ECLI:NL:TGZREIN:2016:75 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1643

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:75
Datum uitspraak:	26-10-2016
Datum publicatie:	26-10-2016
Zaaknummer(s):	1643
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundige heeft na stopzetten van medicatie voor diabetes, geen vervolgactie ondernomen voor de bloedsuikerregulatie van patiënte waardoor haar gezondheidssituatie verslechterde en heeft geen inzicht in eigen handelen getoond. Verweerder had voor een alternatief voor de diabetesregulatie en voor controle van de bloedsuikerspiegel moeten zorgen. Voorschrift protocol om nieuwe medicatie eerst na het weekend te starten, had niet leidend mogen zijn; verweerder had zich ervan moeten vergewissen of dat in dit geval wel verantwoord was. Geen tuchtrechtelijk verwijt dat het gesprek met klager niet goed verliep omdat verweerder als gevolg van zijn emoties omtrent het gebeurde dichtklapte. Verweerder mag enige tijd worden gegund om te reflecteren op eigen handelen en overleg te voeren met collega’s en/of werkgever.  Inzicht in eigen handelen getoond. Gedeeltelijk gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 26 oktober 2016

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 maart 2016 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager voor zichzelf en als mentor van zijn moeder

tegen:

[C]

verpleegkundige

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. R.J. Peet te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift

-         het protocol “organisatie van tablet naar insuline” ontvangen van verweerder

-         de verklaring die door klager ter zitting is overgelegd.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek. De klacht is ter openbare zitting van 14 september 2016 behandeld.  Klager en verweerder waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager is de zoon van mevrouw G., geboren in 1934 (verder moeder). Klager is bij beschikking van de Rechtbank [D] aangewezen als mentor van zijn moeder om haar belangen van niet-vermogensrechtelijke aard te behartigen. Verweerder is verpleegkundige/praktijkondersteuner en begeleidde in deze rol de moeder van klager. Moeder heeft in 2008 een CVA gehad met als gevolg problemen met de motoriek en de spraak. In 2015 heeft moeder meerdere tia’s gehad en was sprake van nierfunctiestoornissen. Er is sprake van progressieve cognitieve problemen. Er is verder onder meer sprake van diabetes mellitus 2. Voor de diabetes werden de volgende medicijnen gegeven: Glyclazide en Metformine.

Op 5 februari 2016 is er telefonisch contact geweest tussen klager en verweerder. Er werd gesproken over het stopzetten van het gebruik van de medicijnen Glyclazide en Metformine. Uit bloedonderzoek was namelijk gebleken dat er mogelijk nierfalen voor moeder dreigde. Verweerder heeft over het stoppen van de medicijnen overleg gehad met de huisarts van moeder. Met de huisarts is niet besproken op welk moment zou worden gestopt. Verweerder heeft het moment van stoppen direct laten ingaan zodat op 6 februari 2016 werd gestopt met het innemen van genoemde medicijnen.

Door klager is de volgende aantekening gemaakt in het door de thuiszorg, mantelzorgers en andere hulpverleners gebruikte journaal:

            “ zoon [E]

Resultaat bloedprikken *onmiddellijk stoppen met:

-           metformine

-           simvastatine

-           glyclazide

*oproep voor ziekenhuis voor onderzoek nieren volgt

Verzoek om deze medicijnen niet te geven ”.

Ook op de toedienlijst van de apotheek zijn de genoemde medicijnen doorgehaald en is als opmerking het woord “stop” erbij geplaatst.

Door verweerder is geen (directe) vervolgactie ondernomen voor de bloedsuikerregulatie. Op donderdag 11 februari 2016 heeft verweerder moeder bezocht. De bloedsuikerspiegel is gemeten. Moeder had op dat moment een glucose van postprandiaal 30 mmol. Zij was goed aanspreekbaar en had geen klachten. In het journaal is door verweerder als aantekening opgenomen:

“ Bloedsuikers te hoog na stoppen van diabetesmedicatie. Gestopt ivm te lage nierfunctie. Alternatief is eventueel 1 x daags injectie insuline tussen 17-19 u Mevr is akkoord zal met zoon overleggen ”.

