ECLI:NL:TGZREIN:2017:135 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 17125

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2017:135
Datum uitspraak:	18-12-2017
Datum publicatie:	18-12-2017
Zaaknummer(s):	17125
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Huisarts wordt verweten dat hij alleen verhoging van medicatie heeft voorgeschreven zonder de oorzaak van de klachten te achterhalen. S ignificant gewichtsverlies en progressieve rugpijn, met alarmsignalen waaronder afname van spierkracht en mobiliteit, niet met elkaar in verband gebracht. Patiënt niet bevraagd over en/of onderzocht op gewichtsverlies. Nagelaten om radiologieverslag met patiënt te bespreken en hem lichamelijk te onderzoeken. Zonder patiënt te spreken of te zien, de medicatie opgehoogd. Onvoldoende zorg verleend. Waarschuwing.

Uitspraak: 18 december 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 26 juni 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek. De klacht is ter openbare zitting van 15 november 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 22 maart 2017 is er een telefonisch consult geweest met (de praktijk van) verweerder, huisarts, omdat de echtgenoot van klaagster (hierna: patiënt) erg veel rugpijn had. Verweerder

heeft toen voor de eerste keer pijnstilling voorgeschreven (hieronder de letterlijke weergave inclusief taal- en typefouten cursief weergegeven):

“P (…) DICLOFENAC-NATRIUM TABLET MGA 75 MG 1-2D1T 20 stuk (…)”

Verweerder heeft de patiënt voor het eerst gezien op zijn spreekuur van 5 april 2017. In de status van patiënt heeft verweerder onder meer genoteerd:

“ S is de laartste 3 maanden 10 kg afgevallen; is thee gaan drinken ipv. cappucino koffies, spijsvertering is goed, geen overmatige dorst

O vermagerd, niet zziek, hal ssoepel, vag, S1S2S-, abdomen soepel,normale peristaltiek, lymfomen-

E Gewichtsverlies

P orienterend bloedo, herbeoordeling bij doorzetten gewichtsverlies

S 2 wkn geleden in zijn rug geschoten, Diclophenac geeft enige verlichting, wisselend uitstraling dijbenen, ontstaan door sjouwen met pijpleidingen op het werk

O drukpijn thv SIG, Kemp-, Laseque-

E Lage-rugpijn zonder uitstraling [ex. L86]

P Frm_fysiotherap(+Ront.werkbl. 05-04-2017”

Op 6 april 2017 volgt uit dit laboratorium onderzoek dat er geen afwijkingen en geen verklaring voor het gewichtsverlies zijn gevonden.

Op 13 april 2017 heeft patiënt aangegeven sterkere pijnmedicatie te willen. Verweerder heeft toen Naproxen voorgeschreven.

Op 24 april 2017 heeft patiënt te kennen gegeven dat hij pijn blijft houden met soms uitstraling naar zijn benen. Verweerder heeft opnieuw Naproxen voorgeschreven.

Verweerder heeft de patiënt voor de tweede keer gezien op zijn spreekuur van 1 mei 2017:

“ S blijft veel pijn houden in zijn benen, bdz, zeurend tot in de voeten bdz, drukverhoging niet van invloed, is bij fysio; rugklachten, worden minder. wil sterkere pijnstillers, zodat hij beter kan bewegen en oefenen

O bewegingsangst, neiging voorover te staan, Kemp- Laseuqe-, reflexen symm verlaagd”

E Been/dijbeen symptomen/klachten

P MED (....) TRAMADOL/PARACETAMOL TABLET 37,5/325MG 3-4D1T ZN 60 stuk”

Op 4 mei 2017 heeft klaagster (de praktijk van) verweerder gebeld:

“S Meneer heeft nog steeds heel veel pijn in zijn benen en kan niet eens zijn bed meer uit. Mevrouw belt dat ze zich daarover heel veel zorgen maakt. Ondanks de Tramadol en

naproxen heeft meneer dus nog steeds veel pijn. Morgen zou hij naar Fysio moeten, maar hoe moet dat als hij zijn bed niet eens uit kan komen?(…)

