Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZCTG:2017:93 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2016.329

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2017:93
Datum uitspraak: 14-03-2017
Datum publicatie: 14-03-2017
Zaaknummer(s): C2016.329
Onderwerp: Opiumwetmiddelen misbruik
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Voordracht van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) tegen een arts. De IGZ acht, gelet op de ernstige verslaving met onvoldoende inzicht in het misbruik van de middelen, de arts ongeschikt voor het uitoefenen van het beroep van arts. De arts heeft onder meer op gestolen receptenpapier morfine op naam van zichzelf uitgeschreven en morfine ampullen voor eigen gebruik verduisterd. Primair heeft IGZ de voordracht gedaan om de voorziening te treffen die ertoe strekt de arts uit het BIG-register te doen verwijderen en de arts daarbij bij wijze van voorlopige voorziening een schorsing van diens inschrijving op te leggen tot de beslissing tot de doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden. Subsidiair heeft IGZ de voordracht gedaan om een gedeeltelijke ontzegging in de zin dat de arts geen directe patiëntenzorg mag verlenen en geen UR-geneesmiddelen mag voorschrijven met als bijzondere voorwaarde het volgen van het 5-jarige programma van ABS-artsen. Het College van Medisch Toezicht heeft de inschrijving van de arts in het BIG-register doorgehaald  en met onmiddellijke ingang bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving van de arts in het BIG-register geschorst totdat deze beslissing onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege heeft het beroep van de arts verworpen en de publicatie gelast.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.329 (Medisch Toezicht) van:

A., arts, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam,

tegen

De INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG in de persoon van Anna Agatha WARRIS-VERSTEEGEN (senior inspecteur) en Eleonora BAECKE (inspecteur) ,

kantoorhoudende te Utrecht, klaagsters in eerste aanleg, verweersters in hoger beroep, bijgestaan door mr. M. Snoeks (senior adviseur juridische zaken IGZ).

1.                  Verloop van de procedure

De Inspectie voor de Gezondheidszorg in de persoon van mevrouw A.A. Warris-Versteegen en mevrouw E. Baecke - hierna te noemen de IGZ - heeft op 22 juni 2015 bij het College van Medisch Toezicht een voordracht ingediend strekkende tot doorhaling in het BIG register en de schorsing van de inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening van A., verder te noemen de arts. Bij beslissing van 29 juli 2016, onder nummer 001/2015 CMT heeft dat College de arts de maatregel van doorhaling van zijn inschrijving in het register opgelegd en, bij wijze van voorlopige voorziening, zijn inschrijving in het register geschorst totdat de beslissing tot doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd. De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De IGZ  heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De IGZ heeft bij brief van 9 januari 2017 (ingekomen op 10 januari 2017) met bijlage nog doorgestuurd een afschrift van het vonnis van de Rechtbank C. van 12 december 2016 (Parketnummer: 10/766054-14).

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege

van 2 februari 2017, waar zijn verschenen de arts bijgestaan door mr. A.C. de Die alsmede de IGZ in de persoon van mevrouw A.A. Warris-Versteegen, bijgestaan door

mr. M. Snoeks.

De zaak is door beide partijen bepleit aan de hand van pleitnota’s. Deze pleitnota’s zijn aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2.                  Beslissing in eerste aanleg

2.1       De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de voordracht, van het volgende te worden uitgegaan.

De arts is geboren in 1960. Sinds zijn jeugd gebruikte hij in toenemende mate alcohol en later ook drugs. In 1988 heeft hij zijn opleiding geneeskunde afgerond. De arts is vanaf 1988 werkzaam geweest in een ziekenhuis te C. en op een post voor spoedeisende hulp. In 1994 is de arts naar D. gegaan voor het volgen van de huisartsenopleiding.

De afhankelijkheid van opiaten ontstond bij de arts in de periode september 1994 tot en met augustus 1995. Hij ontvreemdde en gebruikte toen enkele maanden heroïne en andere opiaten. Dit werd ontdekt en de arts stopte met het gebruik met begeleiding van collegae van de E.. De arts besloot, ondanks het advies te stoppen, de opleiding voort te zetten en behaalde in september 1996 zijn registratie als huisarts in D..

De arts heeft van september 1996 tot en met februari 1997 gewerkt als waarnemend huisarts in F. en G.. In deze periode zijn meldingen gedaan bij de IGZ van ontvreemding van opiaten, tweemaal in een huisartsenpraktijk en eenmaal op een huisartsenpost. Bij één melding is de ontvreemding nader beschreven. Het betrof een ontvreemding tijdens het werk van de arts als waarnemend huisarts bij een apotheekhoudende huisarts. Ontvreemd werden destijds volgens de rapportage van de IGZ: 11 gram cocaïne, 1 ampul morfine à 20 mg, 7 ampullen morfine à 10 mg,

23 ampullen pethidine à 100 mg en 12 ampullen pethidine à 50 mg.

