agenesie ook zelf met behulp van de vervaardigde röntgenfoto’s geconstateerd en vastgelegd in het dossier. Hij heeft dit met klager besproken.
Verweerder bestrijdt dat hij slecht werk heeft geleverd, dat brackets op de verkeerde elementen zijn aangebracht en dat deze brackets ondeugdelijk zijn aangebracht.
Verweerder betreurt dat hij de behandeling van de zoon niet heeft kunnen afmaken en dat de door hem gegeven informatie door klagers als onvoldoende is ervaren.
5. De overwegingen van het college
Bij de zoon van klagers was sprake van een skelettale malocclusie. Om deze occlusie te verhelpen heeft verweerder besloten tot een beetverhoging in de molaarstreek. Verder kampte de zoon met een diepe curve van Spee, waardoor zijn ondertanden omhoog kwamen. Verweerder besloot om die reden een reversed curve aan te brengen.
De klachtonderdelen betreffen de volgende twee vragen:
a. of verweerder klager en de zoon heeft geïnformeerd over de verschillende behandelmogelijkheden en sprake was van “informed consent” aan de zijde van klager en de zoon;
b. of verweerder de door hem ingezette behandeling als een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot heeft uitgevoerd.
Informed consent (klachtonderdelen 1 en 2)
Op verweerder rust krachtens het bepaalde in art. 7:448 Burgerlijk Wetboek (BW) – kort gezegd - de verplichting de patiënt te informeren over de voorgestelde behandeling en andere mogelijke behandelingen. Op grond van de door de hulpverlener te verstrekken informatie kan de patiënt (of – samen met – diens wettelijk vertegenwoordiger) vervolgens een (weloverwogen) keuze maken voor de te ondergane behandeling en de hulpverlener hiervoor toestemming (art. 7:450 BW) verlenen.
De omvang van de informatieverplichting van verweerder jegens klager en zijn zoon wordt gevormd door art. 7:448 BW. Hierin is bepaald:
“1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen.
2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van:
a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
b. de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen (cursivering Tuchtcollege);
d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.
(…)”
In deze zaak is in geschil of verweerder klager en zijn zoon heeft geïnformeerd over de drie behandelalternatieven; volgens verweerder zijn alle drie de door hem genoemde mogelijkheden (uitgebreid) besproken, hoewel verweerder ter zitting heeft verklaard dat er naar zijn mening maar één mogelijkheid was, volgens klager is slechts de tweede optie (het direct plaatsen van vaste apparatuur) door verweerder aan hem en zijn zoon medegedeeld als behandelmogelijkheid.
Gelet op het bepaalde in art. 7:448 BW had verweerder de door hem zelf in ogenschouw genomen behandelalternatieven en de voor- en nadelen daarvan met klager en zijn zoon moeten bespreken. Dat dit, evenals het vermelden van de noodzaak van kaakchirurgie en de agenesie, zoals verweerder stelt, is gebeurd kan echter niet worden vastgesteld. Klager betwist dat uitdrukkelijk en in het medisch dossier van de zoon is door verweerder hiervan op geen enkele wijze melding gemaakt.
Gelet op het belang van een goede verslaglegging, die ook van wezenlijk belang is voor een goede beoordeling van het professionele handelen van een tandarts, komt deze onvolledige en onvoldoende verslaglegging voor rekening en risico van verweerder, in die zin dat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat verweerder jegens klager en zijn zoon heeft voldaan aan de op hem rustende informatieverplichting van art. 7:448 BW. Hieruit volgt ook dat niet kan worden vastgesteld dat aan de zijde van klager en zijn zoon sprake is van informed consent voor wat betreft de tweede behandelmogelijkheid.
Voorts diende verweerder op grond van de voor hem geldende professionele standaard een behandelplan voor de zoon op te stellen. Niet in geschil is dat een schriftelijk behandelplan ontbreekt. Ook in het dossier ontbreekt informatie over een behandelplan. Voor zover verweerder heeft betoogd met zijn stelling dat hij wel een behandelplan had gemaakt en hij daarmee aan de op hem rustende professionele verplichtingen heeft voldaan, treft dit verweer geen doel. Dat behandelplan (en meer in het bijzonder de inhoud daarvan) was niet kenbaar voor klager en zijn zoon noch voor collega-hulpverleners hetgeen ten behoeve van de continuïteit van een ingezette behandeling noodzakelijk was.
