ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2476 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1271

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2012:YG2476
Datum uitspraak:	10-12-2012
Datum publicatie:	10-12-2013
Zaaknummer(s):	1271
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder, tandarts, dat hij 16 insufficiënte wortelkanaalbehandelingen heeft uitgevoerd, waarvan er hooguit twee noodzakelijk waren, dat hij de ingrepen zonder behandelplan en begroting heeft uitgevoerd en hij klaagster met acute klachten niet serieus heeft genomen. Klacht gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

Uitspraak: 10 december 2012

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 april 2012 binnengekomen klacht van:

A

wonende te B

klaagster

gemachtigde: C te D

tegen:

E

tandarts

wonende en werkzaam te F

verweerder

gemachtigde: mr. M.J.M. Franken te Laren

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift en de aanvulling daarop

-         het verweerschrift en de aanvulling daarop

-         een brief van klaagster ontvangen op 19 juli 2012

-         een cd-rom met foto’s ontvangen van klaagster op 14 augustus 2012

-         een brief van klaagster ontvangen op 9 oktober 2012

-         een brief van verweerder ontvangen op 16 oktober 2012

-         de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde C

-         de pleitnotitie overgelegd door klaagster

-         de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde Franken

-         de pleitnotitie overgelegd door verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 26 oktober 2012 behandeld. Partijen waren, bijgestaan door hun gemachtigden, aanwezig. De standpunten van partijen zijn toegelicht, waarbij zowel de gemachtigden als ook klaagster en verweerder gebruik hebben gemaakt van pleitnotities, welke zijn overgelegd. De door verweerder bij brief, ontvangen op 16 oktober 2012, aangezegde getuigen mevrouw G en mevrouw H, beiden werkzaam in de praktijk van verweerder, zijn gehoord.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is van juni 2000 tot en met april 2008 patiënt geweest bij verweerder. Bij het eerste bezoek van klaagster is haar door verweerder te kennen gegeven dat het tandvlees in slechte staat verkeerde. Een initiële paro-behandeling is opgestart. In de loop der tijd zijn meerdere elementen (volgens de behandelkaart een 15-tal) endodontisch behandeld, waarvan er 11 voorzien zijn van een kroon.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder – kort en zakelijk weergegeven – het navolgende:

1. verweerder heeft, aangevend dat het gebit op 5 voor 12 stond, nimmer een behandelplan besproken en evenmin een begroting opgemaakt; de behandelingen vonden per keer plaats en werden per keer besproken; klaagster kan zich niet herinneren dat er ooit pocketmetingen zijn gedaan; in elk geval zijn deze nooit gefactureerd; verweerder heeft de parodontale toestand van het gebit van klaagster volstrekt verwaarloosd: poetsinstructies en instructies van interdentale hulpmiddelen bleven achterwege; verwijzing naar een specialist parodontoloog of mondhygiënist bleef ook achterwege;

2. er zijn in totaal 16 insufficiënte wortelkanaalbehandelingen uitgevoerd waarvan er hooguit twee noodzakelijk waren wegens een ontsteking; de overige zijn uitgevoerd omdat verweerder dit noodzakelijk vond vanwege de toestand van het tandvlees en het plaatsen van kronen; klaagster heeft in verband met het kostenplaatje besloten om niet meer dan twee kronen per jaar te laten plaatsen; verweerder heeft nooit de gevaren en/of nadelen van een wortelkanaalbehandeling met klaagster besproken; voorafgaande aan een wortelkanaalbehandeling zijn nooit X-foto’s gemaakt, ook ontbraken foto’s om de lengte van de kanalen te meten voordat er gevijld werd; op de meeste van de endodontisch gecompromitteerde elementen heeft verweerder gegoten restauraties van dubieuze kwaliteit geplaatst;

3. toen klaagster in 2008 met een acute ontsteking en hevige pijnklachten aan de 4.2 naar de praktijk kwam, heeft verweerder haar niet serieus genomen; hij heeft geen foto gemaakt en klaagster naar huis gestuurd; achteraf is gebleken dat de tand reddeloos was; de kaakchirurg heeft de tand getrokken.