Van maart 1997 tot oktober 1998 werkte de arts binnen de bedrijfsgeneeskunde bij een tweetal organisaties, en vanaf 1998 in de verzekeringsgeneeskunde (UWV). In de periode 1996 tot en met 2000 voerde de IGZ gesprekken met de arts. In juni 1997 liet de IGZ de arts weten dat zij geen gevaar voor de patiëntveiligheid zag, gelet op het feit dat de arts professioneel met zijn verslaving bezig was. De arts was onder behandeling bij een psycholoog en er was frequent urinecontrole. De arts gaf aan dat hij zelf van mening was dat hij bij veel spanning niet voor zijn verslavingsgedrag kon instaan en dat hij op zo’n moment met het werk moest stoppen. Als dit voor zou komen, zou hij dit aan de IGZ melden. Uiteindelijk stelde de IGZ vast dat zijn werkzaamheden geen risico voor de patiëntenzorg vormden en de bemoeienis van de IGZ werd bij brief van 19 maart 2000 afgesloten.

Tot 2009 werkte de arts in de verzekeringsgeneeskunde (UWV). In 2001 verliep zijn registratie als huisarts. De opleiding tot verzekeringsarts heeft de arts gevolgd, maar niet afgemaakt. Van 2006 tot 2011 was de arts werkzaam als part-time poortarts in een ziekenhuis in F., en van december 2009 tot en met december 2010 als somatisch arts binnen de GGZ. Omdat de registratie van de arts als huisarts was vervallen, is hij in 2010 gestart met een (verkorte) huisartsenopleiding in C.. In december 2010 startte de arts als huisarts in opleiding in een huisartsenpraktijk in H..

In juni 2011 ontving de IGZ een melding vanuit een huisartsenpost dat de arts tijdens werkzaamheden verdovende middelen zou hebben ontvreemd. Ook bleek dat de arts recepten morfine op naam van patiënten had uitgeschreven voor eigen gebruik. De opleider van de arts heeft de stage beëindigd en de huisartsenopleiding van de arts werd stopgezet. De IGZ werd hierover geïnformeerd.

Medio 2011 werd de arts vier weken opgenomen in de verslavingskliniek I. en volgden gedurende één tot anderhalf jaar nazorggesprekken. In mei 2012 ontving de IGZ een rapportage van I. waaruit bleek dat (het middelmisbruik van) de arts volledig in remissie was en dat hij het nazorgtraject en de AA-meetings trouw volgde.

De arts werkte van september 2011 tot en met augustus 2013 als afdelingsarts op een gesloten psychiatrie afdeling in J.. Naar aanleiding van in 2011 gevoerde gesprekken met de arts heeft de IGZ in juni 2012 de bemoeienis met de arts beëindigd. Zij liet hem weten dat bij nieuwe signalen over zijn verslavings-problematiek of mogelijk disfunctioneren aanvullende maatregelen zouden worden genomen, waaronder een voordracht aan het College van Medisch Toezicht.

Sinds september 2013 werkt de arts in K., in een psychiatrische kliniek als arts in opleiding tot psychiater. Tevens verricht de arts avond-, nacht- en weekenddiensten bij een GGZ-instelling in J..

In 2013 meldde de voormalig opleider van de arts dat de arts op gestolen recepten-papier van deze opleider morfine op eigen naam had uitgeschreven. Het ging in totaal om 85 ampullen morfine over de periode september 2012 tot augustus 2013. De IGZ heeft aangifte gedaan.

Op 19 november 2014 werd door Zorggroep L. een melding gedaan bij de IGZ over diefstal van opiaten uit de spoedtas door de arts, die daar als waarnemend arts werkte. Na aanvankelijke ontkenning door de arts gaf hij de ontvreemding na confrontatie met camerabeelden toe. In de periode van juli 2014 tot en met oktober 2014 heeft hij viermaal opiaten uit de opiatenkast en de spoedtas ontvreemd. Het betrof 14 ampullen morfine.

M., psychiater, verrichtte op verzoek van de IGZ een onderzoek naar de arts. In de rapportage van 30 oktober 2014 werd, voor zover van belang, onder meer opgenomen:

7.2 Beschouwing

Het betreft een 54-jarige man met een grote verslavingsgevoeligheid, die een indrukwekkende verslavingsgeschiedenis heeft sinds zijn 8 levensjaar. Als kind werd hem reeds alcohol geschonken in een gezin waarvan de vader ook overmatig alcohol dronk. Het gebruik van alcohol werd zo voor onderzochte al heel vroeg een normaal gegeven, een vast onderdeel van zijn dagelijkse leven. Gedurende zijn gehele leven heeft hij langdurige periodes gekend van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid: hij dronk in kwantitatieve zin erg veel raakte regelmatig ernstig , gebruikte de alcohol om te kunnen slapen en om gevoelens van leegte te onderdrukken. Hoewel er periodes zijn geweest waarin hij niet dronk, en hij regelmatig wenste te minderen of stoppen met het drinken, is onderzochte toch telkens weer teruggevallen in overmatig gebruik. Dit ondanks professionele verslavingsbehandeling, een opname, NA en AA groepen, medicatie, een partner die zeer tegen het gebruik was (en is) en de dreiging zijn beroep van arts te verliezen: de verslaving is dermate ernstig dat onderzochte deze niet weet te overwinnen.

