ECLI:NL:TGZRZWO:2018:100 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 172/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:100
Datum uitspraak:	08-05-2018
Datum publicatie:	08-05-2018
Zaaknummer(s):	172/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neurochirurg deels gegrond; waarschuwing. Verweerder is niet verantwoordelijk dat een CT-scan zonder contrastvloeistof is verricht en niet betrokken geweest bij het plannen en vervroegen van de aangevraagde MRI. Het college is van oordeel dat verweerder had moeten besluiten tot een punctie van het hersenabces en dat hij zijn afwijzing onvoldoende heeft onderbouwd. Verweerder heeft de neuroloog, gelet op de inhoud van hun overleg, niet hoeven weerhouden van het (laten) verrichten van een LP.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 mei 2018 naar aanleiding van de op 12 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te Sint Michielsgestel,

k l a a g s t e r

-tegen-

E , neurochirurg, destijds werkzaam te D,

bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 13 april 2018, alwaar partijen zijn verschenen. De zaak is gelijktijdig, niet gevoegd, behandeld met de klacht van klaagster tegen neuroloog C (zaaknummer 171/2017).

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de vader van klaagster, geboren in 1949 en overleden in 2009 (hierna te noemen: patiënt). Verweerder was destijds als neurochirurg werkzaam in het F (hierna: het ziekenhuis).

Patiënt werd 15 december 2008 opgenomen in het ziekenhuis met neurologische uitvalsverschijnselen. Patiënt had sinds vijf dagen continue hoofdpijn, verminderd gezichtsvermogen en koorts. Op de spoedeisende hulp werd patiënt gezien door arts-assistent neurologie G. Supervisor was neuroloog H.

Bij onderzoek werd een helder adequaat reagerende patiënt gezien die geen zieke indruk maakte. Behoudends een homonieme hemianopsie rechts werden geen neurologische afwijkingen geconstateerd. Bij pulmonaal onderzoek werd een basaal crepiteren geconstateerd. Er werd een temperatuur van 38-39 graden gemeten.

De arts-assistent maakte navolgende aantekeningen:

“C/ hemianopsie R + koorts

dd: - iCVA/bloeding + koorts oorzaak elders (pneumonie)

- abces?

- RIP?

B/ CT-cerebrum

X-thorax

ECG: SR

iom [naam supervisor, RTG]

CT-cerebrum

afw L occipital met oedeem, afw

R frontoparientaal dd RIP

abces

X-thorax: ronde laesie R onderkwab. Infiltraat?

dd:

C/ RIP long + meta’s?

abces?

B/ - longarts icc

slechtnieuwsgesprek: uitleg afw cerebraal +

mgl long. Overwegingen besproken. Verdere

diagnostiek noodzakelijk. Nog geen dera

-MRI – cerebrum deze week.”

Uit de CT-scan bleek:

“hypodensiteit met massawerking links occipitaal, alsmede een tweede laesie hoog frontaal rechts, gezien de multifocaliteit moet toch in eerste instantie gedacht worden aan een metastase. Een MRI wordt geadviseerd.”

De X-thorax van 15 december 2018 werd als volgt opgetekend:

“THORAX – IN BED

Medische gegevens:

Koorts. Crepitaties rechts basaal.

Infiltraat?

Verslag:

Verkalking paracardiaal rechts: zeer waarschijnlijk berustend op een verkalkt

lymfoom.

Geen aanwijzingen voor een RIP, geen infiltraat.

Geen vervulling.

Geen lymfadenopathie.”

De longarts werd in consult geroepen in verband met verdenking van een longcarcinoom. Er werd besloten tot uitbreiden van de diagnostiek aan de hand van een MRI-cerebrum, een CT-thorax en een CT-abdomen, met opname op de afdeling neurologie.

Op de op 16 december 2008 gemaakte X-thorax was volgens de radioloog geen infiltraat te zien, maar een verkalkt lymfoom.

In de ochtend van 17 december 2008 vermeldde de arts-assistent in het dossier:

“MRI gepland 28/12!

Tel overleg I: regelt MRI voor vandaag of morgen.”

Arts-assistente neurologie J (hierna: de arts-assistente) had diezelfde dag een gesprek met de familie van patiënt. Zij maakte daarvan navolgende aantekening:

“Fam gesproken (echtgenote & dochter)

-uitleg koorts à tumorkoorts. Geen infectiewaarden in het bloed

- MRI scan wordt geprobeerd te vervroegen

vandaag 2x hierover met radioloog contact geweest.

-Fam geeft aan erg boos te zijn ae lage wachten op diagnostiek, hebben ook zorgverzekeraar ingeschakeld.”

Bij verricht laboratoriumonderzoek waren de infectieparameters niet verhoogd. Op

17 december 2008 was er toename van de hoofdpijn. Patiënt was niet meningeaal geprikkeld. Patiënt kreeg driemaal daags 50 mg Tramadol.

