ECLI:NL:TGZRSGR:2014:96 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-158a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2014:96
Datum uitspraak:	26-08-2014
Datum publicatie:	26-08-2014
Zaaknummer(s):	2013-158a
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht van de Inspectie tegen een verpleegkundige dat deze ten onrechte niet de dienstdoende arts heeft geconsulteerd ter zake van een ingeslotene in vreemdelingenbewaring die onlangs een zelfmoordpoging had gedaan en onvolledig verslag heeft gelegd van hetgeen in het gesprek met de ingeslotene aan de orde is geweest. De conclusie op basis van beperkte informatie en het gesprek met de ingeslotene, die een rustige indruk maakte, dat deze naar een gewone cel kon en dat er geen acuut gevaar was heeft een onvoldoende basis. Er is onvoldoende doorgevraagd en onderzoek gedaan en er zijn te snel conclusies getrokken. Een verpleegkundige dient terughoudend te zijn bij de inschatting van de gemoedsgesteldheid van een ingeslotene, omdat dit in beginsel niet tot zijn deskundigheid behoort. Zonder uitgebreide (achtergrond)informatie is een verpleegkundige hiertoe in ieder geval niet bekwaam en bevoegd. Aan de andere kant heeft de organisatie de verpleegkundige met werkzaamheden belast waartoe deze in beginsel niet bevoegd en bekwaam was, terwijl ook is  nagelaten om de verpleegkundige deugdelijk te informeren, terwijl de informatie intern wel beschikbaar was. Klacht gegrond, maar geen oplegging van een tuchtmaatregel.

Datum uitspraak: 26 augustus 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

vertegenwoordigd door:

T.M.P. Van Els, senior inspecteur,

en A.J.G. Peters, senior inspecteur-jurist,

hierna: de IGZ,

tegen:

A,

verpleegkundige,

wonende te B,

werkzaam in het Detentiecentrum te B

de persoon over wie wordt geklaagd,

hierna te noemen: de verpleegkundige.

1.         Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen in juli 2013. De gemachtigde van de verpleegkundige, mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam, heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling van de klacht door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 1 juli 2014. Op voet van artikel 57 lid 1 Wet BIG werd de klacht gezamenlijk behandeld met de klacht tegen verpleegkundige C, bij het College bekend onder nummer 2013-158b). Namens de IGZ zijn verschenen de senior inspecteur Van Els voornoemd en mr. I. de Groot, senior adviseur juridische zaken. De verpleegkundige is ook verschenen, bijgestaan door mr. De Die voornoemd. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. De Groot en mr. De Die hebben ieder een pleitnota voorgedragen. De verpleegkundige heeft het laatste woord gevoerd aan de hand  van een schriftelijke bijdrage.

2.         De feiten

2.1       De verpleegkundige is een ervaren verpleegkundige, die sinds 1 oktober 2012 als verpleegkundige werkzaam is bij de Medische Dienst in het Detentiecentrum te B (D). Bij aanvang van zijn werkzaamheden bij het D is de verpleegkundige kort ingewerkt. Zijn opleiding tot justitieel verpleegkundige was medio januari 2013 nog niet aangevangen.

2.2       De verpleegkundige had op 16 januari 2013 avonddienst (van 13.30 uur tot 22.00 uur) en draaide in de roosters mee als justititeel verpleegkundige. De verpleegkundige C, die vanaf oktober/november 2012 was gedetacheerd bij het D, had diezelfde avond avonddienst. Bij aanvang van de avonddienst had de overdracht van de dagdienst aan de avonddienst plaatsgevonden en waren de taken verdeeld tussen de verpleegkundige en de andere twee collega-verpleegkundigen van de avonddienst. De verpleegkundige zou de zogenaamde ‘inkomsten’ (de nieuw ingeslotenen), onder wie na te noemen E, ontvangen. Bij de overdracht hadden de verpleegkundigen gehoord (i) dat E onlangs een zelfmoordpoging had gedaan in een politiecel,  waar hij in vreemdelingen­bewaring zat in afwachting van zijn uitzetting naar F, (ii) dat hij was geplaatst op de Extra Zorg Afdeling (EZA), (iii) dat hij was ingepland voor een intakegeprek de volgende dag en (iv) dat hij ook was ingepland voor het huisartsenspreekuur in verband met de afbouw van medicatie.

2.3       Alexander E  was op 14 januari 2013 (achteraf ten onrechte) in vreemdelingenbewaring was gesteld. Nadat E op 15 januari 2013 rond 22.45 uur een suïcidepoging (TS) had ondernomen in de observatiecel van de arrestanten­bewaarplaats te G, had het Bureau Coördinatie Vreemdelingenzaken (BCV) besloten om E op de EZA van het D te plaatsen.

2.4       Op 16 januari 2013 omstreeks 19.15 uur kreeg C een telefoontje dat de tijdens de overdracht besprokene (E) bij de ‘Receptie Ingeslotenen’ was gearriveerd.

2.5              C heeft de komst van E  doorgegeven aan de verpleegkundige waarna zij onmiddellijk daarna samen E hebben bezocht in zijn tijdelijke cel. De beide verpleegkundigen hebben in de cel met E gesproken over onder meer de zelfmoordpoging.

