ECLI:NL:TDIVBC:2018:4 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 18/05 VB 18/06 VB 18/07 VB 18/08

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2018:4
Datum uitspraak:	06-12-2018
Datum publicatie:	06-12-2018
Zaaknummer(s):	VB 18/05 VB 18/06 VB 18/07 VB 18/08
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Verwerpt het beroep
Inhoudsindicatie:	Hond. De zorg die de dierenartsen aan de hond hebben verleend is naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege niet tekort is geschoten, zodat de onzorgvuldigheid in de verslaglegging niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is.

Uitspraak van 6 december 2018

in zaak nrs. VB 18/05, VB 18/06, VB 18/07 en VB 18/08 van

V, wonend te A,

klaagster in eerste aanleg, appellante van een uitspraak

van 15 februari 2018 van het Veterinair Tuchtcollege (2017/3, 2017/4, 2017/5, 2017/48),

hierna te noemen: klaagster.

tegen

W, dierenarts te B,                                                                (dierenarts 1; VB 2017/03)

X, dierenarts te C,                                                                 (dierenarts 2; VB 2017/04)

Y, dierenarts te D,                                                                  (dierenarts 3; VB 2017/05)

Z, dierenarts te E,                                                                  (dierenarts 4; VB 2017/48)

beklaagden in eerste aanleg, verweerders in beroep,

hierna ook tezamen te noemen: dierenartsen.

1      De procedure

Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 15 februari 2018  (ECLI:NL:TDIVTC:2018:2) de klacht van klaagster ongegrond verklaard.

Klaagster heeft bij brief van 1 maart 2018 tegen deze uitspraak bij het Veterinair Beroepscollege beroep ingesteld.

Dierenarts 3 heeft bij brief van 11 april 2018 een verweerschrift ingediend.

Dierenarts 2 heeft bij brief van 19 april 2018 een verweerschrift ingediend.

Dierenarts 4 heeft bij brief van 1 mei 2018 een verweerschrift ingediend.

Dierenarts 1 heeft bij brief van 4 mei 2018 een verweerschrift ingediend.

Klaagster heeft bij brief van 26 juni 2018 een nader stuk ingediend.

De behandeling ter openbare zitting van het Veterinair Beroepscollege heeft plaatsgevonden op 21 september 2018, waar klaagster, vertegenwoordigd door [U], en dierenarts 1, bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniels, advocaat te Utrecht, zijn verschenen. Zij hebben hun standpunten toegelicht. Dierenartsen 2, 3 en 4 zijn niet verschenen.

2        De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege

2.1    Het Veterinair Tuchtcollege heeft de voorgeschiedenis van de zaak als volgt weergegeven, waarbij de dierenartsen zijn aangeduid als beklaagden:

“3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Boxer met de naam Mara, geboren op 11 mei 2015.

3.2. Op 21 november 2016 is de hond aangeboden bij de praktijk waar beklaagden werkzaam zijn voor een laparoscopische sterilisatie. Kort gezegd is een klinisch en pre-anesthetisch bloedonderzoek uitgevoerd, is de hond onder narcose gebracht en is de ingreep door beklaagde sub 2, [dierenarts 2],  begonnen, waarbij eerstens een zogenoemde Veress-naald in de buikholte is gebracht.

3.3. Hierna is de buik van de hond met CO2 gevuld en is een laparoscoop geplaatst en heeft beklaagde sub 2 vervolgens op camerabeeld geconcludeerd dat er vanuit de milt een bloeding was ontstaan.

3.4. Beklaagde sub 1, [dierenarts 1], die zich op dat moment in de nabijheid op de operatieafdeling bevond -naar het college heeft begrepen in afwachting van een uit te voeren knieoperatie bij een volgende patiënt-, heeft vervolgens bijstand verleend. [dierenarts 2] heeft de buik van de hond verder geopend en na inspectie is besloten de bloedende milt te verwijderen, hetgeen door beklaagde sub 1, [dierenarts 1], is gebeurd. Hierna heeft beklaagde sub 2, [dierenarts 2], de sterilisatie voortgezet, de ovaria verwijderd en de buik weer gesloten. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de operatie omstreeks 16:15 uur was afgerond.

3.5. Vanwege het tijdens de operatie opgelopen bloedverlies is de hond omstreeks 16:30 uur overgedragen aan de intensive care afdeling van de praktijk. Uit de stukken heeft het college begrepen dat klaagster c.s. omstreeks 18:30 uur telefonisch zijn geïnformeerd over het feit dat de milt tijdens de operatie was verwijderd en dat de hond was opgenomen op de intensive care afdeling om daar ook de nacht door te brengen.

3.6. In de patiëntenkaart wordt vermeld dat de hond om 20:00 uur nog lag te slapen en nauwelijks wakker te krijgen was. Klinisch onderzoek wees uit dat de hond roze slijmvliezen had, een hartslag van 60 slagen per minuut, een zwakke pols en een lichaamstemperatuur van 37,5 ºC. In de patiëntenkaart staat verder onder meer dat de hond om  21:00 uur even een ademdepressie kreeg, maar na het vrijmaken van de luchtweg snel weer zelfstandig is gaan ademen en dat extra zuurstof is toegediend. Middels bloedonderzoek is geconstateerd dat de Hematocriet-waarde naar 30% was gedaald. Beklaagde sub 4, [dierenarts 4], heeft gesteld dat een door haar verrichte echo van het abdomen geen aanwijzingen voor een nabloeding opleverde. In de stukken wordt vermeld dat er omstreeks 22:00 uur een adem- en een hartstilstand optrad en er reanimatiepogingen zijn ondernomen, hetgeen niet heeft kunnen voorkomen dat de hond is komen te overlijden. Omdat de buik na de reanimatiepogingen leek te zijn opgelopen, is besloten deze aan te prikken, waarbij bloed werd aangezogen.

