Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRZWO:2013:69 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 013/2013

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2013:69
Datum uitspraak: 20-12-2013
Datum publicatie: 20-12-2013
Zaaknummer(s): 013/2013
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
  • Gegrond, doorhaling inschrijving register
  • Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:   Klachten van vijf klagers tegen voormalige neuroloog (nrs. 010 t/m 014/2013). Klachten inzake onjuiste diagnose, onjuiste medicatie, onvoldoende dossiervoering en follow-up, alsmede de medicijnverslaving van verweerder grotendeels gegrond. Doorhaling en onmiddellijke schorsing voor zover verweerder hier te lande of in het buitenland is ingeschreven, dan wel ontzegging recht op (her)inschrijving voor zover dat niet het geval is. Publicatie.

 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 20 december 2013 naar aanleiding van de op 25 januari 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door Y.P.J. Drost te Hengelo,

k l a g e r

-tegen-

C , tot 2009 ingeschreven als arts, specialisme neurologie, voorheen werkzaam te B,

bijgestaan door mr. F.H.J. van Gaal, advocaat te Wijchen,

v e r w e e r d e r

1.      HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- een brief met bijlage d.d. 17 mei 2013 van de secretaris aan verweerder;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek;

- een brief met bijlage d.d. 18 oktober 2013 van klager;

- een brief met bijlage d.d. 30 oktober 2013 van klager.

Partijen hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 1 november 2013, alwaar klager en verweerder zijn verschenen bijgestaan door hun raadslieden.

Behalve klager hebben vier andere patiënten klachten ingediend tegen verweerder. Die klachtzaken zijn geregistreerd onder de nrs. 10/2013, 11/2013, 12/2013 en 14/2013. Deze klachtzaken zijn eveneens op bovengenoemde zitting behandeld. In elke zaak wordt afzonderlijk een oordeel gegeven over de medische behandeling van klagers zelf en wordt een gelijkluidend oordeel gegeven over de gezamenlijke klachtonderdelen inzake de dossiervorming en het middelengebruik van verweerder en volgt uiteindelijk een beslissing die in alle zaken gezamenlijk geldt.

Klagers hebben voorts klachten ingediend tegen drie voormalige leden van de Raad van Bestuur van na te noemen ziekenhuis, geregistreerd onder de nrs. 015 t/m 029/2013. Die klachtzaken zijn behandeld ter zitting van 12 november 2013 en daarin zal uitspraak worden gedaan op 10 januari 2014.

Daarnaast hebben klagers klachten ingediend tegen drie (voormalige) Inspecteurs voor de Gezondheidszorg, geregistreerd onder de nrs. 030 t/m 044/2013. De behandeling van die klachtzaken is aangehouden tot een nader te bepalen datum in 2014.

2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het als bijlage bij het klaagschrift overgelegde medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder was sedert 1978 werkzaam in (een rechtsvoorganger van) D, verder het ziekenhuis te noemen. Hij stond als neuroloog bekend om zijn expertise op het gebied van Alzheimer en Parkinson. Vanaf 2000 kwamen er, naast veel waardering, ook klachten van patiënten over verweerder. In 2003 kwam aan het licht dat verweerder medicijnen misbruikte. Op 21 november 2003 is hij op non-actief gesteld. Daarna is hij feitelijk vrijgesteld van het verrichten van werkzaamheden totdat hij op 1 oktober 2005 (op 60-jarige leeftijd) met vervroegd pensioen is gegaan.

Naar het functioneren van verweerder en de wijze waarop daarmee binnen het ziekenhuis en door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is omgegaan, is uitgebreid onderzoek gedaan. Drie onderzoeksrapporten, aan te duiden als Lemstra I en II en Hoekstra, zijn bij klaagschrift overgelegd.

Klager, geboren in 1947, had in 1977 een herniaoperatie L5-S1 links ondergaan, in 1982 een herniaoperatie L4-L5 rechts en in 1984 een re-operatie in verband met een recidief hernia L4-L5 rechts. In dat jaar onderging hij ook een littekenexcisie, een ingreep vanwege hypertrofische gewrichtsfacetten en redysectomie L4-L5. Verder is klager bekend met oesophagusmaagklachten, hypertensie en snurken ten gevolge van een vernauwing van de rhinopharinx. In 1995 is bij klager een licht obstructief slaapapneusyndroom vastgesteld en ernstige nachtmerries. In 1997 was sprake van epidurale fibrose L4-L5, in 1998 was sprake van ernstige cervicale antecollis met brachialgie rechts en een cervicaal syndroom en beperkte thoracale kyfose, discopathie C5-C6 en mogelijk ook C4-C5.