Dit geldt in dezelfde mate voor het gebruik van opiaten. Eenmaal in aanraking geweest met heroïne, is er sedertdien een onafgebroken fascinatie en verlangen naar opiaten ontstaan. Deze zorgde er bij herhaling voor dat onderzochte de verleiding niet kon weerstaan zich, op oneigenlijke wijze, opiaten toe te eigenen. Dit geschiedde altijd in de context van zijn werk, hij wist altijd weer bij werkgevers in dienst te komen waar de opiaten voor handen waren en door hem konden worden ontvreemd. Hierin handelde onderzochte niet altijd impulsief, getuige het feit dat hij met behulp van zijn opleider ontvreemde recepten bij de apotheek opiaten ophaalde voor eigen gebruik. Onderzochte geeft blijk van een redelijk grote mate van openheid en eerlijkheid over de omvang van zijn probleem. Wel is duidelijk dat hij tijdens het onderzoek niet alle informatie heeft verteld die ik gevraagd heb, getuige zijn latere bericht dat hij recent opnieuw opiaten heeft misbruikt die hij had ontvreemd van een werkgever. Hij acht zichzelf ziek en gepreoccupeerd met het gebruik van middelen, hetgeen hij niet in de hand heeft.

Behandeling, begeleiding en supportgroepen hebben tot op heden onvoldoende positief effect gehad.

7.3 Beschrijvende diagnose

In diagnostische zin is sprake van een 54-jarige man met een ernstige, chronische afhankelijkheid van middelen, te weten alcohol en opioïden. De verslaving is therapie-resistent gebleken en onderzochte is dikwijls teruggevallen in misbruik van de middelen, dit ondanks de dreiging van verlies van zijn beroep als arts, en verlies van zijn relatie. Onderzochte heeft altijd stiekem gebruikt, Onderzochte acht zichzelf uiterst verslavingsgevoelig. Laboratoriumonderzoek (bloed) laat geen aanwijzingen zien voor recent overmatig alcoholgebruik. De uitgevoerde BAT test bevestigt deze bevinding. Een BAT score van S impliceert een lage kans op recent schadelijk alcoholgebruik.

Concluderend is aannemelijk dat onderzochte de afgelopen 6 tot 8 weken niet overmatig alcohol heeft gebruikt.

Urineonderzoek liet geen aanwijzingen voor recent drugs-, opiaten, benzodiazepine- en methadongebruik zien.

Concluderend is aannemelijk dat onderzochte in de periode van één tot ongeveer dertig dagen (cannabis) voorafgaand aan de urine-afname, deze middelen niet tot zich heeft genomen.

7.4 DSM IV TR classificatie

Onderzochte heeft een zeer ernstige middelenverslaving (opioïden en alcohol), waarbij over het afgelopen jaar aan de DSM lV-TR criteria werd voldaan van opioïden afhankelijkheid. Met betrekking tot het alcoholgebruik waren er over het afgelopen jaar onvoldoende criteria voor alcoholafhankelijkheid, maar voldoende voor alcoholmisbruik.

Onderzoeker merkt op dat er in feite meerdere perioden in de verslavingsgeschiedenis van onderzochte zijn geweest waarin wel degelijk sprake was van alcoholafhankelijkheid conform de DSM IV-TR classificatie (bijvoorbeeld van 2007 tot 2010).

Het ziektebeeld wordt daarom in diagnostische zin het meest adequaat beschrijvend omschreven als een ernstige afhankelijkheid van alcohol en opioïden.

De arts heeft in een brief aan de psychiater (feitelijke) kanttekeningen geplaatst bij de rapportage en betwist dat hij therapieresistent zou zijn.

Bloeduitslagen van augustus 2015 betreffende de arts lieten geen afwijkingen zien die duidden op alcohol- of middelengebruik. Leverwaarden en bloedbeeld waren zonder afwijkingen, ook het CDT.

In een op verzoek van de arts opgemaakte expertiserapport van 1 februari 2016 door N., psychiater, is het navolgende – voor zover thans van belang – opgenomen:

SAMENVATTING EN BESCHOUWING

Het betreft een 56-jarige, gescheiden man, alleenwonend, vader van vier kinderen, van beroep arts. De voorgeschiedenis vermeldt afhankelijkheid van opiaten en alcohol. De somatische voorgeschiedenis vermeldt een appendectomie. Het onderzoek vindt plaats in het kader van een contra-expertise. Betrokkene meldt geen klachten. Bij het psychiatrisch onderzoek werden geen aanwijzingen voor actuele verslavingsproblematiek (in de zin van actueel (recent) gebruik) gezien, net zo min als bij het aanvullend onderzoek. Ook de heteroanamnestische informatie leverde geen aanwijzingen op voor actuele problemen. Evenmin werden aanwijzingen gevonden voor actueel gebruik. Er werd ook nog aanvullend een symptoomvaliditeitstest gedaan die niet afwijkend was.

