ECLI:NL:TGZRZWO:2018:141 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 180/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:141
Datum uitspraak:	19-07-2018
Datum publicatie:	19-07-2018
Zaaknummer(s):	180/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts in opleiding tot chirurg over het postoperatief beleid na (pijn)klachten en een verhoogde lactaatwaarde. Het betreft een bijzondere en ingewikkelde ingreep, de plaatsing van een viertal stents. De tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor de keuze voor een coloscopie in plaats van een CTA, die in  telefonisch overleg tussen verweerder en de vaatchirurg is gemaakt, rust in dit geval geheel op de vaatchirurg. In de samenhangende klacht tegen de vaatchirurg wordt dit klachtonderdeel wat hem betreft gegrond verklaard. De klacht tegen de aios is ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 19 juli 2018 naar aanleiding van de op 18 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Nijmegen,

k l a g e r

-tegen-

C , arts (chirurg in opleiding), werkzaam te D,

gemachtigde mr. R.J. Peet, werkzaam bij de VvAA te Utrecht, 

v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullend klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

  van de zijde van verweerder:

- beeldvormend materiaal;

- correspondentie met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. (de Inspectie);

- een deskundigenrapport van E, vaatchirurg F;

- een protocol (post-) EVAR van het G;

- een gespreksverslag onderhoud 5 april 2017;

  van de zijde van klager:

- correspondentie met de Inspectie;

- geluidsopnamen.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 juni 2018. Klager en verweerder zijn verschenen, bijgestaan door hun genoemde advocaten.

De zaak is gelijktijdig behandeld met een klacht van klager tegen een vaatchirurg (181/2017) in welke zaak eveneens vandaag uitspraak wordt gedaan.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht heeft betrekking op de echtgenote van klager, H, hierna patiënte, geboren in 1960 en overleden op 11 maart 2017.

Verweerder is werkzaam in het G te D, hierna het ziekenhuis.

Patiënte werd eerder, in 1999, in het ziekenhuis behandeld door een vaatchirurg voor een arteriële afsluiting in het linkerbeen door middel van urokinase.

In 2000 werd patiënte in een ander ziekenhuis behandeld voor een juxtarenaal abdominaal aneurysma. Tijdens deze ingreep is met een open procedure een klassieke aortabuisprothese ingehecht.

In verband met pijnklachten in de buik en blaasontstekingen werd op 9 januari 2017 een echo gemaakt. Hierbij werd een toevalsbevinding gedaan van een aneurysmatische verwijding distaal van de aortabuisprothese, waarop patiënte door haar huisarts werd verwezen naar het ziekenhuis. Zij werd op 23 januari 2017 poliklinisch gezien door de tevens aangeklaagde vaatchirurg. Bij de bezoeken op de polikliniek werd patiënte vergezeld door klager, haar echtgenoot. Aansluitend aan dit eerste poliklinische consult werd een CTA (CT-angiografie) verricht, waarbij proximaal (direct onder de nierslagaderen en distaal) een naadaneurysma aan het licht kwam van respectievelijk

72 en 43 mm. Daarnaast bleek dat de linker nierslagader gecomprimeerd werd door het proximale naadaneurysma.

Op 25 januari 2017 zijn in een volgend consult door de vaatchirurg de gegevens van de CTA poliklinisch besproken met patiënte.

Op 31 januari 2017 is de CTA besproken in het Multi Disciplinair Overleg (MDO).

Er werd, na uitvoerig overleg met meerdere fabrikanten van endovasculair prothesemateriaal, besloten tot het inbrengen van een Nellix-prothese in de bestaande buisprothese en 4 chimney’s naar de viscerale vaten en naar de nierslagaderen.

Op 1 februari 2017 vond het derde poliklinische consult plaats bij de vaatchirurg.

Op 22 februari 2017 vond ter voorbereiding op de operatie een stenting van de linker nierslagader plaats.

Op 9 maart 2017 vond de operatie plaats met de vaatchirurg als eerste operateur. Deze had drie jaar ervaring met de uitgevoerde procedure en voerde deze uit in teamverband met een ervaren vaatchirurg en een ervaren interventieradioloog.