Het vigerende protocol geeft aan om voor het weekend niet te starten met insuline. De opstart werd gepland op maandag 15 februari 2016 door de thuiszorg.

Op 15 februari 2016 werd door een collega-verpleegkundige omstreeks 18.00 uur een bloedsuikermeting gedaan. In het journaal is als aantekening onder meer het volgende opgenomen:

“ mid zorg mevr blds gemeten apparaat gaf H1 aan dwz dat de blds boven de 33 E is. Mevr. haar blds waarde was 33.4 mmol. HA gebeld was niemand. (…..)gebeld (…) Mevr reageerde gewoon – niet duizelig op dit moment geen droge mond mevr heeft ook geen tremoren ziet niet bleek – mevr 12 E insuline gespoten. (…) ”

Diezelfde dag omstreeks 23.15 uur werd opnieuw de bloedsuikerspiegel geprikt. In het journaal is onder meer opgenomen:

“ Blds geprikt om 23.15 →H1

500 cc water laten drinken, wederom blds geprikt om 23.30 →H1 geen klachten

Contact opgenomen met HAP, deze bellen terug

blds 23.50 →H1

00.30 p.o. HAP (…) nu geen actie ondernemen daar mw geen klachten heeft. later deze nacht nogmaals prikken

16-02 blds geprikt (04.35) wederom H1

p.o. h.a.p. 6 E novorapid, deze wordt bezorgd (…) Overigens voelt mw zich nog steeds goed

5.40 6 E NOVORAPID gespoten

6.10-6.25 blds geprikt 24.6 mmol. Mw voelt zich nog steeds goed

(…)

15/2 ’16 7.03-8.04 (opmerking college: zal 16/2 moeten zijn)

Mw voelde zich niet goed, wankel op de benen  + duizelig, vp gebeld,

(…)

16/2 -   blds nuchter 16.8 mmol

-          HA gebeld

-         mevr is goed aanspreekbaar, wel duizelig ”.

In overleg met verweerder kreeg moeder op 16 februari 2016 14 eenheden Lantus ingespoten. Omdat de toestand van moeder in de loop van de ochtend verslechterde heeft klager contact opgenomen met het gezondheidscentrum. Vernomen werd dat verweerder op weg was naar moeder. Verweerder heeft zich na aankomst vergewist van de toestand van moeder en een meting van de bloedsuikerspiegel verricht. In het journaal is onder meer opgenomen:

“ 15.10 glucose 34 mmol. geen verbetering van eerdere 6 e. Nogmaals 6 e erbij overleg internist → SEH ”.

Er volgde een spoedopname en moeder heeft een week in het ziekenhuis gelegen.

Klager heeft op 18 februari 2016 nog een gesprek gehad met verweerder. Dit gesprek is, zo vinden beide partijen, niet goed verlopen. Op 26 april 2016 zou opnieuw een gesprek plaatsvinden, maar dat is door klager afgezegd. Uiteindelijk heeft verweerder van zijn werkgever een spreekverbod gekregen en is er geen contact meer geweest tussen klager en verweerder tot het moment van de zitting.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

1)      niet de zorg heeft verleend die verwacht mag worden van een zorgvuldig handelende verpleegkundige/praktijkondersteuner. Immers heeft verweerder niet gezorgd voor een alternatief nadat per direct was gestopt met de medicatie voor de diabetes en heeft hij nagelaten om een controlemoment in te bouwen; eerst op 11 februari 2016 werd de bloedsuikerspiegel gecontroleerd, toen moeder al vijf dagen geen medicatie had gekregen;