Onderhoudende factoren voor de klachten zijn niet aan te wijzen. Met betrekking tot de objectiveerbaarheid van de klachten kom ik tot de volgende afweging: het verhaal van betrokkene bevat geen duidelijke inconsistenties, is congruent met de meegezonden informatie, met de heteroanamnestische informatie en wordt ook ondersteund door het aanvullend onderzoek.

Conform de systematiek van de DSM-IV kan nu gesproken worden van een afhankelijkheid van opiaten, in langdurige volledige remmissie. Daarbij dient nog verder gespecificeerd te worden dat betrokkene onder behandeling is met een (opiaat)agonist.

Sinds oktober 2014 is geen sprake meer geweest van gebruik, maar de lange duur, het (eerder aanwezige) recidiverende karakter van de stoornis en de gemaakte professionele fouten, inclusief wettelijke overtredingen en de sociale disfunctie door het gebruik vormen voldoende aanwijzingen voor een eerder aanwezige diagnose ‘afhankelijkheid van een opiaat’. Een dergelijke stoornis kan een levenslang probleem zijn. Betrokkene is sterk familiair belast voor verslavingsproblematiek; dit is een bekende correlatie met middelenafhankelijkheid. Gezien het feit dat betrokkene nu meer dan 12 maanden abstinent is, kan gesproken worden van langdurige, volledige remissie (en onder behandeling met een agonist).

Bij de diagnose ‘afhankelijkheid van een middel’ kan na verloop van tijd gedifferentieerd worden tussen herstel en langdurige volledige remissie. Van herstel kan momenteel niet gesproken worden, omdat betrokkene nog onder behandeling is met een agonist en betrokkene is nog onvoldoende weerbaar tegen gebruik buiten de context van toezicht en bescherming. Zo blijkt ook uit de anamnese: betrokkene zal moeite hebben het opiaat te weerstaan, als hij directe toegang tot het middel zou hebben.

Met betrekking tot de problemen rond alcohol is sprake geweest van misbruik (d.w.z.

diagnose was ‘misbruik van alcohol’). Het betreft namelijk een patroon van onaangepast gebruik, gedurende langere tijd, dit is voortgezet ondanks de terugkerende problemen op sociaal gebied en ondanks de wens te stoppen. Ten aanzien van misbruik spreekt men niet van langdurige remissie, conform de systematiek van DSM-IV, en dus kan op dit moment geen stoornis meer worden gediagnosticeerd.

Voor een persoonlijkheidsstoornis biedt dit onderzoek onvoldoende aanknopingspunten.

Alhoewel er bij middelenafhankelijkheid veelvuldig sprake is van comorbiditeit in zin van persoonlijkheidsproblematiek of een persoonlijkheidsstoornis, kon ik hier geen aanwijzingen voor vinden. Betrokkene functioneert binnen de diverse levensgebieden zonder noemenswaardige problemen en dit wordt ook bevestigd door de hetero-anamnestische informatie (voor zover relevant).

(…)

Vraag 8. Heeft u naar aanleiding van uw onderzoek een behandeladvies met betrekking tot de eventuele door u geconstateerde stoornis en/of de daaruit voortvloeiende beperkingen?

Antwoord 8 :

Betrokkene heeft de meeste behandeling al achter de rug en voor wat betreft inzicht en aanleren van vaardigheden verwacht ik geen verdere winst meer. Belangrijke onderdelen van de huidige behandeling zijn de dagelijkse inname van de opiaatagonist en het bezoek van de NA-bijeenkomsten.

Hier is overigens geen externe controle op. Het effect hiervan staat en valt met de eigen motivatie en inzet en het is aannemelijk dat deze op het moment goed zijn. Ook zet hij tal van vaardigheden in, zoals dat hij voorkomt dat er leegtes in zijn weekend vallen. Ook is er een netwerk om hem heen dat zijn problemen kent en zodoende steun kan bieden.

Vraag 9. Welke aanbevelingen kunt u doen voor andere dan bij vraag 8 genoemde

behandelinterventies (denk hierbij aan controles, voorzorgsmaatregelen, vangnetten, monitoring etc.) om eventuele risico’s te beperken)?

Antwoord 9:

Zoals gezegd lijdt betrokkene onder de sancties van de IGZ, maar dit beschermt hem ook. Ik ga uit van een blijvende kwetsbaarheid voor terugval en deze is het grootst, wanneer betrokkene de beschikking heeft over (of toegang heeft tot) middelen. Betrokkene wil klinisch psychiater in Nederland worden en in een dergelijke setting is er makkelijk toegang tot verdovende middelen. Het werken in dergelijke situaties heeft hem telkens in de problemen gebracht. Voorzorgsmaatregelen in dit opzicht acht ik daarom noodzakelijk; hoe deze precies te nemen, is vooral een zaak van IGZ en ziekenhuisdirectie.”