In 1998 is bij klager de ziekte van Forestier vastgesteld. In 1999 was sprake van neuropathie van de nervus cutaneus femolralis lateralis rechts.

In 2000 had klager atypische thoracale klachten, in 2004 mogelijk Mortonse neuralgie bij pes cavis beiderzijds. In 2004 had klager een trigger finger van de digitus vier en een lumbaal pseudoradiculair syndroom.

Sinds 1995 was klager arbeidsongeschikt, daarvoor was hij telefonist geweest in het ziekenhuis. Klager was aanvankelijk onder behandeling van de reumatoloog E waarbij verweerder medebehandelaar was en vanaf 1997 was klager in feite onder behandeling van verweerder. Van 2 tot en met 14 oktober 2003 is klager opgenomen geweest in het ziekenhuis op de afdeling neurologie voor aanvullende diagnostiek bij langer bestaande pijnklachten, verminderde kracht- en gevoelsveranderingen. De in consult gevraagde reumatoloog concludeerde dat sprake was van de ziekte van Forestier.

Een MRI kon niet plaatsvinden vanwege standsafwijkingen van de wervelkolom.

Bij ontslag werd afgesproken poliklinisch EEG-registratie te doen vanwege de slaapstoornissen. Verweerder heeft een ontslagbrief geschreven, gedateerd 24 oktober 2003.

Klager is van 1 juli 2001 tot eind 2003 frequent door verweerder met botuline toxine-A (Botox) behandeld door middel van injecties in de voetspieren. Deze behandeling is in de brief van 24 oktober 2003 niet vermeld. De indicatie voor deze behandeling waren krampen in de voeten. Verder is deze behandeling in het dossier evenmin terug te vinden. Gegevens betreffende hoe vaak klager is behandeld en welke hoeveelheid Botox hij in totaal heeft toegediend gekregen ontbreken. Dat geldt ook voor het toedieningschema en de exacte plaats van de injecties. Klager geeft aan dat hij aanvankelijk is behandeld met injecties bovenop de voet, gevolgd door injecties ter plaatse van de voetzool. Aanvankelijk is enige verbetering opgetreden van de voetklachten, doch vervolgens verergerden de klachten. Na vertrek van

verweerder uit het ziekenhuis kwam klager voor verdere controle bij andere neurologen die klager hebben doorverwezen naar de afdeling revalidatie van het ziekenhuis en vervolgens is klager doorverwezen naar F in B.

De rapporten Lemstra I en II en Hoekstra houden samengevat het volgende in met betrekking tot middelengebruik door verweerder. Op 6 mei 2003 is verweerder door de clustermanager van het ziekenhuis aangesproken op het feit dat verschillende personen haar erop hadden geattendeerd dat verweerder zich schuldig maakte aan het wegnemen van medicijnen uit de medicijnkast in het ziekenhuis. Verweerder heeft dit toegegeven. Hij kreeg een schriftelijke waarschuwing. Op 18 november 2003 meldde een apotheek aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat “een neuroloog” op recept grote hoeveelheden midazolam Dormicum voor eigen gebruik was komen ophalen (van augustus tot oktober 2003 op 5 recepten tweehonderd tabletten en in november 2003 drie recepten voor 40 stuks en een recept voor 20 stuks). De apotheker werd erop gewezen dat hij ook een eigen verantwoordelijkheid had. Achteraf is gebleken dat dit zeer waarschijnlijk verweerder is geweest. In december 2003 heeft verweerder naar alle waarschijnlijkheid tweemaal op receptpapier van twee verschillende collega’s telkens 40 stuks Dormicum 15 mg voorgeschreven voor eigen gebruik, het ene recept op naam van zichzelf en het andere op naam van een ander. Bij onderzoek van de IGZ in een andere apotheek bleek in de periode van februari tot mei 2004 tweemaal op receptpapier van verweerder en tweemaal op dat van een andere neuroloog Temazepam 20 mg te zijn voorgeschreven aan een patiënt die van zijn huisarts dit middel niet voorgeschreven had gekregen en zelf niet onder behandeling was van een neuroloog. Ook deze medicatie was naar alle waarschijnlijkheid voor eigen gebruik van verweerder. 