C heeft toen ook het strottenhoofd van E beoordeeld in verband met voormelde zelfmoordpoging. Hierbij werd geen beschadiging aangetroffen. E maakte op de verpleegkundigen, kort gezegd, een rustige, niet teneergeslagen indruk. Wél gaf hij aan dat hij grote problemen zou krijgen met de politie in F als hij terug moest. Geen van beide verpleegkundigen hadden een ‘niet-pluis’-gevoel. De verpleegkundige heeft dit gesprek (hierna ook: het gesprek) vastgelegd als volgt:

“mg-vpk: DHR gesproken op RI, dhr gaf aan een verwurgingspoging op de politiecel te hebben gedaan daar dhr niet terug wil naar land van herkomst. Op de vraag nu ook suïcidale gedachten had antwoorde dhr stellig van niet.”

2.6       Na dit gesprek heeft de verpleegkundige de wachtcommandant geadviseerd dat E naar een cel op de EZA kon, welk advies de wachtcommandant heeft gevolgd. De volgende ochtend (17 januari 2013) rond 7.00 uur werd E dood aangetroffen in zijn cel. Hij had zich verhangen.

3.         De klacht

De klacht van de  IGZ houdt in dat de verpleegkundige heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als verpleegkundige had behoren te betrachten door:

a) ten onrechte niet de dienstdoende arts te consulteren en

b) onvolledig verslag te leggen van hetgeen in het gesprek met E aan de orde is geweest.

4.         Het standpunt van de verpleegkundige

De verpleegkundige heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Bij tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen moet beoordeeld worden of de verpleegkundige bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen  in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2       Allereerst heeft het College onderzocht welke informatie de verpleegkundige had over (de voorgeschiedenis van) E op het moment van het gesprek in de avond van 16 januari 2013 (hierna ook: het gesprek).  Anders dan de IGZ stelt heeft het College niet kunnen vaststellen dat de verpleegkundige méér wist dan hetgeen hiervóór in rechtsoverweging 2.2 is vermeld. Het komt er dus op neer (i) dat de verpleegkundige wist van de zelfmoordpoging (TS) in de politiecel, alwaar E verbleef in afwachting van zijn uitzetting naar F, (ii) dat hij wist dat E medicijnen (Librium) voorgeschreven had gekregen en dat hij in verband daarmee was ingepland op het spreekuur van de huisarts en (iii) dat de volgende dag het gebruikelijke intakegesprek (met een professional) zou plaatsvinden. Het College heeft dus niet kunnen vaststellen dat de binnen de organisatie wél bekende informatie omtrent eerdere suïcidale uitingen en omtrent een ‘psychiatrisch verleden’ van E de verpleegkundige had bereikt.

5.3       Daarnaast heeft het College onderzocht wat de taak was van de verpleegkundige bij het gesprek. In feite komt dit neer op het geven van advies aan de wachtcommandant over het soort cel waarin E die eerste nacht zou moeten doorbrengen (de dag erná zou immers de professionele intake plaatsvinden), ófwel een eenpersoonscel op de EZA ofwel een observatiecel (isolatie met intensieve observatie). Meer varianten waren er niet. Wél is ter zitting duidelijk geworden dat bij een advies voor de observatiecel (ook wel isoleercel genoemd) het ook toen al gebruikelijk was dat een arts werd geconsulteerd. Bij een advies voor de EZA gebeurde dit niet, althans niet systematisch.

5.4       Het systeem waarin de verpleegkundige moest werken voorzag dus in de mogelijkheid dat een verpleegkundige zelfstandig besliste over een advies tot plaatsing van een EZA-geselecteerde (naar het College begrijpt steeds iemand met een enigszins ‘belaste’ voorgeschiedenis) in een ‘gewone’ EZA-cel. Immers pas bij advies voor een isoleercel werd standaard een arts ingeschakeld. Dit legt uiteraard een druk op een verpleegkundige, temeer in het geval een dergelijke EZA-geselecteerde pas ná kantooruren binnenkomt op een moment dat arts noch psycholoog aanwezig is (en de inschakeling van een arts of psycholoog niet vanzelfsprekend is). Het College is desondanks van oordeel dat een verpleegkundige deze druk moet kunnen weerstaan wanneer zijn professionele standaarden  daartoe aanleiding geven.

5.5       Het College zal het verwijt aan de verpleegkundige in het licht van het voorgaande beoordelen. In de zaak E valt op dat de verpleegkundige en zijn collega C, de beschikking hadden over weinig informatie. Op basis van deze beperkte informatie en het gesprek met E die een rustige indruk maakte, hebben zij beiden de conclusie getrokken dat E naar een gewone cel kon en dat er kortom geen acuut gevaar was. Deze conclusie heeft echter naar het oordeel van het College een onvoldoende basis. De verpleegkundige had moeten bedenken of hij de hem gestelde vraag in dit geval wel kon beoordelen, temeer nu hij nog maar kort in dienst was en hij nog niet was begonnen  aan de opleiding justitieel verpleegkundige . Wat wist de verpleegkundige eigenlijk over E ?