Onder verrichtingen vermeldt het verslag: “endovasculaire uitschakeling door middel van een C-Tag Chimney en Nellix Chimney sandwich techniek”. Samengevat werd na het  vrijleggen van de liesslagaders en de slagader van de linkerarm eerst via de armslagader twee Viabahn-stents ingebracht in twee darmslagaderen. Vanuit de lies werd vervolgens een Gore-aortastent ingebracht. Onder röntgencontrole werden deze drie stents ontplooid en nageballoneerd zonder dat er sprake was van taillering. Vervolgens werden door de aortastent wederom vanuit de armslagaders twee V12-stents in beide nierslagaders geplaatst en vanuit beide liezen twee Nellixstents. Bij controle angiografie in twee richtingen werden een goede positionering, ontplooiing en doorgankelijkheid van de stents gezien en exclusie van de aneurysmata.

De vaatchirurg heeft aan klager de geslaagde en vlotte operatie doorgebeld.

Patiënte arriveerde om 14.23 uur op de verkoeverkamer. De anesthesist is daar, als gebruikelijk, de hoofdbehandelaar. Om 14.28 uur werd een VAS- of NRS-score (eigen opgave van de ervaren pijn) genoteerd van drie.

In opdracht van de anesthesist werd labonderzoek van het bloed uitgevoerd. Om 14.56 uur werd een lactaatwaarde van 3.1 gemeten.

De vaatchirurg zag patiënte rond 15.00 uur op de verkoeverkamer. Op de recovery werd om 15.08 uur genoteerd: ”[naam vaatchirurg] geweest. buikpijn neemt toe controles stabiel buik soepel. Hb controle om 18 uur. gevoel in linker arm neemt toe, echter hand is nog verdoofd. (..) “.

Om 15.58 uur was de pijnscore zeven, om 16.41 uur was deze vier.

De vaatchirurg heeft het ziekenhuis aan het einde van die middag verlaten. Hij had geen avond- en nachtdienst van maandag 6 tot en met zondag 12 maart 2017.

Patiënte arriveerde om 17.00 uur op de Medium Care afdeling. De intensivist is daar de hoofdbehandelaar.

Om 17.37 uur werd een pijnscore genoteerd van 9. Rond 18.00 uur werd patiënte beoordeeld door een aios chirurgie. Deze noteerde onder meer:

“Bij aankomst MC pijn in de buik en in de rug. Zit in de rechter flank. Bij aanwijzen pijn in de buik rechts naast de navel. Geen koorts, goede hemodynamiek zonder ondersteuning. Abd: P+,WT, slanke buik, drukpijn rechts naast de navel echter diepe palpatie mogelijk. Oogt niet geprikkeld of acuut Geen flankpijn. Nu arterieel bloedgas met lactaat, eerder 3.1. Indien persisterend hoog lactaat en pijn MDL voor scopie bij verdenking darmischaemie. Aan dienstdoende collega [naam verweerder, RTC] overgedragen. ”

De aios chirurgie heeft opdracht tot lactaatmeting gegeven rond 18.14 uur. Uit achteraf onderzochte logginggegevens van het laboratorium blijkt dat de meting om 18.36 uur is uitgevoerd maar dat het resultaat hiervan - om onduidelijk gebleven redenen veel later dan gebruikelijk - om 19.58 uur beschikbaar was. De MC-verpleegkundige heeft meteen hierop verweerder gebeld die op dat moment betrokken was bij een spoedoperatie. Deze is uitgestapt uit deze operatie en heeft patiënte om 20.10 uur onderzocht.

Het verpleegkundig dossier vermeldt over die middag, voor zover van belang:

 “Mevr kwam om 17.00 uur op de afdeling. (..) Neuro: adequaat, veel pijnklachten in re onderbuik, kreeg morfine. 18 uur beoordeeld door chirurg, lab afgenomen. Bleef pijnklachten houden, kreeg iom arts 2x 2.5 mg morfine extra. lactaat 20 uur bekend, 7.9. chirurg gebeld, kwam mevr. beoordelen. Kreeg scopie + ging voor CTA. Nog geen uitslag gehoord. (..)”

Om 20.43 uur noteerde verweerder:

“Uitslag van lactaat komt vertraagd binnen: Lactaat 7.9.

Patiënte opnieuw beoordeeld. Pijnlijke onderbuik, voelt zich verder redelijk. (..) Geen ontlasting gehad sinds OK. LO/Abdomen soepel, palpatie verhoogt pijnklachten niet, niet geprikkeld. (..) Conclusie: 1. Buikpijnklacht. DD ischemie vanuit occlusie AMS, truncus, Toch AMI? Overleg [RTG: namen dienstdoende gastro-enterologisch chirurg en vaatchirurg]:  Scopie verrichten door MDL, indien afwijkingen, diagnostische laparoscopie, indien geen afwijkingen CTA. N.B. Overwegen verrichten diagnostische laparoscopie indien nog geen goede verklaring na aanvullende diagnostiek? (..) Controle lactaat over 2 uur.”