Verweerder heeft ter zitting deze bevindingen als juist erkend en toegegeven dat hij (ook in 2003) verslaafd was en grote doses van de genoemde middelen gebruikte. Hij was daarvoor tweemaal - vergeefs - in behandeling geweest. Hij heeft erkend dat hij 3 à 4 keer per dag Dormicum en Temazepam tot zich nam en de Dormicum “meestal” niet in de loop van de nacht nogmaals. Later is hij in een verslavingskliniek in Schotland succesvol behandeld, aldus verweerder.

3.      HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

1.      dat hij op basis van een onjuiste diagnose klager na 24 januari 2003 niet lege artis heeft behandeld met Botox-injecties;

2.      dat de Botox-injecties in een te hoge frequentie zijn toegediend (eenmaal in de zes weken) en voorts op een onzorgvuldige manier. Ook de cumulatieve dosis is, zeker voor de voetspieren, veel te hoog geweest.

3.      dat de botuline toxine had niet mogen worden toegediend op grond van de diagnose pijnlijke dystonie. Als dat wel gebeurt is dat een experimentele behandeling, althans een behandeling waarvoor botuline toxine in Nederland niet is geregistreerd;

4.      dat hij in de brief van 24 oktober 2003 ten onrechte met geen woord rept over de Botox-injecties, terwijl die over de periode 2001 tot 24 oktober 2003 vele malen zijn gegeven;

5.      dat hij geen verslag heeft bijgehouden waar en hoeveel Botox is toegediend. Ook is er onvoldoende documentatie van het effect van de behandeling in het medisch dossier voorhanden;

6.      dat er ook in zijn algemeenheid sprake is van onvoldoende dossiervorming.

Bij aanvullend klaagschrift verwijt hij verweerder voorts:

7.      dat ten gevolge van het niet lege artis toedienen van Botox na februari 2003 verlammingsverschijnselen zijn opgetreden van de teenbuigers en -strekkers, althans zijn die verlammingsverschijnselen verergerd.

8.      de verslaving van verweerder aan opiaten, althans aan het middel Dormicum (een benzodiazepinederivaat) en Temazepam, waardoor klager is blootgesteld aan de aanmerkelijke kans van misdiagnostiek en verkeerde (medicamenteuze) behandeling.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat het medisch dossier van klager incompleet is vanwege het ‘kuisen’ door derden.

De gegevens van de patiënten die met Botox werden behandeld hield verweerder bij in een aparte ordner ‘BOTOX’, die bij verweerder op de kamer stond. Verweerder hield daarin de dosering van de botuline toxine en de frequentie van toediening bij.

Verweerder voert verder aan dat bij klager sprake was van een zeer gecompliceerde ziektegeschiedenis met invaliderende inperking van de algemene beweeglijkheid door een pijnlijke verstijving van gewrichten en spieren met contractuur-vorming, ten dele in het kader van de ziekte van Forestier en ten dele ten gevolge van een min of meer gegeneraliseerde pijnlijke dystonie, vooral zich manifesterend aan de onderste extremiteiten. Een zekere klinische diagnose is door verweerder niet gesteld.

De Botox-injecties vonden plaats in het kader van de vermoede diagnose pijnlijke dystonie, differentiaal diagnostisch, spasmen. Ook destijds was er een zeer uitgebreid indicatie-spectrum voor toepassing van Botox, in het algemeen waren daarbij opgenomen ziektebeelden met spasmen c.q. dystoniën. Aangezien er bij klager geen sprake was van een primair syndroom van ‘verlamming’ - eerder een ziektebeeld met overmatige spieractiviteit -en in dit opzicht ook geen toename van een ‘verlamming’ werd geconstateerd na Botox- injecties, werd in 2003 de behandeling met Botox gecontinueerd.

Bij de behandeling van klager zijn geen bijwerkingen opgetreden, met name geen toename van de indrukwekkende functiestoornissen (en reumatologische/gewrichtsproblemen). Evenmin was er sprake van een mogelijk aanhoudende of voorbijgaande spierzwakte.

