ECLI:NL:TGZRZWO:2018:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 289/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:48
Datum uitspraak:	23-02-2018
Datum publicatie:	23-02-2018
Zaaknummer(s):	289/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. De in het pre-operatieve traject afgesproken zijde voor plaatsing van een PAC geldt als voorkeurszijde. Verweerder mocht daarvan afwijken als daar goede redenen voor waren. Dat is hier het geval geweest. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 23 februari 2018 naar aanleiding van de op 24 oktober 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Tuchtcollege te Zwolle doorgestuurde klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. drs. E.M. Hoorenman, advocaat te Zwaag,

k l a g e r

-tegen-

C , chirurg, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 februari 2018, alwaar zijn verschenen klager en verweerder, beiden bijgestaan door hun raadslieden. De raadsman van klager heeft de klacht nader toegelicht aan de hand van een pleitnota die hij naderhand heeft overgelegd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager is de echtgenoot van wijlen D, geboren in 1947 en overleden in 2016, verder patiënte te noemen.

Patiënte leed aan gemetastaseerde borstkanker. In maart 2015 diende te worden overgegaan tot het plaatsen van een Port-a-Cath (PAC) voor het toedienen van wekelijkse chemokuren. De behandelend oncoloog van patiënte heeft hiervoor op

20 februari 2015 een aanvraag intercollegiaal consult gedaan. Hierin is geen voorkeurszijde aangegeven voor de PAC.

Op 26 februari 2015 is patiënte preoperatief gezien door een arts in opleiding tot cardiothoracaal chirurg. Deze heeft de anamnese afgenomen, lichamelijk onderzoek gedaan en de complicaties besproken. Uit zijn aantekeningen blijkt onder meer dat in 2005 een operatie wegens mammacarcinoom links heeft plaatsgevonden, waarvoor een lumpectomie links, schildwachtklierprocedure en later okseltoilet links is gevolgd. In april 2009 zijn ossale en cutane metastasen vastgesteld, waarbij middels PA huidmetastasen zijn geconstateerd. Later zijn ook levermetastasen en longmetastasen vastgesteld. Hij noteerde dat patiënte een klein wondje rechts op de borst had opengekrabd en dat er bij lichamelijk onderzoek een minimaal huideffect aan de rechterzijde ventraal is vastgesteld “niet in de buurt van punctieplaats / plaats waar PAC komt te liggen”.

Uit zijn aantekeningen blijkt ook dat er een verzoek was tot het plaatsen van een PAC “RECHTS”.

Na het poliklinisch bezoek met pre-operatieve screening van 26 februari 2015 is patiënte met voorrang bij verweerder op de operatielijst geplaatst voor 2 maart 2015 om de geplande chemotherapie zo spoedig mogelijk te kunnen geven. Verweerder heeft op

2 maart 2015 voorafgaand aan de ingreep met patiënte kennis gemaakt. Blijkens twee time-out formulieren in het dossier is de time-out procedure doorlopen en is vastgesteld dat het de bedoeling was de PAC (onder algehele anesthesie) aan de rechterzijde in te brengen.

In het operatieverslag is door verweerder vermeld: “In tegenstelling tot wat in de status staat, zijn er rechts huidafwijkingen welke wel degelijk interveniëren met het inbrengen van een port-a-cath. Derhalve wordt gekozen voor links.” Verweerder heeft vervolgens de PAC links ingebracht. De procedure verliep verder ongecompliceerd.

Na de operatie heeft de bij de operatie aanwezige arts in opleiding tot chirurg met patiënte gesproken om te vertellen dat de PAC links was geplaatst in plaats van rechts. Hij noteerde in de status: “Langs pte gelopen om uitleg te geven waarom links geplaatst is. Uitleg omtrent huidafwijkinkjes en wondinfectie gevaar. Patient begrijpt dit. Patient geeft aan dat zij niet weet dat het mamacarcinoom naar de huid gemetastaseerd is. Wil graag weten hoe dit in de status komt. Uitleg gegeven dat de oncoloog zo heeft opgeschreven.”