(a)        er was sprake van een recente zelfmoordpoging

(b)       E had Librium als medicatie

(c )       E was bij het gesprek rustig en verklaarde dat hij geen zelfmoord zou plegen.

(d)       E was bang voor de politie in F, mocht hij worden uitgezet.

5.6       Ten aanzien van a) heeft de verpleegkundige bij E niet doorgevraagd naar de precieze aanleiding daarvan op de avond van de 15^e januari, terwijl hij evenmin bij E heeft proberen te onderzoeken waarom deze aanleiding inmiddels zou zijn verdwenen. In de juridische situatie van E (zie ook d) was immers sindsdien geen verandering gekomen. Daarnaast is gesteld noch gebleken dat de verpleegkundige heeft onderzocht of de TS van de 15^e een incident betrof of dat er in de voorgeschiedenis méér gegevens beschikbaar waren. Achteraf is gebleken dat er binnen de organisatie (hoewel fragmentarisch en niet systematisch opgeslagen) wel degelijk meer informatie beschikbaar was, onder andere de indicatie ‘psychiatrisch verleden’.

Ook ten aanzien van b), de voorgeschreven Librium, lijkt het erop dat de verpleegkundige te snel conclusies heeft getrokken. Weliswaar is het voor de hand liggend dat de verpleegkundige heeft aangenomen dat een arts was geconsulteerd na de TS in de politiecel, mede gelet op de (door een arts) voorgeschreven Librium, maar de verpleegkundige heeft dit niet gecontroleerd (binnen de organisatie en/of bij E) . Gebleken is dat de veronderstelling van de verpleegkundige onjuist is geweest. Vast staat immers dat er (merkwaardigerwijze) geen arts is geweest na de TS, terwijl de Librium op andere gronden (al eerder)  was voorgeschreven in verband met afkickverschijnselen (van de alcohol).

Ten aanzien van c) wordt geoordeeld dat een verpleegkundige terughoudend moet zijn bij de inschatting van de gemoedsgesteldheid van een ingeslotene. In beginsel behoort dit immers niet tot zijn deskundigheid. Zonder uitgebreide (achtergrond)informatie is een verpleegkundige hiertoe in ieder geval niet bekwaam en bevoegd. De achtergrondinformatie die de verpleegkundige in dit geval had, was ontoereikend om zich zelfstandig een oordeel te vormen over (kort gezegd) de detentiegeschiktheid van E (ook al gaat het slechts over ‘de eerste nacht’). In zoverre is de verpleegkundige tekortgeschoten in de zorg jegens E.

5.7       De andere kant van de medaille is dat de organisatie waarbinnen de verpleegkundige moest werken, hem volstrekt onvoldoende had toegerust voor de hem die avond opgedragen taak. Sterker nog, de organisatie had hem met werkzaamheden belast waartoe hij in beginsel niet bevoegd en bekwaam was, terwijl tevens was nagelaten om de verpleegkundige deugdelijk te informeren, terwijl nota bene de betreffende informatie intern wel beschikbaar was. Het College baseert zich in verband hiermee op de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting. Uit deze stukken blijkt, met name gelet op het Rapport van de Inspectie Veiligheid en Justitie over het overlijden van E van 28 maart 2013 (productie 3 klaagschrift IGZ), dat de organisatie als zodanig ernstige tekortkomingen had. De verpleegkundige is hier mede de dupe van geworden – hoe het met E zou zijn vergaan kan het College niet voldoende  beoordelen. Nu de werkgever van de verpleegkundige als zodanig niet is gehoord, volstaat het College met deze constatering. Wél verdient opmerking dat de verpleegkundige zich binnen zijn eigen organisatie voor ‘het karretje heeft laten spannen’. Dit is in de gegeven omstandigheden volstrekt begrijpelijk, maar desondanks had de verpleegkundige uit hoofde van zijn beroepsstandaard hier weerstand aan moeten bieden. Hij had zich dienen af te vragen of hij het suïciderisico van E wel kon inschatten op basis van de beperkte gegevens die hij had, mede gelet op zijn nog niet aangevangen opleiding tot justitieel verpleegkundige. 

5.8       Alhoewel het professionele handelen van de verpleegkundige dus beter had gekund en de verpleegkundige ten aanzien van de advisering aan de wachtcommandant over de plaatsing van E in een EZA niet in alle opzichten heeft voldaan aan de norm van rechtsoverweging 5.1, ziet het College in deze uitzonderlijke omstandigheden aanleiding om te volstaan met een gegrondverklaring van de klacht zonder oplegging van enige maatregel.  Een zelfstandig verwijt omtrent ontoereikende verslaglegging wordt verworpen, nu deze verslaglegging een direct uitvloeisel is van de gang van zaken rond de betreffende advisering.

De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

verklaart de klacht gegrond.

bepaalt dat geen tuchtmaatregel wordt opgelegd.

Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr.dr. R.P. Wijne, lid-jurist, I.M. Bonte, W.J. van der Meer en K.C. Timm-van Ruitenburg, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 26 augustus 2014.

voorzitter                                                                                          secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.