ECLI:NL:TGZRSGR:2018:188 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2018-126

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2018:188
Datum uitspraak: 21-11-2018
Datum publicatie: 21-11-2018
Zaaknummer(s): 2018-126
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Gegronde klacht tegen een verpleegkundige. Vast staat dat de verpleegkundige ten onrechte een derde Pneu-vaccin heeft verstrekt. Dit vaccin was overbodig en had niet verstrekt mogen worden. Dat de verpleegkundige bij ontdekking van de fout, aan het einde van de middag, eerst overleg heeft gepleegd met de arts en een collega alvorens klaagster de volgende dag te bellen, wordt niet onzorgvuldig geacht. Waarschuwing.  

Datum uitspraak: 21 november 2018

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster namens haar minderjarige zoon C,

tegen:

D , verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. K.T.B. Salomons, werkzaam te Den Haag.

1.         Het verloop van de procedure

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 14 juni 2018

- een aanvullende bijlage namens klaagster

- het verweerschrift met bijlagen

- de aanvulling op het verweerschrift met als bijlage een brief van het E

- de brief namens klaagster van 26 augustus 2018

- de brief van mr. Salomons van 18 september 2018 met bijlage.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 10 oktober 2018. De partijen, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.         De feiten

2.1       Klaagster is de moeder van C, die is geboren in 2017. Klaagster bezoekt met C het consultatiebureau (Centrum Jeugd en Gezin) waar verweerster als verpleegkundige werkt.  

2.2       C heeft bij het consultatiebureau op 24 juli 2017 en op 4 september 2017 een pneumokokkenvaccinatie (‘Pneu’) gekregen. Op 2 oktober 2017 had klaagster weer een afspraak op het consultatiebureau met C. Het was op dat moment druk op het consultatiebureau doordat er een uitreiking van het borstvoedingscertificaat plaatsvond. Bovendien was het consultatiebureau juist op 2 oktober 2017 overgegaan op een ander registratiesysteem, te weten van RVP online naar het systeem LSP.

2.3       Vanwege de drukte liep het spreekuur uit. Verweerster heeft toen aangeboden het consult van C van een collega over te nemen. Verweerster kon tijdens het consult niet in het systeem zien welke vaccinaties C al had gehad, doordat het systeem ‘blokkeerde’. Zij is er van uitgegaan dat C de tweede pneumokokkenvaccinatie, die doorgaans rond de leeftijd van vier maanden wordt gegeven, nog moest krijgen en heeft die vaccinatie aan C gegeven.

2.4       Aan het einde van de middag, tijdens het invoeren van de vaccinaties in het systeem KD+, ontdekte verweerster dat C de tweede vaccinatie al op 4 september 2017 had gekregen, zodat dit een overbodige vaccinatie was geweest. Zij heeft daarop overleg gepleegd met een arts en een collega jeugdverpleegkundige.

2.5       Op dinsdag 3 oktober 2017 heeft verweerster klaagster gebeld en verteld dat C een extra vaccinatie had gekregen. Ook heeft zij haar excuses aangeboden.

2.6       Diezelfde middag heeft klaagster teruggebeld en ook per e-mail een klacht ingediend. Een collega verpleegkundige heeft aan klaagster uitleg gegeven over het vaccin en haar is gezegd dat zij zou worden teruggebeld door de stafarts. De stafarts heeft op woensdag 4 oktober 2017 contact opgenomen met de vader van C. Ook is een afspraak gemaakt voor de volgende dag voor een extra controle van C. Die controle leverde geen bijzonderheden op.

2.7       Op vrijdag 13 oktober 2017 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en de teammanager van het CJG. Bij brief van 19 oktober 2017 heeft de teammanager de gemaakte afspraken met klaagster, waaronder de afspraak dat de vaccinaties in de toekomst door de arts gegeven worden, aan klaagster bevestigd.

3.         De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – dat verweerster aan C een verkeerde/extra vaccinatie tegen Pneu heeft gegeven. Zij heeft niet geverifieerd of hij deze vaccinatie niet al eerder had gekregen. Zij heeft daarover pas de volgende dag gebeld. Bovendien heeft zij de kwestie gebagatelliseerd en volstaan met het geven aan klaagster van het advies om zich geen zorgen te maken. 

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft erkend dat zij, in de veronderstelling verkerend dat C zijn tweede Pneu-vaccinatie nog moest krijgen, ten onrechte een extra vaccinatie heeft toegediend. Verweerster heeft aangevoerd dat deze vaccinatie weliswaar overbodig is, maar dat in het vaccinatieschema van het RIVM tot 2013 sprake was van een zogenaamd ‘3+1 schema’, te weten Pneu-vaccinaties op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden. In 2013 is het RIVM overgegaan op een ‘2+1 schema’, met Pneu-vaccinaties op de leeftijd van 2, 4 en 11 maanden, aangezien dezelfde bescherming bleek te kunnen worden gegeven met één prik minder. Verweerster heeft aangevoerd dat het kind naar alle waarschijnlijkheid van de extra vaccinatie geen schade ondervindt. Verweerster en het CJG hebben maatregelen genomen om te voorkomen dat dit nogmaals gebeurt. Ook hebben verweerster en het CJG naar beste vermogen geprobeerd om klaagster na dit incident tegemoet te komen en gerust te stellen.

5.         De beoordeling

5.1       Vast staat dat verweerster aan C ten onrechte op 2 oktober 2017 een pneu-vaccin heeft verstrekt. Het vaccin op 2 oktober 2017 was overbodig en had niet verstrekt mogen worden omdat C al twee maal gevaccineerd was. De volgende vaccinatie zou pas bij 11 maanden moeten volgen. Verweerster had zelfs simpelweg door kennisneming van het boekje dat klaagster bij zich had en waarin de eerdere vaccinaties waren aangetekend, kunnen nagaan dat C zijn tweede Pneu-vaccin al eerder had gehad. Dat betekent dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van C behoorde te betrachten. Het feit dat het consultatiebureau juist op de dag dat verweerster dit consult van haar collega overnam, was overgestapt op een andere registratiesysteem, welk systeem niet toegankelijk was op het moment van het consult, en dat het bovendien door de uitreiking van het borstvoedingscertificaat in het gebouw van het consultatiebureau druk en onrustig was, maakt dit niet anders. Verweerster handelde onvoorbereid en heeft evenmin tijdens het consult gecontroleerd of C het vaccin daadwerkelijk nog nodig had.

5.2       Dat verweerster bij ontdekking van de fout, aan het einde van de middag, eerst overleg heeft gepleegd met de arts en een collega alvorens, de volgende dag, klaagster te bellen, acht het College niet onzorgvuldig. Daardoor beschikte verweerster over extra informatie waardoor zij klaagster antwoord kon geven op haar vragen. Ook kon klaagster, na dat telefoongesprek, nog contact opnemen met het consultatiebureau toen bleek dat zij daaraan behoefte had.

Ook overigens heeft het College geen bedenkingen bij de aan klaagster geboden nazorg.

5.3       De klacht is dan ook gegrond voor wat betreft het ten onrechte toedienen van het Pneu-vaccin op 2 oktober 2017. Het College acht de hierna te noemen maatregel passend, omdat sprake is van een menselijke fout waarop verweerster adequaat heeft gereageerd, maar waarvoor een zakelijke terechtwijzing wel op zijn plaats is.

6.         De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door A.E.B. ter Heide, voorzitter, C.H. van Breevoort-de Bruin, lid-jurist, W.M.E. Bil, M. Houtlosser en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 21 november 2018.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.