Op 16 maart 2015 werd patiënte gezien door haar behandelend oncoloog. Vastgesteld werd dat de linkerarm oedemateus was geworden. Patiënte gaf aan boos te zijn omdat de PAC links was geplaatst. Uit de status blijkt dat de oncoloog aanbood dat patiënte hierover in gesprek zou gaan met verweerder.

Dit gesprek vond plaats op 15 april 2015. Over hoe dit gesprek is verlopen, lopen de meningen uiteen. Verweerder meent dat dit een goed gesprek was en noteerde hierover in het dossier: “zeggen tevreden te zijn”. Klager stelt dat zijn echtgenote en hij dit gesprek als zeer frustrerend hebben ervaren en dat zij zich geërgerd hebben aan de door hen ervaren arrogante opstelling van verweerder. Nadien is er geen contact meer geweest.

Na het plaatsen van de PAC is de linkerarm van patiënte oedemateus geworden en was er sprake van diepe veneuze trombose. Klaagster heeft hier tot aan haar overlijden in februari 2016 veel last en hinder van ondervonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

Verweerder heeft de PAC links geplaatst zonder toestemming en tegen de expliciete wil van patiënte en zonder haar hier vooraf over te informeren. Hij heeft zich niet van tevoren op de hoogte gesteld van de toestand van de huid in het operatiegebied. Verweerder is zijn onderzoeks- en informatieplicht niet nagekomen en heeft ook de geldende richtlijnen niet gevolgd.

Verweerder heeft geen enkel respect getoond voor de zelfbeschikking van patiënte, hij is niet bereid geweest zich te verantwoorden en zicht toetsbaar op te stellen. Hij heeft zijn foutieve handelen niet toegegeven en heeft in strijd met de waarheid en werkelijkheid in het dossier genoteerd dat patiënte en klager na het met hem gevoerd gesprek tevreden waren.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Verweerder betuigt allereerst zijn deelmening aan klager wegens het overlijden van patiënte. Hij kan zich goed voorstellen dat de ziektegeschiedenis van patiënte zowel voor haarzelf als de familie diep heeft ingegrepen en dat het ziektebeloop als teleurstellend is ervaren. Verweerder is hier op onderdelen bij betrokken geweest. Hij heeft daarbij de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen en stelt zich dan ook op het standpunt dat hij tuchtrechtelijk niet verwijtbaar heeft gehandeld.

Verweerder wijst erop dat uit zijn operatieverslag blijkt dat er geen sprake is geweest van een links-rechtsverwisseling. Verweerder heeft welbewust besloten om in verband met de huidafwijkingen rechts, die konden interveniëren met het inbrengen van een PAC, deze links te plaatsen. Dit is nadrukkelijk in het operatieverslag vermeld. De voorkeurszijde rechts was verweerder wel degelijk bekend. Ook dit staat vermeld in het operatieverslag. Het was verweerder niet bekend dat patiënte niet zou instemmen met een plaatsing links en dat blijkt ook niet uit het dossier. Patiënte heeft dit niet tegen verweerder, noch tegen zijn collega’s gezegd. Op verzoek van verweerder heeft de bij de operatie aanwezige arts-assistent na de operatie met patiënte besproken dat de PAC links was geplaatst omdat er een wondje was en met name vanwege mogelijk infectiegevaar. Naar aanleiding van klachten die patiënte had geuit tegen haar behandelaar over het plaatsen van de PAC heeft er een gesprek met verweerder plaatsgevonden. Naar verweerder zich herinnert was dit een goed gesprek en had hij de indruk dat patiënte en klager tevreden waren, dit is ook de reden dat hij dit zo heeft genoteerd in het dossier. Verweerder ervaart het als heel vervelend dat patiënte hem klaarblijkelijk als arrogant heeft ervaren. Hij herkent zich hier niet in. Verweerder heeft voorafgaande aan de operatie met patiënte gesproken en de time-outprocedure is in bijzijn van het hele team correct doorlopen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De klacht valt uiteen in twee onderdelen, namelijk het ene met betrekking tot het inbrengen van de PAC links in plaats van rechts en het andere met betrekking tot het nagesprek met verweerder. Het eerste onderdeel wordt hierna besproken in 5.3 en het tweede in 5.4.