Ten slotte stelt verweerder zich met betrekking tot een eventueel op te leggen maatregel op het standpunt dat vanwege de uitschrijving uit het BIG-register een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven te staan of doorhaling van de inschrijving in het register niet meer opportuun is. Verweerder verzoekt daarom de klacht af te wijzen.

5.      DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1               

Het college wijst er op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de

wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Daar waar in alle medische dossiers stukken ontbreken, met name de aantekeningen van verweerder in de decursus van het poliklinisch dossier, kan verweerder niet gevolgd worden in zijn verweer dat de dossiers zijn ‘opgeschoond’ na zijn vertrek. Verweerder heeft niet met stukken zijn stelling onderbouwd dat in het strafproces of in de media betrokkenen hebben verklaard dat dit zou zijn gebeurd, zodat een en ander niet is te controleren. Aan de andere kant werd volgens het rapport Lemstra I al in 1998 door een collega-neuroloog tijdens de waarneming geconstateerd dat een aantal dossiers van verweerder onvolledig en de overdracht gebrekkig was en was voorts in maart/april 2004 bij controle door de ziektekostenverzekeraar gebleken dat verweerder over meerdere jaren alle geselecteerde dossiers niet had bijgehouden. Een onderzoeksgroep in opdracht van de commissie Lemstra II had, al was dat moeilijk met zekerheid uit te sluiten, niet de indruk dat de statussen op een of andere manier waren geschoond. Het college sluit zich na kennisname van de medische dossiers van klagers mede in het licht van het navolgende hierbij aan. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij zeer summier aantekeningen maakte, omdat hij zijn bevindingen meteen aansluitend aan een consult vastlegde in een brief. Daar waar verweerder dit heeft gedaan geeft dit in elk geval enig inzicht, maar op verschillende momenten waar een brief mag worden verwacht, ontbreekt deze zodat - met name na de start van de behandeling - geen enkel inzicht bestaat in het beloop van de aandoening van de patiënt en de bevindingen en overwegingen van verweerder te dien aanzien.

Meer in het bijzonder gaat het in deze zaak om de gegevens betreffende de toediening van Botox. Volgens verweerder hield hij deze gegevens bij in een aparte ordner. De secretaris van het college heeft verweerder in een brief d.d. 17 mei 2013 aangegeven dat het aan hem was om de relevante medische gegevens over te leggen. Naar aanleiding van deze brief heeft verweerder verder geen gegevens betreffende de Botox-behandelingen overgelegd en ook geen pogingen in het werk gesteld deze van het ziekenhuis te verkrijgen. De klachtonderdelen betreffende de verslaglegging zijn dan ook gegrond.

5.3

De diverse klachtonderdelen die betrekking hebben op de medische behandeling van klager betreffen alle de toediening door verweerder van Botox-injecties in klagers voeten. Deze klachtonderdelen zijn eveneens gegrond.

Dystonie, een aanhoudende samentrekking van een spier, kan een indicatie zijn voor het toedienen van Botox-injecties. Bij klager was echter geen sprake van dystonie. Zoals k lager ter zitting verklaarde had hij een paar keer ’s nachts kramp gehad maar zijn voeten hadden nooit naar binnen gestaan. Aan de verklaring van verweerder ter zitting dat hij vond dat klager een dystonie had aan de voeten gaat het college voorbij, gegeven de verklaring van klager en omdat verweerder dit nergens heeft beschreven in het dossier - zelfs niet in de brief van 24 oktober 2003 betreffende de opname van klager. Het college gaat er dan ook van uit dat bij klager geen sprake is geweest van dystonie en derhalve dat er geen indicatie was om klager Botox-injecties toe te dienen.

Verweerder heeft de injecties voorts niet op een zorgvuldige wijze toegediend. Dit dient namelijk, om zeker te weten dat in de spieren wordt geïnjecteerd, onder electromyografische controle te gebeuren. Verweerder heeft dat echter niet gedaan. Ook dat is verwijtbaar.

En verder was de toegediende dosis te hoog dan wel de toedieningsfrequentie te hoog. Verweerder heeft, zo verklaarde hij ter zitting,  klager om de zes weken Botox-injecties toegediend, meestal 10 eenheden per voet.  Met de neuroloog G, die een rapportage heeft opgesteld die door verweerder is overgelegd als bijlage bij zijn verweerschrift, is het college van oordeel dat deze frequentie te hoog is omdat de werkingsduur van Botox twee tot drie maanden is.