Om 22.15 uur werd een sigmoïdscopie uitgevoerd door de MDL-arts. Gekeken werd tot in het colon transversum tot 70 cm. Over het traject van 50-35 werd blijkens het verslag “milde bleekheid van de mucosa gezien met verdwenen vaattekening. Verder geen tekenen van ischemie.”

Om 23.25 uur werd een lactaat gemeten van 10.6. Om 23.30 uur vond een CTA plaats. Genoteerd is in het patiëntendossier: “Compressie en occlusie van de stent in de AMS, coeliaca. Tevens occlusie rechternier stent. Suggestie van darmischemie, gezien achterblijvende colon aankleuring met dilatatie. >[RTG: afkorting naam vaatchirurg] op de hoogte, belt zelf met int. Radioloog.” 

De vaatchirug heeft patiënte daarop in de nacht van 9 op 10 maart 2017 samen met collega’s geopereerd via laparotomie. Ten gevolge van de afsluitingen was er sprake van een ischemisch rechtercolon en dunnedarm, een necrotische galblaas en een slecht doorbloede lever en maag. Een dubbele bypass werd aangelegd van de art. iliaca naar de art. mesenterica superior en art. hepatica. Tevens werden de galblaas en het rechterdeel van de dikke darm verwijderd.

Op 10 maart 2017 vond de geplande zogenaamde “second look operatie” plaats. Het verslag vermeldt over de verrichtingen: “bypass is open, geen transmurale darmischemie. Matig gestelde lever. Inhechten eindstandig ileostoma rechts onder.”

Bij patiënte ontwikkelde zich vervolgens een multi orgaanfalen. Toen de vaatchirurg telefonisch niet bereikbaar was, werd in de nacht van 10 op 11 maart 2017 de dienstdoende vaatchirurg (in I) geconsulteerd. In collegiaal overleg werd een heroperatie niet zinvol geacht. In de loop van de nacht ontwikkelde patiënte een septische shock waarna om 8.47 uur besloten werd tot abstineren. Op 11 maart 2017 om 12.29 uur is patiënte overleden.

De intensivist op de IC heeft het overlijden besproken met de familie, genoteerd dat er geen obductie zou plaatsvinden en een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven.

Verweerder heeft het overlijden gemeld bij het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft het overlijden niet gemeld bij de Inspectie omdat de casus niet werd beschouwd als calamiteit.

Op 30 mei 2017 is een rapportage intern hoogrisicomelding (VIM-rapport) opgesteld door derden. De conclusie luidt, voor zover van belang: “Het overlijden van patiënte is een complicatie van het occluderen van de stent in de truncus coeliacus en de arteria mesenterica superior, waardoor een ischemisch colon is ontstaan, wat uiteindelijk heeft geleid tot een onomkeerbaar multi-orgaanfalen. (..) Voorafgaand aan de operatie is vastgesteld dat de omvang van de aorta passend was voor de uitgekozen stent. Achteraf wordt vermoed dat de stent door uitwendige mechanische druk is geoccludeerd. (..) Obductie heeft niet plaatsgevonden waardoor verder onderzoek naar de oorzaak niet heeft kunnen plaatsvinden. Deze complicatie is dus niet voorzien. Risico’s zijn voorafgaand aan de OK met patiënte besproken en de patiënt was akkoord. (..) Dit is niet vastgelegd in het EPD (of elders). Deze kleine tekortkoming heeft geen causaal verband met het ontstane letsel. De postoperatieve opvang op de MC en IC zijn passend bij de situatie verlopen. Waar ruimte voor discussie is ontstaan, is de tijd die de diagnostiek van het ischemisch colon heeft gekost. Diagnostiek heeft volgens geldende afspraken plaats gehad met een bewust en in overleg gekozen volgorde: d.w.z. eerst scopie en daarna CT-scan. In het specifieke geval van deze melding zou het achterwege laten van de colonscopie eerder hebben geleid tot een re-operatie , waarmee mogelijk het darmweefsel minder schade zou hebben opgelopen. Het is niet vast te stellen of dit invloed zou hebben gehad op het beloop. (..) Het multi orgaan falen is volgens richtlijn en afspraken behandeld op MC en IC.”