2.2       De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. HET STANDPUNT VAN DE IGZ

De IGZ acht, gelet op de therapieresistente verslaving met onvoldoende inzicht in het misbruik van de middelen, de arts ongeschikt voor het uitoefenen van het beroep van arts. De IGZ doet een voordracht om de voorziening te treffen die ertoe strekt de arts uit het BIG-register te doen verwijderen en de arts daarbij bij wijze van voorlopige voorziening een schorsing van diens inschrijving op te leggen tot de beslissing tot de doorhaling van de inschrijving onherroepelijk is geworden. Ter zitting heeft de IGZ hier subsidiair een gedeeltelijke ontzegging in de zin dat de arts geen directe patiëntenzorg mag verlenen en geen UR-geneesmiddelen mag voorschrijven met als bijzondere voorwaarde het volgen van het 5-jarige programma van ABS-artsen aan toegevoegd.

4. HET STANDPUNT VAN DE ARTS

De arts is zich bewust van zijn verslavingsaandoening en erkent de risico’s en de noodzaak om risicofactoren tot het minimum te beperken. De arts betwist wel stellig de conclusie dat sprake is van chronische therapieresistente verslavingsproblematiek, mede gelet op de abstinentie in de periode van 1996 tot 2007 en op het feit dat hij maar eenmaal echt is behandeld. De arts zou curatieve behandeling moeten ondergaan om de verslavingsproblematiek aan te pakken en te beheersen. Hij heeft bezwaar tegen de aan M. gestelde vragen 5 en 7 waar is gevraagd naar de beoordeling van de patiëntveiligheid in relatie tot het beroepsmatig handelen en de bekwame beroepsuitoefening door verweerder. Beide vragen gaan de deskundigheid van de psychiater te buiten omdat ze niet medisch-psychiatrisch van aard zijn. Deze vragen liggen op het terrein van klagers. Nu deze vragen door de psychiater zijn beantwoord voldoet het rapport niet aan de zorgvuldigheidseisen die daaraan gesteld worden conform de jurisprudentie.

Er is geen grond voor toewijzing van het verzoek tot doorhaling met een schorsing bij wijze van voorlopige voorziening. Subsidiair verzoekt de arts toepassing te geven aan artikel 80, eerste lid, onder a, van de Wet BIG en de bevoegdheid van de uitoefening van het beroep van arts te binden aan bijzondere voorwaarden. Deze bijzondere voorwaarden kunnen bestaan uit het verplicht continueren van de door hem zelf reeds getroffen preventieve maatregelen en het ondergaan van een curatieve behandeling. In dat geval heeft de arts geen bezwaar dat de maatregel met voorwaarden onmiddellijk van kracht wordt, conform artikel 80, derde lid, van de Wet BIG.“

2.3              Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen

ten grondslag gelegd.

5.         DE BEOORDELING DOOR HET COLLEGE

5.1      

Aan de orde is de vraag of de arts wegens zijn gewoonte van alcohol- en/of middelen-gebruik al dan niet moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van het beroep te missen en of er derhalve reden is hem uit het register te doen verwijderen dan wel zijn beroepsuitoefening met bijzondere waarborgen te omkleden.

Daarbij geldt als uitgangspunt dat enerzijds de maatschappij dient te worden beschermd tegen een beroepsuitoefening die onaanvaardbare risico’s voor een verantwoorde individuele gezondheidszorg met zich brengt, doch dat anderzijds een verwijdering uit het register dan wel een gedeeltelijke ontzegging en het stellen van voorwaarden een zeer ingrijpende maatregel is, ook vanwege de kenbaarheid daarvan via het BIG-register die mogelijk tot verder strekkende gevolgen kan leiden dan beoogd, waartoe niet lichtvaardig moet worden overgegaan.

Bij de beoordeling betrekt het college beide rapportages, zowel die van psychiater M. als die van psychiater N., aangezien daartussen op psychiatrisch vlak geen wezenlijk verschil bestaat, en maakt de door deze deskundigen getrokken conclusies tot de zijne.

5.2

Uit de stukken, waaronder beide deskundigenberichten, blijkt dat er bij de arts gedurende het overgrote deel van zijn leven sprake is geweest van periodes van alcohol- en middelenmisbruik. Er is sprake van een familiaire belasting. Om aan zijn middelen-misbruik te kunnen voldoen heeft de arts strafbare feiten begaan, ten onrechte het beeld doen ontstaan dat aan patiënten opiaten werden voorgeschreven en collega’s in diskrediet gebracht. Weliswaar zijn er verschillende periodes, ook langere, geweest waarin misbruik niet is gebleken, maar er zijn toch, sinds de arts in 1995 tijdens zijn opleiding in D. in de problemen kwam door alcohol- en middelenmisbruik, verschillende periodes van terugval geweest. Anders dan de arts stelt, is hij niet eenmaal maar verschillende keren in behandeling geweest (zie de paragraaf “psychiatrische voorgeschiedenis” in het rapport-N.), hetgeen kennelijk de periodes van terugval met ernstige professionele ontsporingen niet heeft kunnen voorkomen. De IGZ heeft ter zitting onweersproken gemeld dat zij door de jaren heen in totaal 12 gesprekken met de arts heeft gevoerd. In juni 2012 heeft de IGZ een herhaald traject van begeleiding afgesloten en de arts een laatste waarschuwing gegeven en een voordracht bij het CMT in het vooruitzicht gesteld bij herhaling van alcohol- of middelenmisbruik. Vrijwel meteen daarna, in september 2012, is de arts zich gedurende 11 maanden opiaten gaan voorschrijven op receptpapier van zijn voormalige opleider, receptpapier dat hij kennelijk eerder al had ontvreemd en een jaar in zijn bezit had gehouden. Vervolgens heeft de arts ook nog opiaten ontvreemd uit de spoedtas en de opiatenkast van de zorginstelling waar hij op dat moment werkte, waardoor de patiëntveiligheid in gevaar en collega’s in diskrediet werden gebracht. Andermaal gaf hij pas toe nadat hij niet om het bewijs heen kon.