3.7. Niet veel later die avond heeft de echtgenoot van klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk om te vernemen hoe het met de hond ging en is hem verteld dat de hond was overleden. De volgende ochtend heeft er een gesprek plaatsgevonden op de praktijk. Van de zijde van klaagster is ermee ingestemd om de hond voor sectie aan te bieden.

3.8. In de periode hierna heeft er telefonisch contact plaatsgevonden en is er schriftelijk en via e-mail gecorrespondeerd, met name in verband met bij klaagster gerezen vragen over gang van zaken tijdens de operatie en de recovery. Op 21 december 2016 heeft er nog een gesprek plaatsgevonden tussen de zoon van klaagster en beklaagde sub 2. Hierna is van de zijde van klaagster besloten af te zien van verdere gesprekken en het veterinair handelen van beklaagden ter beoordeling aan het college voor te leggen.

3.9. In het patiëntendossier wordt vermeld dat op 24 november 2016 de eerste macroscopische bevindingen van de autopsie bij de praktijk zijn binnengekomen, die uitwezen dat het hart hypertrofisch was en dat er afwijkingen in de longen waren die microscopisch verder moesten worden onderzocht. Op 30 december 2016 is het autopsieverslag naar klaagster gestuurd. In dit verslag staat als conclusie: “Hemoabdomen and hypovlemia, presumed. Postmortem analysis: No significant disease is noted in major organ systems, and lesions of heart failure are not seen. … The blood loss is significant and cannot be ignored. Ultimately, other factors must be considered, but cannot be addressed by this necropsy. Individual variation exists in the response to anaesthesia and prolonged anaesthesia for what is major sugery (bilateral ovariectomy with splenectomy). We cannot address any possible lesion in the spleen not presented. The volume and type of fluid replacement and the dog’s response are not known .”

3.10. Uit de stukken heeft het college begrepen dat er bij de pathologie ongeveer 100 ml bloederig vocht in het abdomen is aangetroffen, naast 40 gram stolsels (overeenkomend met 120 ml) in het voorste gedeelte van de buik en dat de patholoog qua bloedverlies uitging van 420 ml bloed. ”

2.2    De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege berust op de volgende overwegingen, waarbij de dierenartsen wordt aangeduid als beklaagden:

“a. T.a.v. beklaagde sub 1, [dierenarts 1] (zaaknummer 2017/3)

5.3. Klaagster heeft in twijfel getrokken of [dierenarts 2] de kundigheid en benodigde ervaring had om laparoscopische sterilisaties uit te voeren en zij verwijt beklaagde, zijnde Hoofd Chirurgie althans leidinggevende, dat hij een onervaren collega deze ingreep heeft laten verrichten. Beklaagde heeft hierover gesteld dat [dierenarts 2] intern is opgeleid om de ingreep, die overigens niet aan specialisten is voorbehouden, geheel zelfstandig en vakbekwaam uit te kunnen voeren. Ter zitting is ook door [dierenarts 2] zelf aangegeven dat hij voorafgaande aan de onderhavige ingreep al tientallen keren eerder laparoscopische sterilisaties bij katten en honden geheel zelfstandig had uitgevoerd en dat dit de eerste keer was dat daarbij een zodanige bloeding vanuit de milt is ontstaan dat deze moest worden verwijderd. Ook zonder de door klaagster gevraagde onderliggende stukken omtrent zijn dienstverband en eerdere operaties is voor het college voldoende aannemelijk dat [dierenarts 2] bevoegd was om dit soort ingrepen te verrichten en dat hij daar tevoren al voldoende ervaring mee had opgedaan. Het college ziet onvoldoende reden om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat [dierenarts 2] op deze operatie is ingezet.

5.4. Beklaagde is in veterinaire zin alleen betrokken geweest bij het verlenen van assistentie, nadat bij de ingreep via camera een actieve bloeding in de buik werd geconstateerd. Het college ziet onvoldoende aanleiding om er niet vanuit te mogen gaan dat die bloeding is veroorzaakt doordat de milt met de ingebrachte Veresnaald was geraakt. Het college gaat er verder vanuit dat, zoals van de zijde van beklaagden is gesteld, bij inspectie bleek dat de bloeding zodanig hevig was dat een splenectomie medisch geïndiceerd was, omdat het bloeden niet te stelpen was en de laparoscopische sterilisatie anders niet kon worden voortgezet. Gebleken is dat beklaagde na verwijdering van de milt de bijbehorende bloedvaten heeft afgedicht, waarna zijn collega [dierenarts 2] verder is gegaan met de sterilisatie en afronding van de operatie. Gelet op de beperkte rol van beklaagde tijdens de ingreep, houdt het college hem niet verantwoordelijk voor het opgemaakte operatieverslag.

5.5. Beklaagde heeft verder gesteld dat de verwijderde milt enigszins vergroot, maar, afgezien van de perforatie door de Veresnaald, niet aangetast of afwijkend was, in de zin van verkleuringen of massa’s, reden waarom de milt niet voor pathologisch onderzoek is ingestuurd. D e verwijderde milt en ovaria zijn conform praktijkprotocol uit hygiënisch oogpunt voor destructie afgevoerd en ter zitting is verklaard dat restmateriaal van operaties dagelijks door een bedrijf van de praktijk wordt opgehaald.

