ECLI:NL:TGZREIN:2018:61 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1823

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2018:61
Datum uitspraak:	02-07-2018
Datum publicatie:	02-07-2018
Zaaknummer(s):	1823
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Patiënt met longkanker bestraald wegens verdenking hersenmetastase. Waarschijnlijkheidsdiagnose omdat patiënt geen operatief ingrijpen wilde. Klacht tegen longarts wegens stellen onjuiste diagnose en niet inschakelen neuroloog ongegrond. Geen indicatie voor inschakeling neuroloog. Latere collaps van patiënt niet aan bestraling te wijten.

Uitspraak: 2 juli 2018

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 februari 2018 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

longarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. M.C. Hazenberg te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift

- cd-rom.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 1 juni 2018 behandeld. Klager heeft het college bericht niet aanwezig te zullen zijn. Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De vader van klager, verder te noemen de patiënt, geboren in 1931, is in de periode van eind 2009 tot eind 2010 behandeld door verweerder, longarts.

Op 22 oktober 2009 is de patiënt door zijn huisarts doorverwezen naar verweerder vanwege de evaluatie van een persisterend infiltraat op de x-thoraxfoto.

Op 25 oktober 2009 heeft verweerder de patiënt voor het eerst onderzocht. Op 30 oktober 2009 is de patiënt radiologisch onderzocht. In het verslag van de afdeling radiologie is vermeld:

“CT thorax + bovenbuik:

Pleuravocht rechts. Grote haardvormige solide laesie aan de anterieure onderzijde van de hilus rechts. Diameter 5,7 cm. Dorsaal rechts ook iets infiltratieve veranderingen. Massa is in het mediastinum te vervolgen onder de carina tot over de mediaanlijn naar links. Compressie op de arteria pulmonalis. Obstructie van de pulmonale vene rechts. Onder diafragma homogeen aspect van de lever. Slanke bijnieren .”

Vervolgens is door een bronchoscopie histologisch materiaal verkregen. Bij pathologisch onderzoek van dit materiaal bleek het te gaan om een plaveiselcelcarcinoom. De uitslag van dit onderzoek vermeldde op 9 november 2009 de volgende conclusie:

“Bronchusslijmvliesbiopten (middenkwab) bronchussecretiemateriaal: lokalisatie grootcellig carcinoom, plaveiselcelcarcinoom.”

Volgens protocol heeft op 9 november 2009 bij de patiënt een MRI-brein plaatsgevonden. De beoordelend radioloog concludeerde naar aan leiding van dit onderzoek:

“Er is een min of meer tubulaire laesie zichtbaar occipitaal rechts met wisselende signaalintensiteiten passend bij oud en nieuw bloed. Daarbij enig perifocaal oedeem. Na i.v. injectie van contrast lichte aankleuring van de aangrenzende meningen. Elders geen aankleurende laesies. Mede gezien de voorgeschiedenis lijkt een meningeale metastase met intraparenchymateus doorgemaakte bloeding het meest waarschijnlijk.”

Op 11 november 2009 is door de radioloog een FDG-PET-scan uitgevoerd. Het verslag van dit onderzoek vermeldde:

“Er is pathologisch verhoogde FDG-stapeling in de bekende grote longhaard centraal rechts vanuit de rechter hilus met uitbreiding naar caudaal en verdacht voor maligniteit. Enige omringende postobstructie infiltraat met nauwelijks FDG-stapeling.

Multipele, sterk FDG-avide lymfklieren mediastinaal en hilair in de stations 1 rechts, 2 rechts, 3, 4 rechts, 5, 7 en 10 rechts passend bij uitgebreide lymfkliermetastasering.

Kleine FDG-avide lymfklieren bij supra / retroclaviculair rechts eveneens verdacht voor lymfkliermetastasen.

Niet-actieve pleuravocht in de rechter long.

Matig FDG-avide degeneratieve veranderingen in LWK en in de linker heup.