P MED: (…) OXYCODON TABLET MGA 5MG 2D1TA 20 stuk (…)”

Op 8 mei 2017 heeft de fysiotherapeut van de patiënt verweerder gebeld en het maken van een röntgenfoto bepleit:

“S (…) fysio belt (…) enorme klachten bij opstrekken, uitrekken, sterke verdenking lumbale stenose

P x-lwk”

Op 8 mei 2017 is er vervolgens een röntgenfoto gemaakt. Het radiologieverslag vermeldt het volgende:

“ Klinische gegevens en vraagstelling: Progressieve pijn laaglumbaal. Uitstraling beide benen bij extensie.

LWK: Rechts convexe torsiescoliose van plus minus 18graden. Hoogteverlies aan de ventrale zijde van het corpus L4 passend bij partiele inzakking. Trauma in het verleden Andere oorzaak niet uit te sluiten. Er zijn degeneratieve veranderingen verspreid met discusversmallingen en mid en laaglumbale facetartrose.”

Op 9 mei 2017 heeft verweerder een verwijsbrief geschreven voor de afdeling orthopedie met verkorte toegangstijd.

Op 11 mei 2017 is patiënt gezien op de polikliniek orthopedie. Aanvullend onderzoek in de vorm van een MRI-scan kon pas op 7 juni 2017 worden verricht.

Op 15 mei 2017 heeft klaagster naar de praktijk van verweerder gebeld:

“S echtgenote belt. kan pas op 7 juni terecht voor een mri. ligt hele dagen in bed, durft niet te bewegen, blijft pijn houden.kan nauwelijks zelfstandig op zijn benen staan. mw wil dat wij mri gaan vervroegen. vraagt om zorgmomenten voor haar man.

P svp med verhogen (B); zelf thuiszorgorganisatiebellen, 2d2oxycodon van 5mg”

Verweerder heeft de patiënt voor de derde en laatste keer gezien tijdens een visite

op 16 mei 2017:

“S sociale visite; ligt overwegend te bed, dan is de pijn dragelijk, heeft 7 juni pas een MRI scan, probeert die door regelmatig te bellen, te vervroegen.(…)”

Klaagster heeft op 23 mei 2017 telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerder met de mededeling dat het zo niet langer gaat en zij een visite wil. Verweerder heeft in plaats van een visite toe te zeggen, contact gezocht met de afdeling orthopedie en een spoedafspraak voor een MRI-scan gemaakt. De assistente van verweerder heeft vervoer per ambulance