5.3

In het pre-operatieve traject (voorafgaand aan een operatie) is met patiënte een zijde afgesproken voor het inbrengen van de PAC. Daarbij heeft de arts die het pre-operatieve consult heeft gedaan, patiënte gevolgd in haar voorkeur voor rechts. Het college merkt terzijde op dat die voorkeur bij patiënte, verpleegkundige van beroep, was gebaseerd op achterhaalde informatie. Naar ook toen al geldend nieuw medisch inzicht is de kans op oedeem links even groot als rechts en zou er zelfs wat voor te zeggen zijn geweest de PAC van meet af aan links af te spreken omdat patiënte daar reeds last van oedeem had; op die wijze zou bij patiënte, als de oedeem links zou verergeren, de goede rechterarm zijn gevrijwaard van oedeem.

Hoe dit ook zij, er dient pre-operatief altijd een zijde te worden aangegeven. Als er sprake is van een aangedane zijde, zoals bij een knie- of heupoperatie, is dit uiteraard van cruciaal belang om te voorkomen dat de verkeerde zijde wordt geopereerd. Er is de afgelopen jaren door zorgprofessionals en de IGJ enorm geïnvesteerd, onder meer via een streng geprotocolleerde time-outprocedure, in het voorkomen van zogenaamde links-rechtsverwisselingen. In dit geval was er echter geen sprake van een aangedane zijde, de PAC kan immers in zijn algemeenheid net zo goed rechts als links worden ingebracht. Dan heeft de in het pre-operatieve traject vermelde zijde voor verweerder als operateur, zoals hij terecht stelt, te gelden als voorkeurszijde.

Uitvloeisel van de focus die is komen te liggen op voorkoming van links-rechtsverwisselingen als het gaat om ingrepen als bijvoorbeeld een knie- of heupoperatie is, dat die zijde wel in hoofdletters pleegt te worden vermeld. Ook dus als het gaat om een ingreep waarbij de ingreep in beginsel ook aan de andere kant kan plaats vinden. Het college volgt klager dan ook niet in zijn stelling dat verweerder uit het feit dat op verschillende plekken in het dossier het woord rechts in hoofdletters is vermeld, moest afleiden dat de ingreep alleen rechts - en dus niet links - mocht worden uitgevoerd. Dat laatste staat niet vermeld in de aantekeningen van het pre-operatieve consult, laat staan dat is vermeld waarom klaagster die voorkeur had.

Bij de time-out procedure behoeft de operateur niet het lichamelijk onderzoek van het pre-operatief consult over te doen, dus kan klager niet worden gevolgd in zijn stelling dat verweerder in die fase het borstgebied opnieuw had moeten onderzoeken - waarbij het huiddefect en infectiegevaar hadden kunnen blijken en hij dit nog met patiënte had kunnen bespreken. Overigens is een herhaald borstonderzoek in die fase om meerdere redenen onaangenaam voor een patiënte. Bij deze stand van zaken mocht verweerder, als zich bij aanvang van de ingreep een omstandigheid voordeed die maakte dat de PAC in plaats van rechts aan de linkerzijde moest worden ingebracht, daarvoor kiezen. Nu verweerder geen indicatie had dat patiënte bijzondere redenen had om voor rechts en met name niet voor links te kiezen, was hij ook niet gehouden de ingreep (die met voorrang was gepland) af te breken, dan wel tijdens de operatie met klager contact op te nemen omdat met patiënte geen overleg mogelijk was.