Op deze PET/CT zijn de hersenen helaas niet goed te beoordelen vanwege o.a. bewegingsartefacten. Vergelijking met radiologie volgt.

Conclusie:

Sterke FDG-avide massa rechter hilus verdacht voor maligniteit. Multipele pathologische lymfklieren mediastinaal bilateraal, rechter hilus en supraclaviculair rechts zeer suspect voor lymfkliermetastasering. Geen andere pathologische PET accumulaties in het lichaam .”

Op 19 november 2009 is de patiënt door een collega-longarts van verweerder besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) oncologie. In het MDO-verslag, dat op 23 november 2009 naar de huisarts is gestuurd, is als conclusie ziektegeschiedenis het volgende vermeld:

“Plaveiselcelcarcinoom centraal in rechter long met aanwijzingen voor lymfekliermetastasen mediastinaal en re. supraclaviculair. Tevens sterke verdenking solitaire hersenmetastase.”

Het advies van het MDO luidde:

“Nadere diagnostiek:

Therapie: IN 1e instantie gamma-knife behandeling hersenmetastasen. Daarna verder beleid bepalen.

Opnieuw bespreken: Ja ”

Op 24 november 2009 besprak verweerder de uitslag van het MDO met de patiënt. De patiënt wenste geen verwijzing naar de afdeling neurochirurgie. In de status is hierover vermeld:

“uitleg wil geen neurochirurgie” toelichting is verderop ingevoegd.

De patiënt is vervolgens verwezen naar een radiotherapie-instelling. De radiotherapeut schreef op 18 januari 2010 aan de huisarts:

“Patiënt werd geanalyseerd vanwege hoestklachten. Bij CT-thorax werd pleuravocht rechts gezien en een grote haardvormige solide laesie aan de anterieure onderzijde van de hilus rechts diameter 5,7 cm met ingroei in het mediastinum. Op een PET scan dezelfde massa recht hilair en tevens multipele lymfeklieren mediastinaal bilateraal en supraclaviculair recht. Intussen werd op een MRI van de hersenen ook een voor metastase verdachte afwijking rechts occipitaal gevonden. De aan-doening is zeer verdacht voor een meningeale metastase met intra parenchymateuze bloeding. Patiënt wil hiervan geen exploratie. Classificatie: T4Nc1cM1, stadium IV longcarcinoom.”

In de periode van 8 tot en met 14 december 2009 heeft de patiënt een radiotherapeutische behandeling ondergaan. Op 21 december 2009 is de patiënt door verweerder beoordeeld op de polikliniek. In de status is hierover vermeld:

“Is bestraald op het hoofd: laatste RT 14/12. Weinig klachten ervaren. Geen VCSS. CT is te oud. Gaat voor chemotherapie.”

Vervolgens is een nieuwe CT-scan gemaakt. Op 13 januari 2010 is gestart met chemotherapie.

Op 22 februari 2010 is de patiënt op de polikliniek gezien door een collega van verweerder. In de status is hierover opgetekend:

“conditie ↓ na val haematoom hoofd 1 week geleden

(…)

Ivm collaps neuroloog i.c .”

Op 24 februari 2010 is de patiënt gezien door de neuroloog. In zijn brief aan de huisarts d.d. 21 april 2010 schreef de neuroloog:

“MRI Cerebrum 4-3-10: beeld van doorgemaakt bloeding rechts occipitaal, geen duidelijke onderliggende metastasen.

Conclusie:

1. Twee keer collaps, geen verdenking op insult of TIA.

2. Geen duidelijke leptomeningeale cerebrale metastase, wel status na bloeding rechts occipiteaal, mijns inziens ook op eerdere scan niet het beeld van een metastase cerebraal .”

In de status is vermeld dat met klager drie gesprekken zijn gevoerd over het verloop van de behandeling (eenmaal, ongedateerd, met verweerder, eenmaal op 31 mei 2010 met verweerder en eenmaal op 15 november 2010 met een collega van verweerder).