5.6. Duidelijk is dat het feit dat de milt niet is bewaard veel wantrouwen bij klaagster heeft gewekt, omdat daardoor achteraf niet kon worden geverifieerd hoe deze eruit zag en waar deze was beschadigd. Anderzijds is voor het college niet onbegrijpelijk dat ten tijde van de splenectomie geen rekening werd gehouden met een fatale afloop en dat de milt op dat moment als ‘operatieafval’ werd gezien dat, als te doen gebruikelijk, wordt afgevoerd. In dat kader is er door beklaagde nog op gewezen dat de milt een dynamisch orgaan is dat wisselend van formaat kan zijn, bijv. ten gevolge van de narcose, en dat het enkele feit dat de milt enigszins vergroot was geen afwijking betrof die tot bewaring noopte. Dat er kwaad opzet in het spel is geweest en er moedwillig bewijsmateriaal is verwijderd is uitdrukkelijk betwist en kan door het college niet zomaar worden aangenomen, ook al hebben beklaagden niet gereageerd op het verzoek van klaagster om ‘ophaalberichten’ van het destructiebedrijf aan te leveren. In dat verband ziet het college ook onvoldoende aanleiding om het zonder  toestemming verwijderen van de milt en afvoeren van restmateriaal van een operatie tuchtrechtelijk te moeten sanctioneren, er vanuit gaande dat de splenectomie geïndiceerd was en is gesteld dat er geen afwijkingen waren die tot bewaring noopten. Aan het vorenstaande doet niet af dat het in de onderhavige situatie achteraf bezien functioneel zou zijn geweest als de milt of een gemaakte foto ervan aan klaagster had kunnen worden getoond.

5.7. Klaagster heeft erop gewezen dat uit sectie is gebleken dat er bloed in de buik en in een van de longen van de hond is aangetroffen en dat zulks erop wijst dat het afdichten van de bloedvaten onvolledig en onkundig is geschied. Het college kan ook hier niet zonder meer in meegaan. Beklaagde heeft in verweer uitgelegd hoe hij de bloedvaten heeft geligeerd en het college heeft daar geen bemerkingen over, noch reden om aan te nemen dat er te weinig hechtingen (5) zijn geplaatst. Beklaagde heeft verder gesteld dat na verwijdering van de milt de stompen na afhechting bij controle droog bleken en dat er vanuit die locaties geen nabloeding kan zijn ontstaan. Uit het sectieverslag volgt dat de hechtingen door beklaagde op de juiste locatie waren aangebracht en dat er geen losse ligaturen in het abdomen zijn gevonden. Beklaagde heeft verder gesteld dat het bij sectie aangetroffen bloed c.q. stolsels rond de longen en milt mogelijk al aanwezig waren vóór het sluiten van de bloedvaten en uit een eerdere bloeding zijn voort gekomen of dat er tijdens en ten gevolge van de reanimatie een bloeding kan zijn opgetreden bijv. terzake het diafragma, indachtig dat de buik na reanimatie bleek te zijn opgelopen.

5.8. Het college kan niet anders dan concluderen dat er verschillende theorieën mogelijk zijn over de oorsprong en oorzaak van het bij sectie in de buik en in een van de longen van de hond aangetroffen bloed, maar dat iedere aanname of conclusie daaromtrent per saldo speculatief blijft en niet zeker is. Feitelijk kan slechts worden vastgesteld dat er door het aanprikken en verwijderen van de milt tijdens de ingreep een behoorlijke hoeveelheid bloed verloren is gegaan, maar dat op basis van het sectierapport en ook op basis van de verhandeling van klaagster over het gewichtsverlies van de hond na de ingreep nog niet bewezen is dat de bloedvaten van de verwijderde milt en ovaria niet volledig en onkundig zijn afgedicht en dat van daaruit een nabloeding is ontstaan die op de recoveryafdeling niet is opgemerkt en tot de dood van de hond heeft geleid.

5.9. Voor zover beklaagde nog andere verwijten worden gemaakt, gaat het om verwijten die hem niet persoonlijk kunnen worden toegerekend of die naar het oordeel van het college niet van zodanig gewicht zijn dat dit tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben. Voor het overige heeft beklaagde na het overlijden van de hond als spreekbuis namens de praktijk richting klaagster c.s. gefungeerd en valt die communicatie buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht.

5.10 . Op grond van het voorgaande is voor het college niet komen vast te staan dat beklaagde onoordeelkundig of anderszins veterinair nalatig of onverantwoordelijk handelen kan worden verweten dat tuchtrechtelijk zou moeten worden gesanctioneerd.

b. T.a.v. beklaagde sub 2, [dierenarts 2] (zaaknummer 2017/4)

5.11. Beklaagde is de verantwoordelijke dierenarts geweest voor het uitvoeren van de laparoscopische sterilisatie. Hiervoor is onder rov 5.3 reeds overwogen dat het college er vanuit gaat dat beklaagde bevoegd was en in beginsel ook afdoende was opgeleid en reeds voldoende ervaring had opgedaan om de ingreep uit te kunnen voeren.

5.12. Beklaagde wordt verweten de ingreep te zijn begonnen zonder tevoren kennis te hebben genomen van de uitkomst van het pre-anesthetisch bloedonderzoek, welke bloeduitslag  volgens klaagster eerst in de avond omstreeks 21:15 uur beschikbaar was en aldus niet pre-operatief is gebruikt bij de afstemming van de narcose. Behalve dat beklaagde deze stelling van klaagster heeft betwist, is uit de stukken gebleken dat het narcosebeleid onder verantwoordelijkheid van beklaagde sub 3, [dierenarts 3] , viel. Alleen al hierom is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel beklaagde in tuchtrechtelijke zin niet kan worden toegerekend. Overigens is gebleken dat de bedoelde bloeduitslag niet wees op afwijkingen of contra-indicaties voor de narcose. Het college heeft verder geen reden om in twijfel te trekken en verwijtbaar te achten dat ten aanzien van de tijdens de ingreep toegepaste gasnarcose, Isofluraan, jegens klaagster geen vast doseringspercentage is genoemd, omdat die op effect is toegediend en monitoring en bijsturing op basis van hartslag en ademhaling heeft plaatsgevonden, hetgeen geen ongebruikelijke gang van zaken is.

5.13. Met betrekking tot het inbrengen van de Veress-naald, heeft beklaagde uitgelegd te zijn gestart met een kleine steekincisie door de huid ter hoogte van de navel. Met behulp van een weefselschaartje is er voor gezorgd dat de linea alba bloot lag. Door links en rechts in de ontstane snede een gepunte tang aan te brengen is tezamen met een assistent(e) de buikwand opgetild om deze zo ver mogelijk verwijderd te krijgen van de milt en andere organen die net onder de navel kunnen liggen en is hierbij vervolgens de Veresnaald in de buikholte gebracht. Hierna is er CO2 op geleide van de druk in de buikholte gebracht, om vervolgens trocards te plaatsen en instrumentarium in te kunnen brengen.