4. bij het plaatsen van de kronen waren zwarte randjes te zien; volgens verweerder was daar niets aan te doen.

Klaagster heeft aangegeven dat zij volgens de kaakchirurg alle door verweerder behandelde elementen zal verliezen omdat er ontstekingen sluimeren mede doordat de kanaalbehandelingen niet correct zijn uitgevoerd. Door de sluimerende ontstekingen heeft klaagster door de jaren heen veel hoofdpijn geleden en zij is altijd moe. Inmiddels hebben 9 chirurgische behandelingen plaatsgevonden.

4. Het standpunt van verweerder

Door of zijdens verweerder is – voor zover te dezen van belang kort en zakelijk

weergegeven – het volgende verweer gevoerd.

Dit is de eerste klacht gedurende de ongeveer 30 jaar dat verweerder een praktijk voert. Diverse keren is aan de belangenbehartiger van klaagster voorgesteld een onderzoek te laten uitvoeren bij de faculteit Tandheelkunde te I of het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde te J om de vraag te beantwoorden of verweerder in de periode 2000-2008 onder het niveau van een goed hulpverlener heeft gehandeld. Dit voorstel is door de wederpartij afgewezen, maar wordt in deze zitting wederom gedaan.

Klaagster heeft verweerder aangegeven dat zij vond dat haar gebit er niet uitzag en dat zij overal kronen wilde. Verweerder heeft, anders dan de gemachtigde van klaagster wil doen geloven, van meet af aan het ziektebeeld van parodontitis bij klaagster herkend. Door middel van een parodontale parostatus is de conditie van haar parodontium vastgesteld. De diagnose was dus goed en tijdig. Dit ziektebeeld vereist de volledige medewerking van zowel de zorgverlener als de patiënt, daar iedere paro-behandeling en poetsinstructie zinloos zijn als de patiënt niet volledig meewerkt. De mondhygiëne van klaagster was in 2000 ontoereikend om haar gebitsproblemen het hoofd te bieden. De aangezegde getuigen kunnen daarover verklaren. Door verweerder is uitgelegd dat allereerst de situatie van klaagsters parodontium behoorlijk diende te verbeteren. Klaagster diende eerst initiële therapie te ondergaan en haar verzorgingsniveau aan te passen. Verweerder is erg terughoudend geweest in het plaatsen van kronen. De eerste is pas eind 2003 geplaatst, terwijl eind 2002 een semipermanente voorziening is gemaakt op 3.6. Na afloop van de initiële therapie is het resultaat geëvalueerd ‘onder coulance’, waardoor het niet op de patiëntenkaart is geregistreerd. In die tijd kon een nulnota nog niet in Simplex worden ingevoerd. Elke drie maanden werd de parodontale situatie gemonitord bij de reiniging en controles. Het originele dossier is overgedragen zonder kopieën te behouden, waardoor verweerder niet in staat is een en ander aan te tonen.

De middels het college verkregen röntgenfoto’s zijn van wezenlijk belang voor een correcte oordeelsvorming. Deze wijzen erop dat er daadwerkelijk lengtefoto’s aanwezig zijn geweest.

Niet alleen aan het begin van de behandeling maar ook tijdens de duur van de zorgrelatie heeft verweerder diverse malen een indicatiestelling gegeven aan klaagster (vide de kostenbegroting d.d. 7 april 2008 met opmerkingen vastgelegd in Simplex). Er is diverse malen voorlichting gegeven over de eventuele risico’s en gevolgen van kanaalbehandelingen en het waarom van een wortelkanaalbehandeling.