Blijkens de op 31 maart 2017 in EZIS ingevoerde gegevens is de casus van patiënte op  17 maart 2017 besproken in de reguliere complicatiebespreking. Op 10 april 2017 is de casus in de plenaire necrologiebespreking gepresenteerd.

Op 12 september 2017 is er (namens klager) een melding van het overlijden van patiënte gedaan bij de Inspectie. Genoemde rapportage van intern onderzoek is aan de Inspectie gezonden en er zijn aanvullende vragen door het ziekenhuis beantwoord. Ook het bedrijf dat het materiaal heeft geleverd heeft nog gereageerd op de melding. Bij brief van 14 februari 2018 heeft de Inspectie aan de voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis laten weten dat “hetgeen patiënte is overkomen geen betrekking heeft gehad op de kwaliteit van zorg”. De Inspectie zag geen aanleiding voor nader onderzoek en heeft de melding gesloten.

Bij rapport van 15 maart 2018 heeft vaatchirurg E op verzoek van verweerder zijn visie op de casus van patiënte gegeven. Zijn conclusie luidt - verkort weergegeven - dat de  voor de naadaneurysmata geïndiceerde operatie volgens plan was uitgevoerd. De stentgrafs naar de truncus coeliacus en a mesenterica superior waren niet goed ontplooid dan wel secundair gecollabeerd, terwijl dat tijdens de operatie niet herkend is. Ook zijns inziens leken deze stents op angiografie goed te functioneren. Een evidente oorzaak voor het ook dicht gaan zitten van de stentgraft naar de rechter nierslagader is uit de status en de beeldvorming voor hem niet duidelijk geworden. Postoperatief is er zijns inziens voldoende aandacht geweest voor de buikklachten van patiënte. De verontrustende labuitslagen zijn te lang onbekend gebleven. De coloscopie heeft geleid tot vertraging, maar was op dat moment verdedigbaar. Daarna is adequaat gehandeld door te opereren. Helaas was dit voor patiënte te laat.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder dat hij kostbare tijd verloren heeft laten gaan door een colonoscopie te (laten) verrichten, en die beslissing door te zetten, terwijl een CTA was aangewezen.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij het overlijden van patiënte betreurt maar dat hij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar in de gegeven omstandigheden verwacht mocht worden.  

Zijn argumenten worden hierna zo nodig in de overwegingen meegenomen.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2  

Voorts wordt vooropgesteld dat verweerder tweeëneenhalf jaar in opleiding was bij een totale opleidingsduur van zes jaar. Hij zat in het algemene deel van vier jaar, waarna een differentiatie (bij voorbeeld tot vaatchirurg) van twee jaar volgt. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie lag bij deze stand van zaken de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor een beslissing in een ingewikkelde vaatchirurgische casus als de onderhavige vrijwel geheel bij de vaatchirurg. Terecht heeft verweerder opgemerkt dat het hem niet is toegestaan om de MDL-arts met zijn team in huis te halen zonder overleg met de achterwacht. Verweerder heeft (na kort overleg met de gastro-enterologisch chirurg) contact gezocht met de verantwoordelijke vaatchirurg nadat hij patiënte persoonlijk had onderzocht. De vaatchirurg had geen dienst, maar was wel de meest aangewezen vaatchirurg om mee te overleggen aangezien hij de operatie had uitgevoerd. In het overleg om 20.15 uur is ervoor gekozen om eerst een sigmoïdscopie uit te voeren en daarna eventueel een CTA. Het college kan, zo blijkt uit de beslissing in de samenhangende zaak, zich niet vinden in de onderbouwing van deze keuze maar dat is tegen voornoemde achtergrond verweerder niet tuchtrechtelijk aan te rekenen. Het ging om een complicatie na een bijzondere en ingewikkelde vaatchirurgische ingreep. Verweerder wist dat in eerdere gevallen van verdenking op ischemie volgens een werkafspraak was gestart met een sigmoïdscopie. Dat was blijkens de notities in het dossier overigens ook het voorstel van de aios chirurgie, werkzaam op de afdeling Medium Care. Verweerder hoefde zich niet te realiseren dat die aanpak weliswaar verdedigbaar is als standaardaanpak na infrarenale aortachirurgie, waarbij het laatste deel van de dikke darm en het sigmoïd mogelijk bedreigd worden, maar niet in onderhavige casus. Kortom, de klacht is ongegrond.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door A.L. Smit, voorzitter, Th.C.M. Willemse, lid-jurist, en

G.J.M. Akkersdijk, P.C.M. Verbeek en M. Kraai, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 juli 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.