In de loop van de dag werd patiënt ziek, hij had gebraakt en had forse diarree.

Bij verricht laboratoriumonderzoek waren geen verhoogde infectieparameters.

Neuroloog K noteerde later die dag:

“ziek, braken – 3x, diarree – 1x

T 37⁸ EMV max

RR 135/66 pols 68

à later 37¹°C

lab vandaag: inf Ө

dd – virale infectie (diarree)

- intercraniële druk

liever geen dex bij dd abces

B/ exp.”

De MRI vond plaats op 18 december 2008 om 10.29 uur en werd als volgt door de radioloog verslagen:

“Beeld van vochtcollectie links occipitaal met een doorsnede van 6,5cm en rechts hoog frontaal met een doorsnede van bijna 2cm. Er wordt nog een kleine laesie gezien in het corpus callosum in de truncus en rechts occipitaal. Bij diffusie gewogen opname hoog signaal met tevens laag signaal op de ADC opname. Bij dit beeld moet in eerste instantie worden gedacht aan multipele abcessen. Het is onwaarschijnlijk dat we hier te maken hebben met Metastasen. Met u werd telefonisch overlegd.”

De radioloog nam telefonisch contact op om af te spreken dat aanvullende coupes noodzakelijk waren om te differentiëren tussen abcessen en metastasen.

Uit deze aanvullende coupes van 13.43 uur bleek dat er o.a. sprake was van een laesie rechts temporaal en ‘in het corpus collosum’ waarbij het aspect het meest verdacht was voor abcessen.

In overleg met de dienstdoende internist werd daarom besloten tot nadere diagnostiek bestaande uit een CT-thorax, een CT-abdomen, bloedkweken en het verrichten van een punctie van het hersenabces.

De arts-assistent heeft hierna hierover overleg gevoerd met de neuroloog. De neuroloog liet weten in te stemmen met het besluit en de neurochirurg werd hiervoor in consult gevraagd. Van dit overleg is nog genoteerd dat, indien de neurochirurg die avond/nacht niet zou opereren, overleg met de microbioloog diende plaats te vinden om te starten met antibiotica.

Om 17.15 uur die middag zijn de neuroloog en de arts-assistent bij patiënt geweest. Patiënt was meer somnolent (E3M6V4) en fors meningeaal geprikkeld. De aantekening omtrent het beleid luidde:

“B/ - pt naar neurocare cô à 1 uur

- indien geen OK LP en starten AB

De arts-assistente heeft de dienstdoende neurochirurg in consult geroepen met navolgende vraagstelling:

“Gaarne biopt abces?”

Arts-assistent neurochirurgie L heeft patiënt onderzocht. De supervisor van L was verweerder.

Het advies van de arts-assistent neurochirurgie hield, na overleg met verweerder, voor zover thans van belang, in:

“Overig: recent tandartsbezoek 2(3) wkn geleden,

ivm nieuwe “brug”.

NO/ E3M6V4

(…)

AO/ MRI cerebrum: 3 laesies ringvormig mn occipitaal en re-temporaal + re hoog

frontoparietaal + corpus collosum.

liquor: niet verricht.

C/ 59jarige [geslacht patiënt, RTG] 3 laesies in cerebro + koorts en

progressieve neurologie

Advies LP + gram prep.

Indien geen bact/focus à opnieuw contact.”

De neuroloog heeft telefonisch contact opgenomen met verweerder en heeft daarvan navolgende aantekening gemaakt:

“I.o.m. [achternaam, RTC] neurochirurg:

1. drainage niet noodzakelijk

2. i.v.m. toenemende nekstijfheid à LP. (=veilig ons inziens, i.v.m. geringe massawerking, geen duidelijk lateralisatie, helder bewustzijn)

3. na LP / gram à breed AB, tenzij liquor niet infectieus à dan opnieuw overleg met neurochirurg voor aanprikken abces.”

De MRI van 18 december 2008 werd als volgt beschreven:

“grote laesie occipitaal, doorlopend tot de dorsale zijde laterale ventrikel links, ringvormig aankleurend. Eveneens rechts temporaal 2-tal kleinere laesies, licht aankleurend ringvorming + hoog rechts frontaal.”

Op 18 december 2008 werd door de arts-assistent neurologie om 18.30 uur de LP beschreven waarbij een druk werd gevonden van 22 cm water waarbij de liquor troebel en pussig was. Kweken werden ingezet. Er vond overleg plaats met de microbioloog en antibioticabeleid werd gestart.

Het grampreparaatonderzoek door de microbioloog liet geen specifieke ziekteverwekker zien.