Toen klaagster patiënt bij verweerder werd, had zij al parodontitis en zwaar gerestaureerde tanden en kiezen. Indien tanden en kiezen niet klachtenvrij zijn en ontstekingverschijnselen vertonen, is een wortelkanaalbehandeling de geëigende procedure. De elementen of sommige daarvan waren al dusdanig gerestaureerd dat conventionele restauratiemiddelen niet meer mogelijk waren en kronen nog de enige optie waren. Het is zeker niet zo dat verweerder standaard een wortelkanaalbehandeling deed alvorens een kroon te maken. Het element werd door een warmte/koude-test en percussie onderzocht. Verweerder noteerde destijds zijn bevindingen, daar het toen nog niet mogelijk was om die op een endokaart toe te voegen. Verweerder weet immers goed dat het risico gelopen wordt dat de gebitselementen verzwakken en dat kanaalbehandelingen kunnen mislukken. Het is onaannemelijk dat klaagster op 14 elementen klachtenvrij was. De assistentes kunnen verklaren dat klaagster wel degelijk geklaagd heeft over pijn en ook dat zij vanaf dag één kronen wilde. Uit de verrichtingenkaart blijkt dat voordat het paroniveau van klaagster dusdanig was dat kronen verantwoord geplaatst konden worden, er al zeven elementen van een endo voorzien waren. In één geval is zelfs als semipermanente voorziening gekozen voor een noodkroon. Bovendien waren de wortelkanalen van klaagster nauw en zeer moeilijk toegankelijk. Er waren toen nog geen endodontologen. Er was wel een collega die heel moeilijke endo’s deed, maar die had een wachtlijst van anderhalf jaar. Verweerder moest dus wel de klachten, de pijn en de ontstekingen oplossen. Verweerder is van mening dat hij aan zijn inspanningsverplichtingen heeft voldaan.

De klacht over de zwarte randjes is voor verweerder nieuw. Deze zwarte randjes waren er niet bij plaatsing aangezien verweerder alle outlines van kronen op de bodem van de sulcus legt, waardoor de kleur van de wortels niet zichtbaar is. Voortschrijdende parodontitis heeft invloed op de terugtrekking van het tandvlees. Als de mondverzorging onvoldoende is ontstaat cariës (een zwart randje) op de tandhalzen.

Blijkens de verrichtingenkaart heeft er op 21 april 2008 en 19 mei 2008 een endo plaatsgevonden op element 4.1. Er is een begroting voor gemaakt en klaagster heeft voor de verrichtingen toestemming gegeven. In de praktijk is het gebruik dat de patiënt wordt geïnformeerd over zijn/haar status en het daarbij behorende advies. Dat het kaakbot eromheen verdwenen was, lijkt een logisch gevolg van de voortschrijdende parodontitis. Het verlies van de voorste snijtand is veroorzaakt door een ontsteking waar verweerder bij aanvang van de endo op heeft gewezen.

Verweerder heeft aangegeven dat de kennis en kunde van 2011 of 2012 niet als maatstaf heeft te gelden voor een situatie anno 2000 c.q. 2003 of 2008.

Tenslotte heeft verweerder aangegeven dat hij op alle gebieden verbetertrajecten heeft ingezet.

5. De overwegingen van het college

Vast is komen te staan dat verweerder, toen klaagster zich tot verweerder wendde, heeft aangegeven dat een initiële parodontische behandeling nodig was. Klaagster is in dat kader, zoals zij zelf verklaart, de eerste maanden wel drie keer in de maand en daarna elke drie maanden in de praktijk van verweerder geweest. De getuige G heeft verklaard dat klaagster een paro-patiënte was en veel vullingen in de mond had; dat het tandvlees ver teruggetrokken was en dat klaagster veel last had en kronen wilde; dat verweerder naar het gebit heeft gekeken en er met klaagster over heeft gesproken.

De getuige H. heeft daaromtrent verklaard dat zij klaagster in de praktijk heeft gezien en haar ook heeft behandeld, welke behandeling bestond uit gebitsreiniging en preventieve zaken; dat de mondhygiëne van klaagster in het begin niet goed was, maar na verloop van tijd iets beter werd; dat er een pocketdiepte was, die varieerde tussen 3 en 4.

Volgens verweerder heeft hij een parodontium parostatus gemaakt en de getuige G heeft verklaard dat een statusoverzicht is gemaakt.