5.14. De door beklaagde beschreven werkwijze met betrekking tot het inbrengen van de naald kan naar het oordeel van het college niet als veterinair onjuist worden gekwalificeerd. Met voorzorgsmaatregelen als het optrekken van het buikvlies bij het inbrengen van de naald wordt getracht het risico op het aanprikken van organen onder de navel te minimaliseren. Dit laat onverlet dat de Veresnaald in wezen ‘blind’ (zonder inwendig zicht) in de buikholte wordt gebracht en dat eerst nadien via een camera de exacte ligging van de organen zichtbaar wordt. Ondanks de voorzorgsmaatregelen en het betrachten van zorgvuldigheid valt echter nimmer volledig uit te sluiten dat de milt  toch wordt geraakt, hetgeen overigens niet altijd een extirpatie noodzakelijk maakt. Dat de milt hier is aangeprikt wordt door het college als een complicatie gezien, zoals die in de veterinaire literatuur wordt beschreven en die in dit geval nog niet de conclusie rechtvaardigt dat de naald door beklaagde onzorgvuldig of onkundig is ingebracht. Het ontbreekt verder aan informatie, ook in het sectierapport, die erop duidt dat de milt door bijv. de nadien geplaatste scoop is geraakt of dat met de Veresnaald ook andere organen zijn beschadigd.

5.15. Na de extirpatie van de milt heeft beklaagde de ovaria verwijderd en de bloedvaten daarvan gedicht. Hij heeft gesteld dat bij controle de geligeerde bloedvaten droog bleken en dat er ook verder geen intra-abdominaal trauma was. Het sectieverslag vermeldt dat de door beklaagde geplaatste ligaturen op de stompen zaten, dat er geen stolsels aan de stompen konden worden gezien en dat er geen losse ligaturen in de buikholte zijn gevonden. Met verwijzing naar rov. 5.8 geldt ook ten aanzien van beklaagde sub 2 dat u it het sectierapport niet onomstotelijk volgt dat de hond aan een nabloeding is overleden die is veroorzaakt door het onkundig en niet correct afdichten van de bloedvaten van de verwijderde organen.

5.16. Klaagster heeft aangevoerd dat het gewichtsverlies dat bij de hond na de operatie is vastgesteld het door beklaagden ingeschatte bloedverlies tijdens de ingreep van 250-300 ml in twijfel trekt. Dienaangaande gaat het college er op basis van de gewisselde stukken vanuit dat de hond op de dag van de ingreep 24,5 kilogram woog. Voor zover de hond op de dag van sectie, op 23 november 2016, 23 kilogram woog, heeft klaagster zich op het standpunt gesteld dat het gewichtsverlies van 1,5 kilogram niet kan worden verklaard door het gewicht van de verwijderde organen en het door beklaagden ingeschatte bloedverlies. Beklaagden hebben gesteld dat het bloedverlies tijdens de ingreep als gevolg van de bloedende milt en het verwijderen van de organen in het opvangsysteem ongeveer 250 ml bedroeg en dat 50 ml is aangehouden met betrekking tot het bloed dat met gaasjes is gedept en het bloed dat in het abdomen tussen de organen achter is gebleven. Hiernaast is van de zijde van beklaagden gesteld dat de milt zwaarder woog dan door klaagster aangenomen en dat het gewichtsverlies ook door andere bijkomende factoren wordt beïnvloed, zoals door de vloeistofbalans en de inhoud van het maagdarmstelsel en de blaas. Het college is van oordeel dat ook het genoemde gewichtsverlies geen toereikend bewijs op voor de stelling van klaagster dat de bloedvaten onkundig zijn afgedicht en er een forse nabloeding vanuit de geligeerde bloedvaten moet zijn ontstaan en dat de hond gedurende de operatie veel meer bloed is verloren dan door beklaagden is ingeschat en gecommuniceerd.

5.17. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college veterinair juist gehandeld door ter compensatie van het bij de ingreep ontstane bloedverlies extra c.q. versneld fysiologisch zout toe te dienen en de hond na de operatie ter observatie, monitoring en verdere (infuus)behandeling over te dragen aan de intensive care afdeling. Hoewel er summier  administratie aanwezig is over het volume en type infuusvocht en het effect ervan, is van de zijde van beklaagden gesteld dat het infuusbeleid aan de hand van de polsslag is bepaald en uit de opsomming in de patiëntenkaart en het verhandelde ter zitting is voldoende aannemelijk geworden dat er tijdens de operatie 1 fles van 0,5 liter Ringerlactaat is verbruikt en dat een tweede fles van 0,5 Ringerlactaat is aangesloten op het moment dat de hond die middag op de intensive care voor de nazorg binnenkwam, welke fles naar het college heeft begrepen ook is aangewend voor de twee extra vochtimpulsen die omstreeks 21:00 uur zijn toegepast. Voor zover er bij sectie vochtophoping achter een long en rond de hersenen is gevonden, rechtvaardigt dit naar het oordeel van het college nog niet de conclusie dat er een overdosis aan infuusvloeistof is toegediend, noch dat de maximale dagdosering zou zijn overschreden.

5.18. Ook ten aanzien van het niet voor pathologisch onderzoek insturen van de verwijderde milt en de ovaria, houdt het college de redenering aan als ten aanzien van beklaagde sub 1 in rechtsoverweging 5.6. Niet is komen vast te staan dat sprake is geweest van obstructie van obductie en dat er bewust organen zijn afgevoerd om bewijsmateriaal te verhullen.