2)      de gang van zaken rondom de -door het handelen van verweerder noodzakelijk geworden- opname van moeder in het ziekenhuis buiten zichzelf heeft gezocht en daardoor geen inzicht heeft gegeven in eigen handelen. Ter toelichting stelt klager dat dit blijkt uit het gesprek dat klager en verweerder hebben gevoerd op 18 februari 2016, waarin onder meer werd gezegd dat de contacten met de huisartsenpost in de nacht van 15 op 16 februari 2016 niet nodig waren geweest; de lichamelijke reacties van moeder a-typisch waren geweest en haar toestand wellicht veroorzaakt werd door het niet zuur maar alkalisch zijn geworden van het bloed; verweerder toch zijn best had gedaan, informatie had ingewonnen en collegiaal overleg had gevoerd en dat klager het journaal met daarin de aantekeningen, zelf was vergeten mee te nemen naar de spoedeisende hulp. Klager is van mening dat verweerder in dit gesprek zijn fouten had moeten toegeven.

Volgens klager en zijn moeder is er sprake van grove nalatigheid en kan dit verweerder worden verweten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat op de actie om te stoppen met de medicatie voor diabetes ten onrechte geen (directe) vervolgactie is ondernomen voor de bloedsuikerregulatie. Verweerder vindt het ook zelf onbegrijpelijk dat dit niet is gebeurd en heeft er geen verklaring voor. Niet alle medicatie had gelijktijdig moeten worden gestopt. Verweerder is zich er onvoldoende bewust van geweest dat het digitale systeem alle medicatie voor diabetes op dezelfde dag zou stoppen. Verweerder is, na het overleg met klager op 5 februari 2016, enkele dagen met verlof geweest en heeft zich ook op 11 februari 2016 niet gerealiseerd dat de moeder al enkele dagen zonder enige medicatie zat. Omdat het protocol “organisatie van tablet naar insuline” voorschrijft eerst na het weekend te beginnen met nieuwe medicatie, heeft verweerder de nieuwe medicatie eerst per 15 februari 2016 laten starten. Verweerder heeft zich niet gerealiseerd dat moeder dan ruim negen dagen geen diabetes medicatie zou krijgen. Verweerder heeft eveneens ten onrechte het journaal aangemerkt als verwijsbrief voor de internist. Verweerder denkt dat sprake is geweest van een “black-out”, mede ingegeven door de hoge werkdruk. Verweerder wil dit niet als excuus gebruiken, alleen als verklaring voor deze ernstige omissie. Het gesprek op 18 februari 2016 is niet goed verlopen. Verweerder is dichtgeklapt en heeft niets meer kunnen zeggen; hij weet ook niet meer of hij de opmerkingen heeft gemaakt als door klager geschetst. Verweerder heeft zich na het gesprek ziek gemeld. Op 26 april 2016 zou opnieuw een gesprek plaatsvinden, maar dat is door klager afgezegd. Uiteindelijk heeft verweerder van zijn werkgever een spreekverbod gekregen en is er geen contact meer geweest tussen klager en verweerder tot het moment van de zitting.

5. De overwegingen van het college

Klager is als mentor van zijn moeder ontvankelijk in zijn klacht.

Klachtonderdeel 1) is naar het oordeel van het college gegrond. Verweerder heeft na het stopzetten van de orale medicatie voor diabetes niet (tijdig) gezorgd voor een alternatief om de diabetes te kunnen blijven reguleren. Verweerder heeft tevens nagelaten om kort na het stopzetten van de medicatie de bloedsuikerspiegel van moeder te (laten) controleren. Verweerder heeft erkend dat hij, toen de eerste controle plaatsvond, zich niet heeft gerealiseerd dat moeder al vijf dagen geen medicatie voor diabetes had gekregen. Verweerder heeft zich ook niet gerealiseerd dat het starten van de medicatie na het weekend, zoals het protocol voorschrijft, ertoe zou leiden dat moeder nog eens vier dagen extra geen diabetes medicatie zou krijgen. Naar het oordeel van het college had verweerder niet alleen een alternatief moeten vaststellen maar had verweerder zich ook voldoende ervan bewust moeten zijn dat het niet toedienen van medicijnen voor diabetes voor een langere duur, gevaarlijk zou kunnen zijn voor de gezondheid van moeder en tot een levensbedreigende situatie zou kunnen leiden. In dat kader was (waren) een (of meerdere) controlemoment(en) noodzakelijk. Voorts had verweerder het protocol niet als leidend mogen aannemen maar zich ervan moeten vergewissen of in dit geval een start na het weekend wel verantwoord was. Door dit alles na te laten heeft verweerder gehandeld in strijd met de zorg die van hem mocht worden verwacht. De hoge werkdruk kan een verklaring zijn voor het nalaten van verweerder maar het nalaten is daarmee niet verschoonbaar, zoals verweerder overigens zelf ook al heeft opgemerkt.