Na de LP heeft opnieuw overleg plaatsgevonden met de dienstdoende neurochirurgen M (arts-assistent) en N (supervisor). Voor zover relevant werden navolgende aantekeningen gemaakt:

“Nu geen indicatie voor punctie li occ abces

morgen revisie

nuchter

19/12/8 OV O – P / Q (?) EVD li frontaal,

zéér hoge druk.

pussige liquor

Puncteren abces li ovv.

20cc pus / stinkend

geaspireerd”

Patiënt verslechterde in de nacht van 18 op 19 december 2008 verder qua cognitie en motoriek.

Op 19 december 2008 werd patiënt geopereerd waarbij een drain geplaatst werd in verband met de hydrocefalus. Vanaf dat moment was de neurochirurg hoofdbehandelaar.

De radioloog beschreef de CT-cerebrum van 19 december 2008 op 24 december 2008:

“omvang van de abcessen vergelijkbaar zijn met het eerdere MRI onderzoek, echter wel meer inklemming: de basale cisternen zijn partieel geoblitereerd, en voor zover te beoordelen lijkt er een lage positie van de cerebellaire tonsillen ter hoogte van het foramen magnum te bestaan.”

Patiënt is langdurig opgenomen geweest op de intensive care gevolgd door een opname op de medium care en de afdeling neurochirurgie. Op 9 april 2009 is patiënt overgeplaatst naar een verpleeghuis. Op 13 juli 2009 is patiënt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Er bleek sprake te zijn van een kleincellig longcarcinoom met uitgebreide metastasering naar de botten, weke delen en bijnieren. Patiënt is in augustus 2009 overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij tekort is geschoten in de zorg aan patiënt:

1. verweerder had zich moeten inzetten voor het maken van een CT-scan met contrastvloeistof op 15 december 2008;

2. verweerder had zich moeten inzetten voor een snelle uitvoering van een MRI;

3. verweerder heeft ten onrechte op het verzoek van de neuroloog niet besloten tot drainage van het abces;

4. verweerder had de neuroloog moeten weerhouden van het (laten) uitvoeren van een lumbaalfunctie (LP).

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij alleen op 18 december 2008 bij de behandeling van patiënt betrokken is geweest. Verweerder kan derhalve geen persoonlijk verwijt worden gemaakt omtrent de CT-scan zonder contrastvloeistof en een snelle uitvoering van een MRI.

Op het moment dat de arts-assistente, na overleg met de neuroloog, om een drainage verzocht bestond daar geen noodzaak toe.

De keuze voor een LP is door de neuroloog gemaakt. Dit behoort ook tot het deskundigheidsgebied van de neuroloog en de indicatie voor een LP dient door een neuroloog gesteld te worden. Gelet op de MRI leek sprake van een geringe massawerking, zonder duidelijk lateralisatie en bovendien een (relatief) helder bewustzijn en leek het op dat moment verantwoord een lumbaalpunctie te laten verrichten. Het risico van een lumbaalpunctie is een ernstig verhoogde hersendruk met toename van neurologische klachten en als hoogste risico inklemmingsverschijnselen. Het risico daarop werd beperkt geacht.

Een goede indicatie voor alsnog een drainage van het abces zouden een verslechterende neurologische conditie dan wel de bevindingen van een LP (zoals een hoge openingsdruk >30 cm of afwezigheid van een infectieus celbeeld) kunnen zijn.

Nu het verzoek tot drainage buiten kantooruren werd gedaan en het – vanwege de beschikbaarheid van een dedicated team – een risicovolle handeling was, leek het op dat moment zinvol om éérst te bezien of een LP duidelijkheid zou geven omtrent de ziekteverwekker om vervolgens (zo nodig) een punctie te doen. De feitelijke situatie van de patiënt was vanuit neurochirurgische optiek géén (absolute) contra-indicatie voor een LP. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat het door hem in het verweerschrift gevoerde verweer wat betreft tijdstip van de aanvraag en het niet aanwezig zijn van een ‘dedicated team’ niet redengevend is.

In het artikel ‘Brain Abscess’ uit The New Engeland Journal of Medicine uit 2014 wordt genuanceerd gesproken over de uitvoering van een LP. In het artikel wordt nadrukkelijk ruimte gelaten voor het uitvoeren van een LP in situaties waarin sprake lijkt te zijn van meningitis of een doorbraak naar het ventriculaire systeem, zoals bij patiënt. Daarbij wordt het al dan niet aanwezig zijn van massawerking (“brain shift”) relevant geacht. De MRI liet in dit geval slechts een geringe massawerking zien, terwijl patiënt naar omstandigheden relatief helder was. Het risico op verdere verslechtering en neurologische inklemming werd daarom beperkt geacht. Van belang was ook dat afgesproken werd dat in een later stadium alsnog gesproken zou kunnen worden over het aanprikken van een abces, indien dat nog nodig zou zijn.