5.19. Het college heeft verder niet de overtuiging gekregen dat er geen adequate informatieoverdracht aan de afdeling intensive care heeft plaatsgevonden en dat deze afdeling  essentiële informatie (als over de geschatte hoeveelheid bloedverlies en de toegepaste narcosemiddelen) niet zou hebben gekregen. Beklaagde heeft gesteld dat bij alle chirurgiepatiënten een narcoseformulier wordt gebruikt met daarin de patiëntgegevens, bijzonderheden uit het klinisch onderzoek en/of bloedonderzoek alsook gegevens over de narcosemiddelen met vermelding van toedieningswijze en doseringen. Dit formulier blijft volgens beklaagde bij de patiënt tijdens voorbereiding en de operatie en bij opname wordt deze ook overgenomen in de opnamemap. Beklaagde heeft toegelicht dat hij de hond na de operatie samen met een assistente naar de intensive care–afdeling heeft gebracht, waar alle relevante informatie in de opnamemap is ingevuld, dat daarnaast de overdracht ook mondeling heeft plaatsgevonden en dat medewerkers  van de afdeling intensive care op de hoogte waren van de geschatte hoeveelheid bloedverlies en alle andere voor de nazorg van belang zijnde informatie. Verder is het operatieverslag digitaal in de patiëntenkaart opgenomen en daaruit blijkt voldoende hoe de operatie is verlopen, welke handelingen zijn verricht en welke techniek en materialen er zijn gebruikt.  Weliswaar is het geschatte bloedverlies tijdens de ingreep niet in het operatieverslag genoemd, echter gaat het college er mede op basis van de verweren van beklaagde sub 3 en 4 vanuit dat deze informatie schriftelijk en mondeling met hen is gedeeld en dat het feit dat het operatieverslag hierover geen notities bevat, niet van invloed is geweest op de nazorg.

5.20. Overige ontdekte onvolkomenheden in het operatieverslag zijn naar het oordeel van het college niet zodanig ernstig dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Bijv. is gebleken dat er een onjuiste begintijd en eindtijd van de ingreep in het verslag wordt vermeld, echter betrof dit de tevoren gereserveerde tijd voor de operatie, die niet haalbaar bleek waardoor de operatie later is begonnen en geëindigd dan beoogd. Weliswaar is verzuimd dit in de patiëntenkaart te corrigeren, echter ziet het college op dit punt onvoldoende reden voor een tuchtmaatregel.

5.21. Op grond van het voorgaande is het college van oordeel dat niet is gebleken dat het veterinair handelen van beklaagde niet binnen de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening gebleven en zal de klacht jegens hem ongegrond worden verklaard.

c. T.a.v. beklaagde sub 3, [dierenarts 3] (zaaknummer 2017/5)

5.22. Beklaagde is de verantwoordelijke dierenarts geweest voor de narcose voorafgaande aan de operatie en met betrekking tot het eerste deel van de nazorg, nadat de hond aan de intensive care afdeling was overgedragen.

5.23. Beklaagde wordt verweten dat zij de uitslag van het pre-anesthetisch bloedonderzoek niet heeft gebruikt voor afstemming en onderhoud van de narcose. De technische verhandeling van klaagster daarover, inhoudende dat de bloeduitslag eerst in de avond en dus post operatief beschikbaar was, is voor het college echter te onduidelijk om daar conclusies aan te kunnen verbinden. Beklaagde heeft daartegenover gesteld dat een systeemstoring die dag voor een verlate koppeling van de bloeduitslag aan de patiëntenkaart heeft gezorgd, maar dat de uitslag als zodanig vóór de anesthesie beschikbaar was en door haar wel degelijk vooraf is gelezen. Het college acht dit laatste niet uitgesloten. Daar komt bij dat er op basis van die uitslag geen afwijkingen of contra-indicaties voor de narcose zijn gebleken die tot een andere anesthesiekeuze hadden geleid. Dit klachtonderdeel wordt aldus afgewezen.

5.24. Ook overigens is niet gebleken dat beklaagde bij de samenstelling van de narcose onzorgvuldig heeft gehandeld. Voldoende aannemelijk is geworden dat zij bekend was met het feit dat bij de hond eerder dat jaar, op 21 januari 2016, middels een hartecho een lichte hartafwijking (een milde aortastenose en mitralisregurgitatie) was vastgesteld, in welk kader zij de anesthesie heeft aangepast door initieel te kiezen voor intraveneuze toepassing van Midazolam en Methadon, waarna de hond zou worden ingeleid met Alflaxan. Omdat de hond bij het aanbrengen van de IV-katheter echter erg gestresst raakte, is besloten tot intramusculaire toediening en is premedicatie in de vorm van Vetranquil (0,05ml) toegevoegd.

5.25. Voor zover klaagster de toepassing van Vetranquil ter discussie heeft gesteld, heeft beklaagde terecht aangevoerd dat uit de bijsluiter van dit middel in de vorm  zoals het is toegediend –intramusculair-  niet volgt dat het contra-geïndiceerd is bij boxers. Hiernaast is gekozen voor een erg lage dosering (0,02 mg/kg),  juist om voorzichtigheid ten aanzien van eventuele bijwerkingen (ter zake van hartslag en  bloeddruk) te betrachten, waar de hond volgens beklaagde circa 20 minuten na de injectie voldoende ontspannen was om de IV katheter alsnog te plaatsen. Ook de verkozen combinatie van de middelen acht het college niet verwijtbaar, met dien verstande dat het gebruik van Vetranquil in dit geval tot het vertraagd wakker worden kan hebben geleid. Uitgangspunt is verder dat aan een dierenarts voor wat betreft de keuze voor medicatie een zekere beleidsvrijheid toekomt, mits het geëigende en in beginsel voor de eigen diersoort geregistreerde middelen zijn. Beklaagde heeft afdoende de voors en tegens van andere intramusculair toe te dienen premedicatie uitgelegd en waarom die in de gegeven situatie niet haar voorkeur hadden. Aan klaagster kan weliswaar worden toegegeven dat beklaagden eerst –met de kennis- achteraf richting haar de toegepaste narcosemiddelen en doseringen hebben genoemd, echter betekent zulks nog niet dat zij daarover niet overeenkomstig de waarheid kan zijn geïnformeerd. Voor het college is in ieder geval niet kunnen blijken dat er in deze onverantwoordelijk is gehandeld en worden de klachten met betrekking tot het pre-anesthetisch bloedonderzoek en de narcose ongegrond verklaard.