geregeld. De ambulanceverpleegkundige heeft het toestandsbeeld van de patiënt zo ernstig beoordeeld dat de patiënt op 24 mei 2017 is gezien door de neuroloog. De patiënt is opgenomen en na de MRI-scan van 24 mei 2017 is gebleken dat de patiënt een tumor in zijn rug heeft. Na aanvullende scans is de patiënt uiteindelijk gediagnosticeerd met uitgezaaide longkanker. Op 2 juli 2017 is patiënt overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij niet adequaat heeft gehandeld. Bij verweerder had eerder een lampje moeten gaan branden dat er meer aan de hand was, omdat haar echtgenoot steeds meer pijn en steeds minder spierkracht in zijn benen kreeg, ondanks de voorgeschreven en telkens verhoogde medicatie. Klaagster verwijt verweerder dat hij als huisarts geen verder onderzoek naar de klachten van haar echtgenoot heeft gedaan en alleen verhoging van de medicatie heeft voorgeschreven zonder de oorzaak te achterhalen van de klachten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft aangegeven dat hij heeft geprobeerd bespoediging in het diagnostisch proces te forceren. Op 9 mei 2017 liet de uitslag van de röntgenfoto een wervelfractuur zien waarna verweerder patiënt met spoed heeft verwezen naar de afdeling orthopedie met de mededeling dat het om een vastgestelde wervelfractuur ging en dat patiënt al veel pijn had moeten verdragen. Op 11 mei 2017 is patiënt gezien op de polikliniek orthopedie. De orthopeed heeft aanvullend onderzoek bepaald door middel van een MRI-scan, maar die kon pas op 7 juni 2017 worden uitgevoerd. In de tussentijd was het lang wachten voor patiënt en nam de pijn alleen maar toe. Verweerder heeft aangegeven dat hij zich teveel heeft gericht op het vooruitzicht van de geplande MRI-scan en aanvullende beoordeling door de orthopeed. Verweerder heeft naar eigen zeggen teveel gedacht deze wachttijd te moeten overbruggen en is daarbij van pijnstillers gewisseld. Toen de pijn op 23 mei 2017 ondraaglijk was geworden heeft (de praktijk van) verweerder contact gezocht met de afdeling orthopedie en een spoedafspraak voor een MRI-scan kunnen forceren, in plaats van een visite aan patiënt toe te zeggen. Verweerder heeft op dat moment de MRI-scan voorrang gegeven boven een huisbezoek. Zijn assistente heeft vervolgens ambulancevervoer georganiseerd. Op 6 juni 2017 heeft verweerder getracht een huisbezoek af te leggen, maar er was toen niemand thuis waarop verweerder een briefje heeft achtergelaten. Later die dag heeft klaagster de praktijk bezocht en haar boosheid geuit tegen de assistente. Toen verweerder de patiënt een dag later in het ziekenhuis wilde

bezoeken, wilden hij en klaagster hem niet ontvangen. In zijn verweerschrift en ter zitting heeft verweerder expliciet zijn medeleven geuit.

5. De overwegingen van het college

De patiënt heeft op 5 april 2017 bij verweerder geklaagd over tien kilogram gewichtsverlies en rugpijn.

Deze eerste keer dat verweerder patiënt heeft gezien heeft hij naar het oordeel van het college voldoende en goed lichamelijk onderzoek verricht en voldoende laboratoriumonderzoek aangevraagd naar aanleiding van de beide klachten. Dit laboratoriumonderzoek heeft geen afwijkingen laten zien en geen verklaring gegeven voor het gewichtsverlies. Wat het college is opgevallen, is dat verweerder daarna de patiënt niet meer heeft bevraagd over en/of onderzocht op het gewichtsverlies. Dat had verweerder wel moeten doen. Toen de pijnklachten toenamen en de mobiliteit van patiënt afnam, schreef verweerder weer een andere pijnstiller voor. Pas nadat de fysiotherapeut van patiënt contact zocht met verweerder is er een röntgenfoto gemaakt. Het radiologieverslag vermeldt onder meer dat een andere oorzaak voor de pijn dan een trauma uit het verleden niet uit te sluiten is. Vervolgens heeft verweerder weliswaar een spoedverwijzing geschreven voor de orthopeed, maar hij heeft nagelaten patiënt ondanks deze opmerking uit het radiologieverslag te spreken en lichamelijk te onderzoeken. Als klaagster wederom (de praktijk van) verweerder heeft gebeld en verzocht om te bewerkstelligen de MRI scan te vervroegen omdat patiënt hele dagen op bed ligt en pijn blijft houden, heeft verweerder, wederom zonder patiënt te spreken of te zien, de medicatie opgehoogd. Het is steeds klaagster die het initiatief nam in plaats van verweerder. Verweerder heeft zijn patiënt de volgende dag weliswaar bezocht, maar tijdens dit zogenaamde sociale consult is patiënt, zoals blijkt uit de status, niet specifiek bevraagd en niet lichamelijk onderzocht. Zoals zelf door verweerder aangegeven heeft hij zich teveel gericht op de nog te maken MRI scan en gedacht deze wachttijd te moeten overbruggen met wisseling van pijnstillers. Verweerder heeft daarbij andere signalen, zoals de toename van pijn en de afname van mobiliteit, niet dan wel onvoldoende betrokken in zijn oordeelsvorming en handelen.