Gelet op het vorenstaande gaat het college dan ook voorbij aan het betoog van de arts dat hij de middelen alleen in het weekend heeft gebruikt en er geen risico’s voor patiënten (zijn) ontstaan. In de afweging tussen het individuele belang van de arts en het algemene belang van de individuele gezondheidszorg is het college van oordeel dat thans het laatste de doorslag moet krijgen. Er is sprake van een zodanig hardnekkige alcohol- en middelenverslaving dat de arts niet, zoals hij in feite bepleit, nogmaals een laatste kans zou moeten krijgen. De enige verantwoorde beslissing is de inschrijving van de arts in het register door te halen.

5.3

Ten overvloede voegt het college hieraan het volgende toe. Het getuigt van weinig zelfinzicht dat de arts in opleiding is gegaan tot psychiater, nu dat beroep hem ondanks zijn bewering dat dit niet het geval is op allerlei manieren de toegang kan bieden tot opiaten. Bovendien vindt de opleiding in Q. plaats, volledig buiten het zicht van de IGZ. De arts schrijft zichzelf Nalorex voor en regelt zelf incidenteel laboratoriumtests op alcohol en middelen, hetgeen voor hem dus niet onverwacht is. Er waren naar zijn zeggen drie mede-opleidelingen op zijn werk op de hoogte van zijn problematiek, maar de ene die de IGZ heeft gesproken werkt er niet meer terwijl de arts zijn opleider niet op de hoogte heeft gebracht van zijn verslaving. Ten slotte geldt dat geen zicht bestaat op de psychotherapeutische behandeling waarvan de arts melding heeft gemaakt. Daarbij dient te worden bedacht dat de arts reeds twee keer in staat is geweest de IGZ gerust te stellen, terwijl zich daarna toch weer ernstige terugvallen voordeden. Dit alles wekt, los van het feit dat de arts naar het oordeel van het college geen laatste kans meer behoort te krijgen, niet echt de indruk dat de arts de laatste kans die hij andermaal voor zichzelf weggelegd ziet serieus heeft aangegrepen. Het college komt derhalve niet toe aan het subsidiaire voorstel van de IGZ de beroepsuitoefening van de arts met bijzondere waarborgen te omkleden.”

3.                  Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing van het College van Medisch Toezicht (verder het CMT), met inachtneming van de door de arts in zijn beroepschrift aangegeven correcties en aanvullingen.

Dit betreft onder meer de passage : “ In 2013 meldde de voormalig opleider van de arts dat de arts op gestolen receptenpapier van deze opleider morfine op eigen naam had uitgeschreven. Het ging in totaal om 85 ampullen morfine over de periode september 2012 tot augustus 2013. De IGZ heeft aangifte gedaan.”  De arts wijst er terecht op dat het niet ging om 85 ampullen morfine maar om 75 ampullen morfine  en 5 ampullen dormicum ( zie ook vonnis Rechtbank C. van 12 december 2016) .

Voorts met betrekking tot pagina 4 alinea 4 : Op 19 november 2014 werd door Zorggroep L. een melding gedaan bij de IGZ over diefstal van opiaten uit de spoedtas door de arts, die daar als waarnemend arts werkte. Na aanvankelijke ontkenning door de arts gaf hij de ontvreemding na confrontatie met camerabeelden toe. In de periode van juli 2014 tot en met oktober 2014 heeft hij viermaal opiaten uit de opiatenkast en de spoedtas ontvreemd. Het betrof 14 ampullen morfine”. In deze alinea vervalt de zinsnede “met camera-beelden”. Terecht merkt de arts op dat de camera-bewaking in 2011 werd gebruikt op de huisartsenpost O. in P. en niet bij de Zorggroep te L. in 2014.

De overige door de arts voorgestelde correcties en aanvullingen op de door het CMT vastgestelde feiten zijn voor de beoordeling van de voordracht niet van doorslaggevend belang en behoeven geen afzonderlijke bespreking. Het Centraal Tuchtcollege houdt met deze correcties en aanvullingen rekening.