Op 4 oktober 2010 is de patiënt overleden.

3. Het standpunt van klager :

Klager verwijt verweerder dat:

1. er een verkeerde diagnose is gesteld en er een onjuiste behandeling heeft plaatsgevonden;

2. er geen neuroloog is geraadpleegd;

3. hij weigert te erkennen dat zaken niet goed gelopen zijn.

Klager legt aan zijn klacht het volgende ten grondslag.

De patiënt is zijn vader en hij is in de periode van eind 2009 tot eind 2010 behandeld door verweerder vanwege longkanker. Er is bij de patiënt een scan van zijn hersenen gemaakt. Hierbij werd een solitaire laesie vastgesteld. In het MDO, waaraan ten onrechte geen neuroloog deelnam, is besloten om deze plek in de hersenen te laten bestralen.

Na deze bestralingen is de patiënt om onduidelijke redenen onwel geworden en gevallen. Na deze val is opnieuw een hersenscan gemaakt. Bij de vergelijking van de resultaten van de eerste en de tweede scan, bleek dat op de eerste scan helemaal geen afwijking zichtbaar was die bestraling rechtvaardigde. De patiënt is daarom in de laatste maanden van zijn leven ten onrechte bestraald. De bestralingen hebben (de kwaliteit van) zijn leven negatief beïnvloed.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt dat hij niet tekort is geschoten in de zorg die hij ten opzichte van de patiënt heeft betracht zodat verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hij heeft de zorg verleend die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mocht worden verwacht. Hij voert ter onderbouwing daarvan het volgende aan.

Verweerder heeft de gebruikelijke en benodigde onderzoeken uitgevoerd. Dat is op zorgvuldige wijze en consistent gedaan. Er was geen sprake was van een onjuiste behandeling van de patiënt.

1. nalaten van een consult neurologie bij aanvang van de behandeling. De zorg is verleend met inachtneming van de op dat moment geldende richtlijnen, waaronder vooral de “Landelijke Richtlijn Hersenmetastasen” van het Integraal Kankercentrum Nederland (versie 1.0) en de “Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling” van de Vereniging van Integrale Kankercentra en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Hier staat namelijk vermeld (in de landelijke richtlijn hersenmetastasen) dat een neurologisch consult bij een patiënt zonder neurologische klachten of afwijkingen, geen meerwaarde heeft.

2. diagnose stelling zonder histologische bevestiging/operatie. Op basis van het pathologisch bevestigde mediastinaal invasief plaveiselcelcarcinoom kon worden gesproken van een CT4-tumor en een stadium IIIb bronchuscarcinoom. De radioloog achtte een meningeale metastase met intraparenchymeus doorgemaakte bloeding het meest waarschijnlijk. Beide uitslagen zijn met de patiënt besproken. De patiënt reageerde daarop met de opmerking dat hij niet aan zijn hoofd wilde laten klussen. Deze opmerking is geïnterpreteerd als afwijzing van een neurochirurgische operatie. Het ligt namelijk in de rede dit te doen om de diagnose onomstotelijk te bevestigen. Aangezien de patiënt een operatie weigerde, was het redelijk om dan over te gaan tot bestraling bij een zeer hoge a priori kans op een hersenmetastase.

De onderzoeksuitslagen zijn in het MDO besproken. Het MDO bestond uit een longarts, internist-oncoloog en radioloog uit het ziekenhuis waar verweerder werkzaam was, een internist-oncoloog en oncologisch chirurg uit een academisch oncologisch centrum en een radiotherapeut-oncoloog uit de radiotherapie-instelling. Door het MDO werd, indien een indicatie bestond voor een neurologische beoordeling, een neuroloog in consult gevraagd of werd de neuroloog uitgenodigd voor het MDO.