Het college stelt vast dat patiënt al acht weken lang (pijn)klachten had en dat het beeld ondanks de verandering c.q. verhoging van de medicatie verslechterde. Nu de pijn toenam en de mobiliteit afnam en er nog steeds geen verklaring werd gevonden voor het aanzienlijke gewichtsverlies, lag het naar het oordeel van het college op de weg van verweerder patiënt tijdens het consult van 16 mei 2017 lichamelijk te onderzoeken, hetgeen hij heeft nagelaten.

Het college overweegt voorts dat verweerder de twee klachten van de patiënt, te weten het significante gewichtsverlies en de progressieve rugpijn, met alarmsignalen waaronder afname van mobiliteit en de uitdrukkelijke en repeterende wens om de MRI scan te vervroegen, niet met elkaar in verband heeft gebracht. Ondanks dat verweerder op 5 april 2017 in de status heeft genoteerd “herbeoordeling bij doorzetten gewichtsverlies” kwam verweerder hier geen enkele keer meer op terug bij patiënt. Evenmin is gebleken dat dit gewichtsverlies is betrokken in het stellen van een diagnose door verweerder. Na het consult op 1 mei 2017 heeft er ook geen enkel lichamelijk onderzoek meer plaatsgevonden bij patiënt door verweerder, ondanks dat het beeld was verslechterd. Desgevraagd heeft verweerder ter zitting aangegeven dat hij op basis van de uitslag van de foto dacht dat de breuk ook de oorzaak was van de pijn. De opmerking uit het radiologieverslag dat “een andere oorzaak niet uit te sluiten is” heeft verweerder ook niet doen besluiten patiënt alsnog te zien voor lichamelijk onderzoek en/of de klacht van het significante gewichtsverlies nader te onderzoeken. Volgens verweerder kon het gewichtsverlies mogelijk worden verklaard door de pijn of de pijnstillers die eetlust wegnemen. Het gegeven dat er echter al sprake was van gewichtsverlies voordat patiënt pijnstilling nam, maakt naar het oordeel van het college dat deze veronderstelling niet steekhoudend was om op te blijven varen.

Het college is van oordeel dat het bovenstaande in onderlinge samenhang bezien maakt dat verweerder onvoldoende zorg heeft verleend. Het college acht de klacht gegrond.

Het had op de weg van verweerder gelegen om patiënt, wiens pijn toenam en wiens spierkracht en mobiliteit afnam, vaker te zien, te bevragen en lichamelijk te onderzoeken.

De maatregel

Naar het oordeel van het college is het opleggen van een maatregel passend en geboden. Bij de beoordeling van de vraag welke maatregel verweerder daarbij dient te worden opgelegd, houdt het college rekening met de omstandigheden van het geval, waarbij het college van belang acht dat verweerder patiënt vaker aan een lichamelijk onderzoek had moeten onderwerpen en de klacht van het significante gewichtsverlies nader had moeten onderzoeken en in zijn oordeelsvorming had moeten betrekken. Het college neemt tevens in aanmerking dat verweerder bij zichzelf te rade is gegaan en zich toetsbaar heeft opgesteld. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij volop met de assistentes over de situatie heeft gesproken en dat het geheel hem heeft aangegrepen. Gelet op deze omstandigheden zal het college aan verweerder de maatregel van een waarschuwing opleggen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt verweerder de maatregel van een waarschuwing op.

Aldus beslist door mr. I. Boekhorst als voorzitter, mr. J. Iding als lid-jurist, C.L.S.M. Stuurman, J.D.M. Schelfhout en J.L.M. van Helmond als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 18 december 2017 in aanwezigheid van de secretaris.