4.                  Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Het beroep van de arts richt zich tegen het oordeel van het CMT over zijn ongeschiktheid voor het uitoefenen van het beroep als arts en tegen de opgelegde maatregel van doorhaling van de inschrijving als arts en de bij wege van voorlopige voorziening opgelegde schorsing van de inschrijving. De arts acht deze maatregel te verstrekkend omdat er volgens hem onvoldoende reden is om aan te nemen dat hij ongeschikt is voor de uitoefening van zijn beroep als arts. Hij concludeert primair tot volledige vernietiging van de bestreden uitspraak en subsidiair - kort samengevat - tot het stellen van bijzondere voorwaarden aan zijn beroepsuitoefening. 

4.2  De IGZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd. De IGZ concludeert primair tot verwerping van het beroep en het in stand laten van de bestreden beslissing alsmede subsidiair - kort samengevat - tot gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in die zin dat de arts niet meer werkzaam mag zijn in de directe patiëntenzorg, geen UR geneesmiddelen meer mag voorschrijven en het 5-jarig Monitoringprogramma van ABS-artsen moet volgen.

Beoordeling.

4.3 In zijn beroepschrift merkt de arts allereerst op dat het College van Medisch Toezicht is uitgegaan  van onjuiste en/of onvolledige feiten. Het Centraal Tuchtcollege verwijst naar hetgeen hierboven onder 3 is overwogen.

De arts heeft voorts drie grieven aangevoerd. 

In de eerste grief stelt de arts - zakelijk weergegeven -  dat het CMT ten onrechte heeft geconcludeerd dat er sprake is van een zodanige hardnekkige alcohol- en middelenverslaving dat hij ongeschikt is om het beroep van arts uit te oefenen. Het CMT heeft volgens de arts in dit kader niet onderkend dat er wezenlijke verschillen bestaan tussen de twee psychiatrische expertise rapporten van M. en N., waarbij het rapport van N. uit 2016 leidend moet zijn omdat het de actuele toestand weergeeft.

In de tweede grief stelt de arts – zakelijk weergegeven – dat het CMT ten onrechte heeft geconcludeerd dat de arts ongeschikt is om het beroep van arts uit te oefenen omdat er geen sprake was van medisch-inhoudelijk disfunctioneren als gevolg van zijn verslavingsproblematiek (geen meldingen of klachten van patiënten of collega’s).

In de derde grief acht de arts de getroffen voorziening (doorhaling) disproportioneel omdat hij sinds oktober 2014 clean en sober is, NA-meetings bezoekt en het Interventionsprogramm in Q. volgt.

4.4 De drie grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege weliswaar aanleiding gegeven tot enkele correcties op de vaststaande feiten maar niet tot andere beschouwingen en beslissingen dan van het CMT. Alleen het tekstdeel in rechtsoverweging 5.3 : “ Ten overvloede voegt……..melding heeft gemaakt.” neemt het Centraal Tuchtcollege niet over. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich derhalve met het oordeel van het CMT en de gronden waarop dit berust ( behoudens het bovengenoemde deel van rechtsoverweging 5.3) en neemt dit oordeel over. Het Centraal Tuchtcollege hecht eraan nog het navolgende toe te voegen.

Evenals het Regionaal Tuchtcollege betrekt het Centraal Tuchtcollege de rapportages van zowel psychiater M. van 30 oktober 2014 (WPEX)  als van psychiater N. van

1 februari 2016 (R.) bij de beoordeling van de vraag of de arts wegens zijn alcohol- en/of middelengebruik geacht moet worden de geschiktheid tot het uitoefenen van het beroep te missen en of er derhalve reden is hem uit het register te doen verwijderen dan wel zijn beroepsuitoefening met bijzondere waarborgen te omkleden.

Psychiater M. schrijft in zijn rapportage van 2014 onder meer: “Onderzochte  heeft in zijn leven nooit langdurig abstinent kunnen blijven. De al vroeg ontstane verslavingsproblematiek heeft zijn leven bepaald, waarbij een hardnekkig patroon van recidieven in misbruik kenmerkend is. Dit alles ondanks professionele verslavingsbehandeling en de dreiging van verlies van werk en relatie: de ziekte is dusdanig ernstig dat het een therapieresistente verslaving moet worden genoemd. Ik acht de kans op duurzame stabiliteit in de zin van remissie van de ziekte, als uiterst gering. De duurzame remissie van een dergelijke ernstige stoornis moet mijns inziens voorwaarde zijn voor het eventueel uitvoeren van de beroepsmatige werkzaamheden als arts.”

en “ Onderzochte heeft een adequate maar niet succesvolle behandeling genoten en volgt AA en NA meetings. Desondanks valt hij terug in alcohol- en opiatengebruik. Natuurlijk zou een hernieuwde detoxificatie-opname en langdurige terugvalpreventie en monitoring kunnen worden overwogen. Daarbij moet ik echter vaststellen dat de kans op een succesvolle behandeling uiterst klein is, en de kans op recidieven hoog zal blijven bij onderzochte. Ik acht de stoornis therapieresistent”.