Met betrekking tot klachtonderdeel 2) is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is gelet op het navolgende. Het college begrijpt dit klachtonderdeel aldus dat klager zelf een beroep doet op de zorgplicht jegens naaste betrekkingen van de patiënt. Daaronder wordt tevens verstaan de wijze waarop met de naaste betrekkingen wordt gecommuniceerd. Het college stelt vast dat de communicatie op 18 februari 2016 niet optimaal is geweest. Daarover zijn partijen het eens. Klager verwachtte van verweerder dat hij direct zou erkennen dat hij in het verlenen van de juiste zorg aan moeder tekort was geschoten. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hetgeen is gebeurd hem destijds erg had aangegrepen en dat hij als gevolg van zijn emoties is dichtgeslagen.

Het college heeft niet kunnen vaststellen wat er precies is gezegd tijdens het gesprek op

18 februari 2016 maar verweerder stelt zelf vast dat het gesprek niet goed verliep. Dat het verweerder niet gelukt is om het gesprek op een voor beide partijen goede wijze te laten verlopen is naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het niet direct toegeven van een fout kan weliswaar tot wrijving leiden met de patiënt en/of de familie of naaste betrekkingen maar verweerder mag enige – gelet op de ernst evenwel een korte – tijd worden gegund om te kunnen reflecteren op eigen handelen en overleg te voeren met collega’s en/of werkgever. Van verweerder mocht wel worden verwacht dat hij voldoende pogingen zou ondernemen om het gesprek op een ander moment voort te zetten dan wel moest ingaan op verzoeken van de klager om het gesprek voort te zetten. Dat heeft verweerder ook gedaan nu een tweede gesprek tussen klager en verweerder was gepland op

26 april 2016. Dit tweede gesprek is uiteindelijk door klager afgezegd. Verweerder heeft daarna geen pogingen meer ondernomen om tot een gesprek te komen nu hij, zo heeft verweerder ter zitting laten weten, door de werkgever een spreekverbod had gekregen. 

Al het voorgaande in overweging nemende en gelet op het feit dat de klacht deels gegrond is bevonden, is het college van oordeel dat aan verweerder een maatregel dient te worden opgelegd. Bij de oplegging van de maatregel neemt het college in overweging dat de ernst van het nalaten door verweerder in beginsel de maatregel van berisping rechtvaardigt. Immers had dit nalaten tot een levensbedreigende situatie kunnen leiden. Het college acht het echter van belang dat verweerder ruimte heeft gegeven aan klager om zijn ongenoegen te uiten, dat verweerder excuses heeft aangeboden en dat hij (uiteindelijk) inzicht in eigen handelen heeft getoond. Naar het oordeel van het college is daarmee sprake van een meer dan voldoende mate van zelfreflectie. Het college neemt bij de oplegging van de maatregel ook in overweging dat verweerder inmiddels op non actief is gesteld en dat hij mogelijk zijn baan zal verliezen, waarmee verweerder reeds zwaar gestraft is. Het college zal daarom volstaan met een waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht deels gegrond;

-         legt verweerder de maatregel van waarschuwing op;

-         wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als voorzitter,

mr. I. Boekhorst als lid-jurist, C.E.B. Driessen, G.P. Haas en G.J.T. Kooiman als

leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en

in het openbaar uitgesproken op 26 oktober 2016 in aanwezigheid van de secretaris.