Overigens diende verweerder zich ook te vergewissen of klager en zijn zoon de door hem (gestelde maar door klager betwiste) aan hen verstrekte informatie hadden begrepen. In hoeverre verweerder aan die verplichting heeft voldaan is evenmin komen vast te staan.
Het voorgaande leidt tot het oordeel van het college dat het eerste en tweede klachtonderdeel gegrond zijn.
Medisch-technisch handelen (klachtonderdeel 3)
Lijmgebruik
Verweerder heeft erkend dat hij – doelbewust – veel lijm gebruikt bij het plaatsen van brackets bij patiënten. Verweerder stelt altijd bang te zijn voor ontkalkingen die zichtbaar worden bij het verwijderen van de brackets. Hij kiest er daarom voor kort en alleen op de plaats van de bracket te etsen en daar omheen conditioner en primer aan te brengen. Voor een leek lijkt het alsof er teveel cement is aangebracht. Als patiënten eenmaal aan de brackets gewend zijn, verwijdert verweerder het extra cement.
Het tuchtcollege stelt vast dat voornoemde werkwijze van verweerder afwijkt van de voor hem geldende professionele standaard. Weliswaar kan, gemotiveerd en in het dossier genoteerd, onder omstandigheden afwijking van de professionele standaard verdedigbaar zijn, maar dergelijke omstandigheden zijn in deze zaak niet aan de orde. Verweerder heeft daarom niet verschoonbaar gehandeld in strijd met de voor hem geldende professionele standaard.
Brackets op de verkeerde elementen
Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij ten onrechte een bracket op element 85, een melkelement dat hij wilde behouden, heeft geplaatst. Hierdoor heeft verweerder in strijd met de voor hem geldende professionele standaard gehandeld.
Onjuist geplaatste brackets
Uit de door verweerder gemaakte foto’s van het gebit van de zoon blijkt dat de bracket op het element 85 in een hoek van 45 graden (en dus scheef) is geplaatst. Verweerder heeft ter zitting erkend dat deze bracket verkeerd door hem is gezet en hij hiervoor verantwoordelijk is.
De stelling van verweerder dat hij dit op een later moment had willen herstellen, welk herstel overigens niet door verweerder heeft plaatsgevonden, kan hem niet baten nu het college van oordeel is dat bij de constatering dat apparatuur niet goed wordt geplaatst de gemaakte fout direct, althans zo spoedig mogelijk, dient te worden hersteld. Een sterk afwijkend geplaatste bracket dient op zijn minst verwijderd te worden omdat de betreffende tand anders in een ongewenste richting wordt verplaatst en later weer moet worden terugverplaatst. Dit geeft een onnodig risico op wortelresorptie, wat juist bij de melkkiezen van belang was. Verweerder heeft derhalve in strijd met de voor hem geldende professionele standaard gehandeld.
Kaak-osteotomie, ontbreken van twee blijvende kiezen in de onderkaak
Verweerder heeft klager en de zoon naar het oordeel van het college ten onrechte niet gewezen op de mogelijkheid van een kaak-osteotomie.
Hoewel niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat de gebitsafwijking niet met een beugel afdoende kon worden gecorrigeerd en verweerder niet de kans heeft gehad dit te bewijzen, acht het college de kans op succes van de door verweerder toegepaste behandeling van de gebitsafwijking van de zoon zeer gering.
Een kaak-osteotomie had naar het oordeel van het college in ieder geval moeten worden besproken als eventuele oplossing bij onvoldoende succes of als keuze in de plaats van een beugelbehandeling zonder operatie.
De zoon mist in aanleg twee blijvende kiezen in de onderkaak. Er is door verweerder nooit benoemd of besproken wat hiermee moet gebeuren. Wanneer er voor wordt gekozen om melkkiezen, waar geen opvolger voor is, zo lang mogelijk te handhaven dan is het zeker dat op enig moment (zij het wellicht over lange tijd) de melkkiezen verloren zullen gaan. Het is daarom naar het oordeel van het college noodzakelijk om dit scenario mee te nemen in de behandelplanning en – bespreking met de patiënt.
Het voorgaande leidt tot het oordeel van het college dat ook het derde klachtonderdeel gegrond is.
De maatregel
Het is het college gebleken dat de door verweerder ingezette behandeling van de zoon, die op het moment van de behandeling pas 16 jaar was, niet tot een correctie van de aanwezige skelettale discrepantie had kunnen leiden, dat de ingezette behandeling op de door klager aangegeven punten onjuist is toegepast en dat verweerder voorts zijn informatieplicht en dossierplicht heeft geschonden.