Naar het oordeel van het college kan dan ook niet gezegd worden dat verweerder zonder grond en zonder overleg met klaagster een initiële paro-behandeling heeft verricht. Niet is evenwel gebleken wat de status van het tandvlees vóór, tijdens en na de behandeling is geweest en of er sprake is geweest van een behandelplan dat meer inhield dan een tijdsroute. In zoverre is de klacht gegrond.

Dat er geen sprake zou zijn geweest van poetsinstructies en instructies van interdentale hulpmiddelen wordt door de verklaringen van beide voornoemde getuigen gelogenstraft. Dat geen verwijzing naar een parodontoloog of mondhygiënist heeft plaatsgevonden, is begrijpelijk daar verweerder een preventieassistente in de persoon van de getuige G in huis had.

Wat betreft het verrichten van endo’s en het plaatsen van kronen, heeft verweerder onweersproken gesteld dat hij vóór hij tot het plaatsen van kronen – maximaal twee per jaar – overging, al zeven endo’s had verricht en ook een semipermanente voorziening had gemaakt op 3.6. Het door klaagster gestelde automatisme endo’s te verrichten gevolgd door het plaatsen van kronen is dan ook niet komen vast te staan. Verweerder heeft verklaard de indicatie voor het verrichten van endo’s te hebben verkregen door het doen van een warmte/koude-test en percussie. Van een duidelijke indicatiestelling voor de in de periode 2000 tot 2003 verrichte endo’s is evenwel niet gebleken. In zoverre wordt dit onderdeel van de klacht gegrond bevonden.

Het college heeft de zich bij het dossier bevindende foto’s nauwkeurig bestudeerd. De foto’s geven naar het oordeel van het college een te beperkt en slecht te beoordelen beeld om tot een uitspraak over de kwaliteit van de endo’s te komen. Het college geeft in dat kader aan dat zolang aan een klacht ten grondslag gelegde feiten niet zijn komen vast te staan dan wel aannemelijk zijn geworden, de klacht door het college niet kan worden beoordeeld.

Het college merkt wel op dat het door verweerder ten tweeden male aangeboden onafhankelijk onderzoek, dat ter zitting door klaagster (wederom) is afgewezen, en eventuele in het kader daarvan te vervaardigen röntgenfoto’s, mogelijk wel duidelijkheid zouden hebben kunnen verschaffen.

Klaagster heeft het in haar klacht betreffende de snijvoortand over element 4.2. Van een klacht in 2008 ten aanzien van element 4.2, dat blijkens de behandelkaart in 2006/2007 is behandeld, blijkt uit het dossier niet. Verweerder heeft verweer gevoerd onder verwijzing naar de behandelkaart met betrekking tot element 4.1. Ook uit de behandelkaart blijkt dat verweerder ten aanzien van de op 21 april 2008 en 19 mei 2008 uitgevoerde behandelingen aan element 4.1. tuchtrechtelijk niets te verwijten valt. Bij gebreke van nadere onderbouwing van de klacht over element 4.2., kan het college geen oordeel geven over deze klacht.

Met betrekking tot de klacht over de zwarte randjes is het college van oordeel dat klaagster de klacht onvoldoende heeft geadstrueerd. Niet kan worden vastgesteld dat de zwarte randjes, zoals klaagster stelt, al aanwezig waren toen de kronen door verweerder werden geplaatst en evenmin dat die randjes, zo die later zijn ontstaan, het gevolg zijn geweest van ondeskundig of onzorgvuldig handelen van verweerder.

Waar de klacht op enkele onderdelen gegrond is bevonden, zal een maatregel dienen te worden opgelegd.

Alles overziend is het college van oordeel dat de maatregel van waarschuwing te dezen passend is.

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond als hiervoor overwogen en wijst deze voor het overige af;

-         legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. P.G.Th. Lindeman-Verhaar als voorzitter, mr. P.J.M. van Wersch als lid-jurist, P. de Haan, G.L.M.M. van der Werff en R.G. van Eede als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. R. Sanders als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

10 december 2012 in aanwezigheid van de secretaris.