5.26. Nadat de hond die middag op de intensive care afdeling werd binnen gebracht, stelt beklaagde nog een kwartier bij de nazorg betrokken te zijn geweest, waarna haar dienst eindigde en de hond aan haar collega, beklaagde sub 4, is overgedragen. Beklaagde heeft gesteld dat zij de hond na aankomst op de afdeling klinisch heeft onderzocht, waarbij onder meer de polsfrequentie en polskracht, slijmvliezen, CRT, perifere temperatuur en bewustzijnsniveau zijn beoordeeld. Volgens beklaagde waren er geen aanwijzingen voor shock of hypotensie, kleurden de slijmvliezen roze, bedroeg de CRT 1,5 seconden, was de pols goed voelbaar en was er geen sprake was van koude extremiteiten en probeerde de hond haar kop op te tillen, reden waarom de verwachting bestond dat de hond in de komende uren rustig wakker zou worden. Voorts is gesteld dat buikpalpatie geen opgezette buik uitwees. Op basis van de beschreven klinische bevindingen wordt door het college niet verwijtbaar geacht dat beklaagde geen indicatie aanwezig achtte voor een bloedtransfusie en dat de infuustherapie is voortgezet ter aanvulling van het opgetreden bloedverlies. Hiervan uitgaande kan niet worden geoordeeld dat het veterinair handelen van beklaagde onzorgvuldig is geweest.

d. T.a.v. beklaagde sub 4, [dierenarts 4] (zaaknummer 2017/48)

5.27. Beklaagde is de verantwoordelijke dierenarts geweest voor de nazorg in de verdere namiddag en avond. Als de van de zijde van beklaagden ingediende stukken worden gevolgd, dan is de hond gedurende de opname regelmatig door een paraveterinair kort klinisch onderzocht met controle van de rectale temperatuur en vitale parameters, waarvan aantekening is gemaakt op de hokkaart. Beklaagde heeft gesteld dat in het kader van de infuusbehandeling gedurende de opname ook de urineproductie is gemonitord, waarbij de hond steeds een normale blaasvulling had en dat het aanbrengen van een urinekatheter niet standaard gebeurt en dat daar hier geen indicatie voor bestond. In de stukken van de zijde van beklaagden is gesteld dat tot 21:00 uur de metingen en klinische bevindingen bij het stadium van de recovery pasten en  dat het vertraagd wakker worden aan de toepassing van Acepromazine werd geweten.

5.28.  Omstreeks 21:00 uur kreeg de hond een ademdepressie en werd een zwakke pols vastgesteld. De oorzaak van die ademdepressie was volgens beklaagde daarin gelegen dat de tong achter in de bek van de hond was gezakt. Na het vrijmaken van de luchtweg –door manipulatie van de tong- was de hond volgens beklaagde snel weer stabiel en ademde ze weer goed zelfstandig en is extra zuurstof toegediend. Uit vervolgens verricht bloedonderzoek bleek de Hematocrietwaarde te zijn gedaald naar 30%  (tegen 40% om 16:54 uur). Vanwege het feit dat de hond vertraagd wakker werd heeft tevens een bloedgasbepaling plaatsgevonden (pH waarde 7.25), waaruit metabole acidose naar voren kwam.

5.29. Het college kan beklaagde volgen waar is gesteld dat een infuusbehandeling na acuut bloedverlies tot verdunning van het resterende bloed kan leiden en daarmee tot een daling van de Hematocrietwaarde en dat de die avond gemeten lagere waarde daarmee verband kon houden. Anderzijds kon die daling ook een indicatie voor een nabloeding zijn, die naar het oordeel van het college in ieder geval tot nader onderzoek noopte. Als het verweer van beklaagde alsook het in het geding gebrachte na intercollegiale reconstructie opgemaakte ‘tweede verslag’ met aanvullende gegevens wordt gevolgd, dan is beklaagde op die mogelijkheid bedacht geweest en heeft zij een echografisch onderzoek van het abdomen verricht om een nabloeding uit te sluiten. Beklaagde heeft gesteld dat op basis van de echobeelden, die niet worden opgeslagen, geen toename van vocht in de buik kon worden gesignaleerd ten opzichte van het geringe vrij vocht dat normaal is na een buikoperatie en dat er  geen aanwijzingen waren voor een nabloeding. Als hier vanuit wordt uitgegaan alsook van het ontbreken van verschijnselen van shock of andere verontrustende klinische signalen, dan is naar het oordeel van het college verdedigbaar geweest dat op dat moment nog niet tot een bloedtransfusie is besloten. Het college kan beklaagde volgen waar zij in verband met de geconstateerde zwakkere pols en acidose wel haar infuusbeleid heeft aangepast en infuusbolussen heeft toegediend, die er volgens haar toe hebben geleid dat de pols weer krachtiger werd.

5.30. Beklaagde heeft gesteld dat omstreeks 22:00 uur die avond, bij de  standaardcontrole van alle opgenomen patiënten, tijdens het beluisteren van het hart van de hond een adem- en hartstilstand is opgetreden en dat zij over is gegaan tot reanimatie (hartmassage en beademing, ECG) en Adrenaline en Atropine heeft toegediend. Het terugkeren van ademhaling bleef echter uit en de hond is komen te overlijden. Omdat de buik van de hond na reanimatie voller leek te zijn geworden, is met een naald in de buik geprikt en werd bloederig vocht aangezogen, overeenkomend met het vocht dat bij pathologie werd aangetroffen. Beklaagde heeft verder gesteld dat onduidelijk is gebleven of het zuiver bloed betrof, of restbloed van de operatie, verdund met lichaamseigen vocht en dat geen Hematocriet meer is gemeten.  Naar het oordeel van het college heeft beklaagde in haar verweer  afdoende gemotiveerd waarom er tijdens haar dienst niet tot een bloedtransfusie is besloten en op basis van haar verweer ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat haar veterinair handelen niet binnen de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening gebleven.

