ECLI:NL:TGZRZWO:2018:132 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 312/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:132
Datum uitspraak:	13-07-2018
Datum publicatie:	13-07-2018
Zaaknummer(s):	312/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen gynaecoloog ongegrond. Verweerder heeft zich ten aanzien van de uitvoering van een denervatie bij vulvodynie voldoende terughoudend opgesteld en is op een zorgvuldige manier tot zijn beslissing gekomen om de denervatie uit te voeren. De informatie had beter gekund. Geen tuchtrechtelijk verwijt. Geen reden om klaagster te verwijzen naar een ander ziekenhuis c.q. specialist. Klacht afgewezen.

 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 13 juli 2018 naar aanleiding van de op 28 november 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , gynaecoloog, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. N.M.H. Hoekstra, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 5 maart 2018 gehouden gehoor in het kader van het  

  vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 juni 2018, alwaar klager en verweerder zijn verschenen, de laatste bijgestaan door mr. Hoekstra voornoemd.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster werd in 2006 door D in het E behandeld voor vulvodynieklachten waarvoor denervatie beiderzijds. Daarna ging het redelijk goed.

In augustus 2011 kwamen de klachten weer terug en op 21 maart 2012 werd zij door F, gynaecoloog, doorverwezen naar verweerder. Op 14 juni 2012 vond een consult plaats. Bij gynaecologisch onderzoek op 6 september 2012 schreef verweerder in de samenvatting van de decursusonderdelen:

“fisuurtje tussen clitoris en urethra. Li en re klein litteken van eerdere operatie (doornemen zenuw). vt goed mogelijk redelijk ontspannen bekkenbodem. Kan goed aanspannen relaxatie wat moeizaam. Iets gevoelig op vestibulum”

Na twee maanden bleek de situatie stabiel en met conservatieve maatregelen (aandacht voor bekkenbodem, ontspanningsoefeningen en het smeren met oculentum simplex) zijn de pijnklachten volledig verdwenen. Zo nodig zou patiënte opnieuw contact opnemen.

Op 15 juni 2016 kwam klaagster bij verweerder in verband met hernieuwde vulvaire klachten waarbij zij aangaf wel weer een denervatie te willen ondergaan. Op 26 juli 2016 noteerde verweerder bij gynaecologisch onderzoek:

“ventraal van urethraal een verticale fisuur die erg gevoelig is bij aanraken. Verder rustige huid en onspannen bekkenbodem”.

Als beleid werd afgesproken dat klaagster op proef zou starten met Cutivate zalf en dat verweerder informatie zou inwinnen bij D over de eerder uitgevoerde denervatie. D heeft verweerder dezelfde dag hierover geschreven:

“De pijn zat para-urethraal en de verwijzing naar G leverde niets op. (…) Wat ik mij ervan herinner is dat ik onder lokaal een klein sneetje heb gemaakt en vervolgens vanuit die incisie het pijnlijke gebiedje scherp heb ondermijnd in de hoop daarmee een duurzame denervatie tot stand te brengen. Kennelijk heeft dat geruime tijd gewerkt. (…) Ik denk wel dat ik tevoren het plekje met lokaal anestheticum heb ingespoten om te checken of de ingreep zou kunnen werken. Je zou eventueel nog informatie hierover kunnen opvragen om te checken of dit klopt. (…)”

Bij telefonisch consult op 30 augustus 2016 meldde klaagster dat de klachten veel erger waren geworden na het gebruik van Cutivate, dat ze daarmee was gestopt en dat ze een beetje radeloos was. Verweerder stelde voor de dermatoloog mee te laten kijken en anders toch opnieuw een ingreep te doen. Klaagster was daarmee akkoord.

Bij een consult op 26 oktober 2016 bleek opnieuw sprake van een toename van de klachten. In de anamnese werd genoteerd:

“Opnieuw toename klachten (gegeneraliseerde) vulvodynie. Lang gesprek. Ook over zin en onzin van evt denervatie. Voorstel lokaal verdoven met ultracaine en effect beoordelen. Maar daarnaast ook systemisch iets doen (amytriptilline) (…) Met consult derma organisch substraat uitgesloten. Het betreft een chronisch pijnprobleem wat we ook dusdanig moeten proberen te behandelen. (…)

Beleid: start amytriptilline 10 mg an, na 2 weken ophogen naar 20 mg an, overweeg opnieuw bekkenfysio voor ontspanning, effect injectie over 1 week beoordelen en dan verder plan evt. toch denervatie plannen?”