Het MDO heeft in deze zaak niet het advies gegeven om alsnog een neuroloog te consulteren met een diagnostische vraagstelling. Hiervoor bestond ook geen indicatie op basis van de richtlijn hersenmetastasen omdat er sprake was van een asymptomatische hersenmetastase bij zekere longkanker. Dat achteraf twijfel is ontstaan over de juistheid van de diagnose, wil niet zeggen dat het beslissingstraject voor de schedelbestraling onjuist is verlopen.

Er hebben meerdere nagesprekken met klager, buiten de aanwezigheid van zijn vader, plaatsgevonden (op 17 mei 2010 en 31 mei 2010 door verweerder en op 15 november 2010 door een collega van verweerder). Hierbij is specifiek en uitgebreid gesproken over achtergronden en omstandigheden waarop de patiënt uiteindelijk is bestraald. Op 31 mei 2010 is de mogelijkheid geopperd om een neurologische herevaluatie te laten uitvoeren. Ook de mogelijkheid om postmortaal duidelijkheid te verschaffen is aangestipt. Van beide mogelijkheden is geen gebruik gemaakt.

Verweerder staat nog altijd open voor het voeren van een gesprek met klager.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel, dat een onjuiste diagnose is gesteld, is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Het college overweegt daartoe als volgt. Vast staat dat sprake was van een ernstig zieke patiënt met een plaveiselcelcarcinoom centraal in de rechter long stadium IIIb. Bij het MDO van 24 november 2009 waren aanwezig naast verweerder onder meer twee internist-oncologen, een radioloog en een oncologisch chirurg. Bij beoordeling van de MRI is geconcludeerd dat er een verdenking was op een hersenmetastase waarna vervolgens gehandeld op basis van deze waarschijnlijkheidsdiagnose. Bij het ontbreken van klachten is neurologisch onderzoek niet nodig volgens de richtlijnen. De patiënt had op dat moment geen klachten. Omdat de patiënt geen neurochirurgie wilde is overgegaan tot bestraling. De keuze voor de wijze van bestraling is niet aan verweerder geweest. Overigens wordt overwogen dat vanwege het neuroradiologisch aspect begrijpelijk is geweest dat gekozen is voor een complete schedel hersenbestraling in plaats van een sterotactische bestraling. Naar het oordeel van het college is door verweerder gehandeld binnen de grenzen van een normale beroepsuitoefening. Er is een verdachte afwijking vastgesteld en in combinatie met de ziektetoestand van de patiënt is een voorlopige diagnose gesteld. Daar is naar gehandeld. Omdat de patiënt zich uitdrukkelijk had uitgesproken tegen verdere invasieve behandeling, waren er twee mogelijkheden, niets doen of bestralen. Uiteindelijk is, in overleg met de patiënt, gekozen voor bestraling. Anders dan klager overigens veronderstelt, zijn de later opgetreden klachten (collapsen) van de patiënt niet goed te duiden als een gevolg van de bestraling die de patiënt heeft ondergaan. De consulterend neuroloog stelt ook dat er sprake is geweest van een vasovagale collaps. Dit verschijnsel kan niet toegeschreven worden aan de hersenafwijking of de bestraling van de hersenen.

Het college is van oordeel dat ook klachtonderdeel 2 ongegrond is. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is gehandeld conform de richtlijnen; er waren geen klachten zodat het raadplegen van een neuroloog niet geïndiceerd was.

Ten slotte is het college van oordeel dat ook klachtonderdeel 3 ongegrond is. Verweerder heeft op 17 mei 2010 een gesprek gevoerd met verweerder en klager is door verweerder meermalen uitgenodigd voor een gesprek toen het verweerder bekend werd dat klager een klacht in wilde dienen bij het ziekenhuis dan wel bij het college. Verweerder heeft daarmee op een juiste wijze invulling gegeven aan de follow up richting klager na het overlijden van de patiënt.

Gelet op al het vorenstaande is de klacht ongegrond en dient deze te worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. K.A.J.C.M. van den Berg Jeths-van Meerwijk als voorzitter,

dr. R.H. Boerman en J.L.M. van Helmond als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 2 juli 2018 in aanwezigheid van de secretaris.