Meer algemeen

5.31. Evident is dat er aan de zijde van klaagster een groot wantrouwen jegens beklaagden is ontstaan en er veel kwesties in twijfel worden getrokken, zoals over hoe de vakbekwaamheid van [dierenarts 2] is getoetst, of de bloeduitslag pre-operatief bekend was, of alleen de milt is geraakt, of de milt niet veel meer beschadigd is geweest,  of er wel een medische noodzaak bestond voor een splenectomie, wanneer de milt voor destructie is opgehaald, of er hiaten in de nazorg zijn geweest, of er tijdens de recovery daadwerkelijk een echo is gemaakt en reanimatie heeft plaatsgevonden, of er al dan niet bewust organen en administratie zijn verdoezeld etc.

5.32. In dat verband kan aan klaagster worden toegegeven dat door het ontbreken van originele onderliggende documenten de reconstructie van de gang van zaken, met name waar het de  recovery betreft, wordt bemoeilijkt. Voor een omkering van de bewijslast heeft het college echter onvoldoende aanleiding gezien. Er is een operatieverslag gemaakt, wat naar het oordeel van het college in voldoende mate weergeeft wat er tijdens de operatie heeft plaatsgevonden. Daarnaast heeft beklaagde sub 4, [dierenarts 4] , in de patiëntenkaart, zij het beknopt en  summier, notities gemaakt over de situatie tijdens de opname en hebben beklaagden in de week na het overlijden van de hond daarnaast een uitgebreidere reconstructie van de gang van zaken tijdens de recovery in een ‘tweede verslag’ op schrift gesteld en in het geding gebracht. Dat is weliswaar achteraf gebeurd,.maar in samenhang bezien met de uitleg in de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard, wordt de door beklaagden beschreven gang van zaken over het behandel- en nazorgtraject niet onaannemelijk bevonden, waar het in beginsel niet gebruikelijk is om zaken die als normaal gelden in verslaglegging te noteren en een patiëntenverslag, dat met name ook voor intern gebruik is bedoeld, en ook geen filmische weergave hoeft te zijn.

5.33. Het college trekt verder niet in twijfel dat er tijdens de opname een hokkaart is  bijgehouden met daarop de klinische bevindingen gedurende de opname. Weliswaar bestaat geen verplichting om dergelijke kaarten te bewaren, echter is in dit geval uitermate ongelukkig geweest dat dit niet  is gebeurd. Echter ook als de bewijslast zou worden omgekeerd en beklaagden niet zouden kunnen bewijzen dat de gang van zaken tijdens de operatie en recovery is geweest zoals door hen is gesteld, voert het naar het oordeel van het college te ver om hen alsdan een bewijsrisico toe te dichten. Daarmee is de waarheidsvinding evenmin gediend. De inhoud van het sectierapport toont niet onomstotelijk aan dat het bij sectie aangetroffen bloed door onoordeelkundig of nalatig handelen van beklaagden bij het afbinden van de bloedvaten is veroorzaakt en herhaald zij dat iedere aanname over de oorsprong en de oorzaak van het bij sectie aangetroffen bloed per saldo speculatief is. Ook als beklaagden niet kunnen bewijzen dat er tijdens de recovery gedegen onderzoek en monitoring en bewaking heeft plaatsgevonden en er ook een echografie is gemaakt en reanimatie heeft plaatsgevonden, rechtvaardigt zulks nog niet de conclusie dat dit alles niet aan de orde is geweest en dat beklaagden  moedwillig zaken hebben willen achter houden en in de verleende nazorg tekort zijn geschoten. Overigens is van de zijde van klaagster naar het oordeel van het college  wel terecht gesteld dat de communicatie over de opgetreden complicatie tijdens de ingreep en het overlijden van de hond tijdiger had gekund.

5.34. Het college heeft begrepen dat de originele verslaglegging met betrekking tot de gang van zaken gedurende de recovery verspreid is vastgelegd, in documenten die niet meer beschikbaar zijn (hokkaart, narcoseformulier, opnamemap). Het had naar het oordeel van het college in de rede gelegen om –voordat deze documenten werden verwijderd- essentiële informatie over de recovery ook centraal en uitgebreider in de patiëntenkaart op te nemen dan in eerste instantie door [dierenarts 4] is gedaan, zoals ook het door [dierenarts 2] opgemaakte operatieverslag daarin is opgenomen. Een en ander laat onverlet dat het college op basis  van de processtukken en het verhandelde ter zitting niet de overtuiging heeft gekregen d at beklaagden in hun zorgplicht tekort zijn geschoten en dat zulks tot de dood van de hond heeft geleid. Wel wordt beklaagden aanbevolen om i n situaties als de onderhavige, waar een op zichzelf gezond en zeer jeugdig dier op de praktijk geheel onverwacht overlijdt na een relatief routematige ingreep, alle originele documentatie aangaande de operatie of nazorg nog enige tijd te bewaren, ook in het eigen belang, opdat aan diereigenaren achteraf meer inzicht kan worden verschaft in  hetgeen er zich heeft voorgedaan, alsook ter onderbouwing van de keuzes die er zijn gemaakt. ”