Of de klachten van klager ook verklaard kunnen worden door de Botox-injecties is daarentegen niet met zekerheid te zeggen. Deze klachten zouden mogelijk ook verklaard kunnen worden door de radiculopathie.

5.5

In alle zaken geldt dat verweerder in de gedingstukken geen enkel verweer heeft gevoerd tegen de aantijging dat hij, voor zover hier van belang (in 2003), verslaafd was aan Dormicum en Temazepam. Ter zitting heeft hij erkend dat hij in 2003 aan deze medicijnen verslaafd was en grote doses (3 à 4 per 24 uur) daarvan gebruikte. Aannemelijk is te achten dat het overmatig gebruik van die middelen de medische oordeelsvorming van verweerder negatief heeft beïnvloed. In elk geval heeft verweerder door zijn middelenmisbruik ook bij klager de kans op onder meer misdiagnostiek en verkeerde (medicamenteuze) behandeling vergroot, al was het maar in de nachtdienst of in de dagdienst als hij ’s nachts nogmaals Dormicum had gebruikt. Een redelijk handelend arts dient zich daarom van misbruik van dergelijke middelen te onthouden en de klacht is ook in zoverre gegrond. Terzijde wordt opgemerkt dat verweerder bij het voorschrijven op naam van een willekeurige patiënt kennelijk op de koop toe heeft genomen dat diens medicatieoverzicht niet strookte met de werkelijkheid, met alle gezondheidsrisico’s voor die patiënt van dien. Bovendien is, daar waar verweerder receptpapier van een andere specialist heeft gebruikt, ten onrechte de indruk gewekt dat die andere specialist verantwoordelijk was voor het voorschrijven.

5.6

Het beeld dat in alle zaken van verweerder naar voren komt is dat van een arts die te snel en op dubieuze gronden tot een diagnose kwam met soms wel, soms niet eens bijpassende medicatie, waarbij hij geen twijfel kende en zijn oordeel niet of nauwelijks toetste, noch door aanvullend onderzoek noch door overleg met collega’s, terwijl hij signalen die hem op andere gedachten hadden moeten brengen negeerde. De dossiervoering en follow-up waren beneden de maat. Aannemelijk is dat deze misdiagnostiek en dit voorschrijven van verkeerde medicijnen mede in de hand is gewerkt door de verslaving van verweerder aan Dormicum en Temazepam en in elk geval heeft dit middelenmisbruik het risico hierop met zich gebracht. Verweerder heeft bij de meeste patiënten in de onderhavige klachtzaken ten onrechte ernstige, chronische en veelal progressieve aandoeningen gediagnosticeerd en ten onrechte medicatie met vaak ernstige bijwerkingen voorgeschreven. Dit met alle gevolgen van dien voor deze patiënten. Destijds vertoonde hij geen enkele twijfel, maar ook ter zitting was daar weinig van te merken. Dit brengt mee dat het onverantwoord is verweerder verder als arts werkzaam te laten zijn. Teneinde zoveel mogelijk te bevorderen dat zowel hier te lande als in het buitenland een eventuele inschrijving van verweerder in een register kan worden doorgehaald, dan wel zijn (her)inschrijving wordt verhinderd als hij niet (meer) is ingeschreven in een register, zal de volgende maatregel worden opgelegd. Bovendien wordt voor het geval verweerder hier of in het buitenland is ingeschreven, de onmiddellijke schorsing van de inschrijving uitgesproken.

6.      DE BESLISSING

in de zaken 010 t/m 014/2013 tezamen:

Het college:

-         haalt de inschrijving van verweerder als arts in het register door dan wel, indien hij niet is ingeschreven, ontzegt hem het recht om (wederom) in het register te worden ingeschreven;

-         schorst een eventuele inschrijving van verweerder in het register met onmiddellijke ingang, totdat in deze klachtzaken onherroepelijk is beslist;

-         bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, en

dr. R.H. Boerman, dr. R.B. van Leeuwen en prof. dr. J.A. Grotenhuis, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 20 december 2013 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris                                                                                              

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.