Gelet op de beoordelingen van R en S enerzijds en P en T anderzijds moet geconcludeerd worden dat de professionele standaard niet eenduidig is, hetgeen ook bevestigd lijkt te worden door het ‘Handbook of Neurosurgery’ van Greenberg.

Verweerder voert aan dat hij, gelet op het voorgaande, als een redelijk bekwame beroepsbeoefenaar heeft gehandeld.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder is, als supervisor van de arts-assistent neurochirurgie alleen op 18 december 2008, gedurende het overleg met de arts-assistent neurochirurgie en daarna het overleg met de neuroloog, bij de behandeling van patiënt betrokken geweest. Gelet op de persoonlijke verwijtbaarheid in het tuchtrecht kan verweerder niet verantwoordelijk worden gehouden voor de op 15 december 2008 genomen beslissing tot een CT-scan zonder contrastvloeistof, nu hij daar niet bij betrokken was. Ditzelfde geldt voor het tweede klachtonderdeel betreffende het vervroegen van de MRI-scan. Verweerder was daar niet bij betrokken.

Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

5.3

De arts-assistent neurochirurgie heeft blijkens de aantekeningen de progressieve neurologische verslechtering van patiënt benoemd en aangegeven dat sprake was van drie hersenabcessen. Verweerder heeft, blijkens zijn verklaring ter zitting, het beeldvormend materiaal dat voorhanden was ten aanzien van patiënt gezien en zelf beoordeeld. Uit vergelijking van het beeldvormend materiaal van 15 en 18 december 2008 blijkt dat sprake was van een forse groei van de ruimte-innemende processen in de hersenen. Daaruit volgt reeds dat er een harde indicatie bestond voor het verrichten van een punctie van het hersenabces. Er bleek immers wel sprake van massawerking, ook al werd deze door verweerder als gering ingeschat. Er waren tekenen van een verhoogde intracraniële druk en de patiënt ging neurologisch achteruit. De forse meningeale prikkeling kon ook een teken zijn van verhoogde intracraniële druk. Ook de omvang en de locatie van de abcessen hadden moeten leiden tot een beslissing van verweerder om een punctie van het hersenabces te (laten) verrichten. Verweerder heeft ook ter zitting aangegeven dat sprake was van een ‘relatief heldere patiënt’ hetgeen niet in overeenstemming is met de, door zijn arts-assistente gemelde, progressieve neurologische verslechtering. Zeker toen de neuroloog contact opnam na verweerders afwijzende beslissing, had verweerder nogmaals moeten overwegen of een punctie van het hersenabces diende plaats te vinden. Uit het dossier, waaronder de door de neuroloog gemaakte aantekeningen van het overleg, maar ook ter zitting, heeft verweerder zijn beslissing onvoldoende kunnen onderbouwen. Er was destijds geen richtlijn die chirurgisch ingrijpen voorschreef en in het ‘Handbook of Neurosurgery’ werd geen voorkeur uitgesproken voor een bepaalde behandeling. Echter, gelet op de hiervoor genoemde aspecten en het beeldvormend materiaal, waarbij verweerder patiënt niet zelf lichamelijk heeft beoordeeld, had verweerder moeten besluiten tot een punctie van het hersenabces. Daarmee zou de ziekteverwekker kunnen worden gevonden en zou de intracraniële druk verminderd worden.

Het college is van oordeel dat verweerder had moeten besluiten tot een punctie van het hersenabces en dat hij zijn afwijzing onvoldoende heeft onderbouwd. Dit klachtonderdeel is gegrond.

5.4

Nadat verweerder de neuroloog in het overleg heeft meegedeeld dat een punctie van het hersenabces niet op dat moment zou plaatsvinden, hebben de neuroloog en verweerder de mogelijkheid van een LP besproken. De indicatie voor een LP wordt door de neuroloog gesteld en is niet de verantwoordelijkheid van een neurochirurg. Overigens blijkt uit de beslissing op de klacht tegen de neuroloog dat het college een LP in de gegeven omstandigheden verantwoord acht. Verweerder heeft de neuroloog, gelet op de inhoud van hun overleg, niet hoeven weerhouden van het (laten) verrichten van een LP. Hiervan kan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

5.5

Gelet op de gegrondheid van het derde klachtonderdeel zal het college een maatregel opleggen aan verweerder.

Verweerder heeft de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening overschreden door niet te besluiten tot een punctie van het hersenabces en die beslissing niet, althans onvoldoende, te onderbouwen. Tegen de achtergrond van het feit dat het handelen van verweerder in 2008 heeft plaatsgevonden en er geen richtlijn bestond omtrent het al dan niet chirurgisch ingrijpen bij hersenabcessen acht het college de maatregel van een waarschuwing passend.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart klachtonderdeel 3 gegrond;

- waarschuwt verweerder, en

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

prof. dr. W.P. Vandertop, dr. R.B. van Leeuwen en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 mei 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.