Hierna volgde een telefonisch consult op 1 november 2016. Verweerder noteerde: “Injectie heeft 2 uur geweldig gewerkt, daarna kwam pijn langzaam weer terug. Wil wel de denervatie ingreep. Voors en tegens besproken. Akkoord onder lokaal op klok.”

Op 14 december 2016 volgde een poliklinische ingreep. “Na verdoving met ultracaine paraurethraal kleine incisie van 5 mm, epitheel ondermijnd. 4 min afgedrukt. gaas er tegen aan.”

Klaagster kreeg na de ingreep veel pijn, op een pijnschaal 1-10 stelde zij dit op 10. De vagina was rood en gezwollen. Met amytriptilline werd gestart tegen de pijn. Na zes weken waren er nog steeds veel pijnklachten. Op 31 januari 2017 en 23 februari 2017 werd klaagster, vanwege arbeidsongeschiktheid van verweerder, gezien door H, gynaecoloog. Inmiddels werd de amytriptilline opgehoogd naar 20 mg maar klaagster kreeg daarvan te veel bijwerkingen. Zij sliep slecht, had hoofdpijn en kon haar werk niet goed doen. Teruggegaan werd naar 10 mg en daarnaast PEA-capsules.

Op 24 april 2017 noteerde H:

“inmiddels in I geweest, baclofen zalf gehad. sinds 3 weken.

gaat niet zo goed. mn ’s avonds heet en rood, soms VAS 8. amitryptilline gestopt 4 weken terug, wilde weten of t zonder kan. Maar kan niet zonder amitryptilline. Thans PEA tbl en baclofen. Ontevreden en boos, wanhopig, voelt zich verminkt (…).”

H verwees klaagster naar J, gynaecoloog in het E.

Op 3 maart 2017 werd door klaagster een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris van het K. Op 24 juni 2017 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en verweerder in het bijzijn van de klachtenfunctionaris.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

a.    een verkeerde/onjuiste behandeling heeft uitgevoerd;

b.    onvoldoende informatie over de ingreep heeft gegeven;

c.    klaagster ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar en geen informatie heeft ingewonnen bij een zenuwarts.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan:

Ad a: Op 26 oktober 2016 heeft hij aan beide zijden van de fissuur Ultracain D-S gespoten. Dit heeft geleid tot een tijdelijke afname van de klachten. Hierna heeft hij de denervatie op 14 december 2016 op vergelijkbare wijze uitgevoerd als D in 2006. De denervatie is correct uitgevoerd en verweerder heeft aan zijn inspanningsverplichting voldaan.

Ad b: Verweerder heeft meerdere malen met klaagster gesproken over haar ziektebeeld, haar wens tot denervatie, de voor- en nadelen van de ingreep en het onzekere resultaat. Tevens is besproken dat bij operatief ingrijpen een risico bestaat op verergering van de klachten. Hij heeft klaagster, voorafgaand aan de denervatie, geïnformeerd hoe de behandeling zou verlopen.

Ad c: Verweerder heeft klaagster aangegeven dat hij ter zake kundig is en dat hij behoort tot een kleine groep gynaecologen in Nederland die patiënten met een vulvodynie begeleiden. Na de bespreking van de vraag zag klaagster af van verwijzing naar het E.

Er was geen reden om informatie in te winnen bij een zenuwarts, psychiater of neuroloog. Wel heeft hij, in overeenstemming met de richtlijn Vulvodynie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en in overleg met klaagster, medebeoordeling gevraagd van een dermatoloog.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Vooropgesteld moet worden dat een denervatie, zoals verweerder die heeft uitgevoerd, niet een reguliere, ‘evidence based’-behandeling bij vulvodynie betreft (in de NVOG-richtlijn Vulvodynie wordt alleen bij vulvaire vestibulitis de mogelijkheid van operatieve behandeling beschreven; daarbij wordt opgemerkt dat het indicatiegebied voor operatie beperkt lijkt tot die vrouwen bij wie (a) geen duidelijke winst meer is te behalen met gedragstherapeutische maatregelen, (b) de bekkenbodemspierspanning subjectief dan wel objectief geen evident klachtenonderhoudend moment meer vormt en (c) de hyperemische foci ter plaatse van het vestibulum nog wel een probleem vormen.