Vervolgens gaat het om de vraag of er rechts inderdaad sprake was van huidafwijkingen en infectiegevaar. Het college wijst erop dat de oncoloog in de status huidmetastases heeft genoteerd, dat de arts die het pre-operatieve consult hield met zoveel woorden heeft genoteerd dat rechts op de borst een klein wondje was opengekrabd, dat er sprake was van een minimaal huiddefect rechter zijde ventraal en dat de arts die bij de ingreep aanwezig was en na de ingreep aan patiënte heeft verteld dat de PAC links was geplaatst, heeft besproken en genoteerd dat er rechts sprake was van huidafwijkinkjes en wondinfectiegevaar. Bij die stand van zaken is er geen twijfel over de vraag of er sprake was een huiddefect en infectiegevaar rechts, zodat het college voorbijgaat aan het (pas) ter zitting gedane verzoek van klager om het digitale logboek van het operatieverslag op te vragen om de stelling van klager dat dit operatieverslag later en valselijk is opgemaakt te onderzoeken.

Terecht heeft verweerder zowel in zijn verweerschrift als aanschouwelijk ter zitting uitgelegd dat niet alleen de punctieplaats in de vena subclavia maar ook een aanzienlijk subcutaan traject (dus een groot deel van het borstgebied) vrij moet zijn van het risico van infectie vanwege de plaatsing van het kastje van het PAC-systeem naast het sternum op de derde rib, waar eveneens een zelfs iets grotere wond moest worden gemaakt. De overgelegde verklaring van een met patiënte bevriende arts maatschappij en gezondheid, dat zij op de dag van de ingreep de hals van patiënte heeft onderzocht en rechts geen opvallende zaken aan haar huid heeft kunnen constateren, legt om die reden geen gewicht in de schaal.

Uiteindelijk komt het erop neer dat verweerder ter voorkoming van infectiegevaar, en dus als blijk van goede individuele gezondheidszorg en in het belang van patiënte, heeft mogen en zelfs moeten afzien van het plaatsen van de PAC rechts en deze in plaats daarvan links heeft moeten plaatsen. Terecht heeft verweerder aangegeven dat hij de ingreep zou hebben afgebroken en de PAC niet rechts zou hebben ingebracht, als hem duidelijk was geweest dat klaagster geen toestemming had gegeven voor een PAC links.

Dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.5

Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel betreffende het op 15 april 2015 gevoerde gesprek stelt het college voorop dat verwijten omtrent inhoud en wijze van mondelinge communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Bij communicatie tussen enerzijds patiënten en anderzijds professionals is het misverstaan van elkaar een voortdurend actueel gevaar, waarbij enerzijds de emoties van patiënten en hun naasten en anderzijds het inlevend vermogen van de zorgprofessional een rol kan spelen. Een en ander maakt het beoordelen van de gegrondheid van een verwijt als hier aan de orde voor derden tot een moeilijke opgaaf. Wil het college een aangeklaagde arts een tuchtrechtelijk verwijt kunnen maken, dan moeten de feiten waarop dat verwijt wordt gebaseerd wel in voldoende mate aannemelijk zijn geworden. Dat is hier niet het geval. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat ook als aan het woord van klager evenveel geloof wordt gehecht als aan dat van verweerder - en er is in deze zaak geen houvast om dit anders te wegen - hier niet kan worden vastgesteld dat verweerder in strijd met de waarheid heeft genoteerd dat patiënte en klager na het met hem gevoerde gesprek tevreden waren. Ook dit klachtonderdeel slaagt dus niet.

5.6

De slotconclusie is dus dat het college, met alle begrip voor het ongemak dat patiënte in de laatste periode van haar leven heeft gehad, de klacht als ongegrond dient af te wijzen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. dr. Ph. S. Kahn, lid-jurist,

dr. R.A. Droog, dr. P.A. Hustinx en dr. A.P.E. Sachs, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.