3        De beoordeling van het beroep

3.1     Klaagster betoogt dat het Veterinair Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat het veterinair handelen van de dierenartsen binnen de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. In essentie is haar klacht dat de dierenartsen hun handelen onvoldoende hebben gedocumenteerd, waardoor volgens haar thans niet kan worden vastgesteld of zij veterinair juist hebben gehandeld. Daarbij wijst zij erop dat de hokkaart, het narcoseformulier en de opnamemap alsook het tijdens de operatie aangeprikte orgaan zijn weggegooid waardoor veel feiten niet meer kunnen worden geverifieerd. Ook het operatieverslag is summier van aard. En dat terwijl zij als eigenaar voor feitelijke informatie volledig afhankelijk is van de dierenartsen. Het verslag dat na het overlijden van de hond door de dierenartsen is opgemaakt, komt volgens klaagster geen bewijskracht toe, omdat daarin door de dierenartsen een veterinair verantwoord betoog is gereconstrueerd dat niet overeen hoeft te komen met de feitelijke gang van zaken rond de operatie van en nazorg aan de hond. Dat de dierenartsen door die gebrekkige administratie hun handelen niet meer kunnen verantwoorden, dient voor hun rekening en risico te komen. Het Veterinair Tuchtcollege heeft de door de dierenartsen gepresenteerde voorstelling van zaken tijdens en na de operatie ten onrechte voor feitelijk juist aangenomen en ten onrechte haar oordeel daarop gebaseerd.

3.2     Vooropgesteld dient te worden dat verslaglegging op de patiëntenkaart ertoe dient om het beloop van de ingezette behandeling te monitoren, om patiënten te kunnen overdragen, en om voor andere, toekomstige behandelaars inzichtelijk te maken welke behandeling met welke reden is ingezet. Dit geldt temeer in dierenartspraktijken waar meerdere dierenartsen werkzaam zijn. De verslaglegging dient echter ook ten behoeve van verantwoording van het veterinair handelen van de dierenarts achteraf.

3.3     Het Veterinair Beroepscollege is van oordeel dat in dit geval de verslaglegging van de dierenartsen met betrekking tot de operatie en de operatieve nazorg beter en uitgebreider had gekund. Met name met betrekking tot de operatieve nazorg is essentiële informatie op de papieren hokkaart, het narcoseformulier en de opnamemap niet meer voorhanden. Zoals het Veterinair Tuchtcollege terecht heeft overwogen, had het in de rede gelegen om deze informatie op te nemen in de patiëntenkaart voordat deze informatie werd verwijderd. De reconstructie van de gang van zaken – met name waar het de recovery betreft – is, zoals het Veterinair Tuchtcollege eveneens terecht heeft overwogen, door het ontbreken van de voornoemde originele onderliggende documenten bemoeilijkt.

3.4     Ingevolge artikel 4.2 van de Wet Dieren in samenhang gelezen met artikel 8:30 van die wet kan aan een dierenarts slechts een maatregel worden opgelegd indien hij door enig handelen of nalaten tekort is geschoten in de zorg aan het dier met betrekking tot welke zijn hulp is ingeroepen.

3.5     Het Veterinair Beroepscollege is in dit geval van oordeel dat de op sommige punten onzorgvuldige verslaglegging geen nadelige gevolgen heeft gehad voor de zorg die de dierenartsen aan de hond hebben verleend en dat hun handelen dan wel nalaten om die reden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar kan zijn. Het gehele beeld van het begin van de operatie tot aan het overlijden van de hond is dat de dierenartsen in een korte tijdsperiode hebben samengewerkt om een zo goed mogelijke zorg aan de hond te bieden. Er bestaat geen aanleiding om te veronderstellen dat de informatieoverdracht tussen de dierenartsen niet of onvolledig heeft plaatsgevonden. Voorts is niet gebleken dat de dierenartsen tuchtrechtelijk verwijtbare fouten hebben gemaakt tijdens of na de operatie. De verklaringen van de dierenartsen over hetgeen is voorgevallen, is consistent met hetgeen is gedocumenteerd en wat uit de autopsie is gebleken.Voor zover klaagster heeft gesteld dat de dierenartsen de verslaglegging achteraf hebben aangevuld of gewijzigd, bepaalde informatie zouden hebben weggelaten of een consistent beeld hebben willen reconstrueren, hebben de dierenartsen naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege voldoende aannemelijk gemaakt dat zij een juist en zo volledig mogelijk beeld van de gang van zaken hebben willen schetsen en is voor het college niet komen vast te staan dat sprake is geweest van het collectief en met opzet, onvolledig of onjuist weergeven van zaken. Dat er meer of andere complicaties zijn opgetreden die de dierenartsen hadden moeten opmerken, en waarop zij actie hadden moeten ondernemen, is niet aannemelijk geworden. Ook de inhoud van het sectierapport geeft voor een dergelijke conclusie geen aanleiding. Voor zover klaagster heeft betoogd dat de patholoog in het contact met dr. Braat zou hebben aangegeven dat een verbloedingsshock de meest aannemelijke doodsoorzaak is, heeft de patholoog deze doodsoorzaak, nog daargelaten dat deze in dat geval post mortem en met de wetenschap van nu is vastgesteld, niet in zijn rapport vermeld. De verklaring van dr. Braat bevat voor het overige ook geen aanknopingspunten voor het oordeel dat de dierenartsen die avond anders hadden moeten handelen. De slotsom is dat de zorg die de dierenartsen aan de hond hebben verleend naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege niet tekort is geschoten, zodat de onzorgvuldigheid in de verslaglegging niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Het betoog faalt.

3.6     Het Veterinair Beroepscollege kan zich voor het overige verenigen met het oordeel van het Veterinair Tuchtcollege.

3.7     Het beroep dient te worden verworpen.

4         De beslissing

Het Veterinair Beroepscollege

- verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter en de leden mr. G. van der Wiel, mr. G. Tangenberg, drs. C.W. Davidse (dierenarts) en drs. M.A. van Zuijlen (dierenarts), in tegenwoordigheid van mr. drs. M. Rijsdijk, plv. secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 6 december 2018 in tegenwoordigheid van de plv. secretaris.

w.g. plv. secretaris                                                                 w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

plv. secretaris