Er is dan ook reden om daarmee terughoudend om te gaan. Uit het dossier en uit hetgeen ter zitting is besproken, komt naar voren dat klaagster het zo ervoer dat zij lange tijd baat had gehad van de denervatie die D in 2006 had uitgevoerd. Toen de klachten in 2011-2012 terugkwamen, was het gelukt deze met conservatieve maatregelen te bestrijden. In 2016 keerden de klachten opnieuw terug. Klaagster heeft toen te kennen gegeven dat zij graag opnieuw een denervatie wilde laten uitvoeren, om voor langere tijd van de klachten verlost te zijn. Uit het dossier blijkt dat verweerder zich ten aanzien daarvan terughoudend heeft opgesteld. Hij heeft eerst andere behandelopties voorgesteld en benadrukt dat sprake was van een chronisch pijnsyndroom dat als zodanig moest worden behandeld. De denervatie zag hij als een mogelijk onderdeel van een meer omvattende behandeling. Tussen 15 juni 2016 en

14 december 2016 hebben hierover diverse consulten plaatsgevonden. Pas nadat de behandeling met zalf (Cutivate) geen soelaas bleek te bieden en de klachten verergerden, is verweerder - na informatie te hebben ingewonnen bij D over de eerdere ingreep en na consultering van een dermatoloog over mogelijke alternatieven - overgegaan tot de ingreep. Naar het oordeel van het college is verweerder daarmee op een zorgvuldige manier tot zijn beslissing gekomen om de denervatie uit te voeren. Op grond van het dossier en de toelichting van verweerder ter zitting acht het college het verder aannemelijk dat de ingreep als zodanig ook zorgvuldig - op vergelijkbare wijze als in 2006 - is uitgevoerd. Er zijn twee kleine incisies gemaakt van ieder 5 mm waardoor verweerder richting de mediaanlijn het epitheel van beide zijden heeft ondermijnd. Helaas heeft de ingreep voor wat betreft de pijnbeleving en pijn bij klaagster averechts uitgewerkt. Het college is van oordeel dat dit laatste niet aan verweerder kan worden toegerekend en acht dit klachtonderdeel ongegrond.

5.3

Naar aanleiding van het klachtonderdeel dat verweerder onvoldoende informatie heeft gegeven over de ingreep overweegt het college het volgende. Uit het dossier blijkt dat verweerder uitgebreid met klaagster heeft gesproken over haar medische situatie en over de mogelijkheden om iets aan haar klachten te doen. Daarbij heeft hij meermalen de voor- en nadelen respectievelijk de ‘zin en onzin’ van de ingreep en de mogelijke effecten daarvan besproken. Verweerder heeft wel over het hoofd gezien dat in de verwijsbrief van de huisarts van 6 maart 2012 was vermeld dat de denervatie in 2006 geen enkel effect had gehad (zoals in een brief van D van 19 maart 2007 stond). Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij dit destijds niet heeft gezien. Het was beter geweest als verweerder deze informatie had opgemerkt en met klaagster had besproken, om te verifiëren of de ingreep echt had geholpen, al acht het college het onwaarschijnlijk dat dit tot een andere beslissing had geleid omdat klaagster zelf duidelijk de ervaring had dat zij baat had gehad bij de ingreep. Hoewel het handelen van verweerder op dit punt beter had gekund, kan naar het oordeel van het college niet worden gezegd dat verweerder op dit punt de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden. Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.4

Ten aanzien van het derde klachtonderdeel overweegt het college dat, nu verweerder expert is op het gebied van vulvodynie, er geen reden voor hem was om klaagster te verwijzen naar een ander ziekenhuis c.q. een andere specialist. Ook het inwinnen van informatie bij een andere beroepsoefenaar, zoals een zenuwarts/neuroloog, was bij deze klachten op dat moment niet aan de orde. Na de grote toename van de pijn na de denervatie is klaagster verwezen naar E en uitgekomen bij de pijnpoli. Het college kan volgen dat verweerder geen reden zag voor een eerdere verwijzing naar dit specialisme. Ook dit klachtonderdeel acht het college ongegrond.

5.5

De conclusie is dat de klacht ongegrond is en dus zal worden afgewezen.

6.   DE BESLISSING

  Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door H.L. Wattel, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, C.I.M. Aalders, F. Brus en J.M. Komen, leden- beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Duijnstee-Mikmak, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.