Psychiater N. schrijft in zijn rapportage van 2016 onder meer: “Bij benadering bestaat deze stoornis ten minste 20 jaar. Er is nu volledige langdurige remissie en dit betekent dat de stoornis volledig onderdrukt wordt. Symptomen, zoals verslavingsgedrag of gebruik van het middel zijn dus op dit moment geheel niet aan de orde. Er is geen enkele aanwijzing voor de aanwezigheid van disfunctioneren in beroepsmatige of sociale zin. Zoals in de beschouwing al betoogd, kan van herstel niet gesproken worden, de stoornis wordt namelijk onderdrukt door de consequenties op beroepsmatig gebied, die betrokkene boven het hoofd hangen (of die al gaande zijn). Uiteraard lijdt betrokkene hieronder, maar hij wordt ook beschermd. Ook de nalorex en de inzet van zijn sociale omgeving en de gang naar de NA helpen hem bij het in stand houden van de remissie. In deze context van bescherming en toezicht acht ik de prognose betrekkelijk goed.”  maar ook “Betrokkene heeft de meeste behandeling al achter de rug en voor wat betreft inzicht en aanleren van vaardigheden verwacht ik geen verdere winst meer. Belangrijke onderdelen  van de huidige behandeling zijn de dagelijkse inname van de opiaatagonist en het bezoek van de NA-bijeenkomsten. Hier is overigens geen externe controle op. Het effect hiervan staat en valt met de eigen motivatie en inzet en het is aannemelijk dat deze op het moment goed zijn. Ook zet hij tal van vaardigheden in, zoals dat hij voorkomt dat er leegtes in zijn weekend vallen. Ook is er een netwerk om hem heen dat zijn problemen kent en zodoende steun kan bieden” en “ Zoals gezegd lijdt betrokkene onder de sancties van IGZ, maar dit beschermt hem ook. Ik ga uit van een blijvende kwetsbaarheid voor terugval en deze is het grootst, wanneer betrokkene de beschikking heeft over (of toegang heeft tot) middelen. Betrokkene wil klinisch psychiater in Nederland worden en in een dergelijke setting is er makkelijk toegang tot verdovende middelen. Het werken in dergelijke situaties heeft hem telkens in de problemen gebracht. Voorzorgsmaatregelen in dit opzicht acht ik daarom noodzakelijk; hoe deze precies te nemen, is vooral een zaak van IGZ en ziekenhuisdirectie”.

Uit beide rapporten spreekt onmiskenbaar het grote risico op terugval en uit het rapport van N. tevens de beperkte, de arts nog ter beschikking staande, verdere behandelingsmogelijkheden. Weliswaar is psychiater N. van mening dat er op dit moment sprake is van volledige langdurige remissie maar dit neemt bij het Centraal Tuchtcollege de angst voor terugval van de arts in zijn verslaving op enig moment in de toekomst niet weg. De verslaving van de arts bestrijkt een zeer lange tijd, waarin afwisselend goede en slechte periodes zijn te onderscheiden. Ook na de langdurige remissie in de periode 1996 tot 2007 is het de arts niet gelukt een ernstige terugval te voorkomen. Dat de arts sinds oktober 2014 clean en sober is, NA-meetings bezoekt en het Interventionsprogramm in Q. volgt, is weliswaar positief  maar biedt gelet op de eerdere recidives, onvoldoende waarborgen voor de toekomst.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege heeft op grond van de middelenverslaving en het misbruik van alcohol in het verleden en het doorlopend aanwezige gevaar op terugval zoals beschreven door beide psychiaters, de overtuiging dat de arts de geschiktheid mist tot het uitoefenen van het beroep van arts. Het is van algemene bekendheid dat de bijwerkingen van het gebruik van alcohol en/of opiaten (zoals onder meer vermoeidheid en concentratieverlies) kunnen leiden tot onaanvaardbare risico’s voor de patiëntveiligheid. In het verleden is hij meermalen wegens zijn verslaving uit de opleiding verwijderd en ontslagen, zodat ook de samenwerking met collega’s onder druk is komen te staan. Dat daarvan in zijn huidige werkkring niet is gebleken en dat er evenmin is gebleken van klachten van patiënten, is onvoldoende om te concluderen dat de arts geschikt is voor de uitoefening van zijn beroep. Het wegnemen van morfine uit een “spoedtas” of de medicijnkast van een Huisartsenpost, hetgeen zich in het verleden meermalen heeft voorgedaan, brengt direct gevaar voor patiënten mee die deze medicijnen met spoed nodig hebben. Uit het oogpunt van een deugdelijke en betrouwbare gezondheidszorg is het derhalve niet verantwoord de inschrijving van de arts in het BIG-register te handhaven.

4.6 Gelet op het bovenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts wegens zijn verslavingsproblematiek moet worden geacht de geschiktheid tot het uitoefenen van het beroep van arts te missen en dient derhalve zijn beroep te worden verworpen.

4.7 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast dan wel verzocht.

5.                  Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

verstaat dat de maatregel van doorhaling van de inschrijving in het register als arts blijft gehandhaafd;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie  met verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. J.P. Fokker en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en drs. F.M.M. van Exter en

dr. M.K. Dees, leden-beroepsgenoten en  mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 maart 2017.

                        Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.