Het betrof hier een ingewikkelde casus, waarbij het vereiste inzicht bij verweerder ontbrak en nog altijd ontbreekt. Verweerder heeft voorts onjuiste, niet vakinhoudelijke overwegingen gehanteerd bij zijn afweging voor de toe te passen behandeling. Chirurgisch ingrijpen bij een kind van 16 is, indien dit de enige/beste wijze tot het gewenste resultaat is, niet zielig, maar juist zeer wenselijk. Het maken van dergelijke afwegingen, baart het college grote zorgen.
Het college weegt ten slotte mee dat verweerder geen enkel inzicht heeft getoond in zijn handelen. Dit alles maakt dat het college er onvoldoende vertrouwen in heeft dat verweerder in de toekomst het vak orthodontie op bekwame wijze zal uitoefenen. Het college zal verweerder derhalve de bevoegdheid ontzeggen om, in het register ingeschreven staand, het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 De oorspronkelijke klacht had betrekking op de behandeling door de tandarts van de zoon van klagers en zag enerzijds op het informed consent en de dossiervoering en anderzijds op het medisch-technisch handelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft beide klachtonderdelen gegrond verklaard en aan de tandarts de bevoegdheid ontzegd om, in het register ingeschreven staand, het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft. Het beroep van de tandarts richt zich niet tegen de gegrondverklaring van de klacht door het Regionaal Tuchtcollege maar tegen de opgelegde maatregel.
4.2 Klagers hebben in beroep geen verweer gevoerd.
4.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft bij het bepalen van de zwaarte van de aan de tandarts op te leggen maatregel onder meer mee gewogen dat bij de tandarts het vereiste inzicht om de ingewikkelde behandeling tot een goed einde te brengen ontbrak en nog altijd ontbreekt en dat de behandeling tot stand is gekomen op basis van door de tandarts gemaakte onjuiste afwegingen. Voorts weegt het Regionaal Tuchtcollege mee dat de tandarts geen enkel inzicht in (de onjuistheid) van zijn handelen heeft getoond. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover als volgt.
4.4 Bij de behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege het medisch-technisch handelen niet beoordeeld, omdat de tandarts het oordeel daarover van het Regionaal Tuchtcollege niet heeft aangevochten. Het Centraal Tuchtcollege stelt wel vast dat de tandarts in zijn lange carrière niet eerder een tuchtklacht tegen zich gericht heeft gekregen. Voorts heeft de tandarts zich bij de behandeling ter terechtzitting in beroep wel voldoende toetsbaar opgesteld. Hij heeft in dat kader aangegeven dat hij is gestart met een verbetertraject, onder begeleiding van Sonneveld Zorgadvies, gericht op onder andere professionele ontwikkeling, bij- en nascholing en richtlijnen, dossiervorming, informatievoorziening en patiënttevredenheid. Het Centraal Tuchtcollege ziet aanleiding om deze twee factoren bij het bepalen van de zwaarte van de maatregel mee te wegen en het Centraal Tuchtcollege acht daarom de maatregel van voorwaardelijke schorsing om het beroep van tandarts uit te oefenen, voor zover het de orthodontie betreft voor de duur van een half jaar onder de hierna in het dictum vermelde algemene en bijzondere voorwaarden, passend en geboden.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep doch uitsluitend voor zover daarin de maatregel van ontzegging van de bevoegdheid om het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft is opgelegd;
en in zoverre opnieuw rechtdoende:
legt aan de tandarts op de maatregel van schorsing om het beroep van tandarts uit te oefenen voor zover het de orthodontie betreft voor de duur van zes maanden;
bepaalt dat deze schorsing voorwaardelijk is en niet ten uitvoer zal worden gelegd tenzij de tandarts voor het einde van een proeftijd van twee jaren zich schuldig heeft gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij op het gebied van de orthodontie behoort te betrachten of zich niet heeft gehouden aan de volgende bijzondere voorwaarde:
- dat hij, wanneer hij gedurende de proeftijd handelingen op het gebied van de orthodontie verricht, deze handelingen enkel verricht op aanwijzing van en onder toezicht van een door de IGJ aan te wijzen supervisor;
verzoekt IGJ mee te werken aan voornoemde voorwaarden en het College te informeren indien de tandarts de voorwaarden niet of niet naar behoren nakomt;
bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag van deze uitspraak;
Deze beslissing is gegeven door: T.L. de Vries, voorzitter;
Y.A.J.M. van Kuijck en R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en M. Fokke en
A. Vissink, leden beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 17 januari 2019.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.