ECLI:NL:TGZRAMS:2019:52 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/444

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2019:52
Datum uitspraak:	16-04-2019
Datum publicatie:	16-04-2019
Zaaknummer(s):	2018/444
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerster (onder meer) ten onrechte de titel 'cosmetisch arts' te voeren en een ooglidcorrectie en botoxinjecties uit te voeren terwijl zij daartoe niet bevoegd is. deels gegrond, berisping

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 23 oktober 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: mr. Th. van der Windt, advocaat te Haarlem,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. F. van Woerden-Poppe, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 14 februari 2019 gehouden vooronderzoek;

- de op 19 februari 2019 binnengekomen brief van de gemachtigde van klaagster, met de bijlagen;

- de e-mail van 27 februari 2019 van de gemachtigde van klaagster met daarin een reactie op het proces-verbaal van het vooronderzoek;

- de op 4 maart 2019 binnengekomen brief van de gemachtigde van verweerster, met daarbij gevoegd een kopie van het medisch dossier omtrent klaagster;

- de door verweerster ter zitting aan het college en aan klaagster overgelegde foto’s van het gezicht van klaagster voorafgaand en na de behandeling door verweerster, d.d. 9 januari 2018 en 12 februari 2018.

De klacht is op 5 maart 2019 op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig, vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Mr. Van der Windt en mr. Van Woerden-Poppe hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

2.1

Verweerster, die in het BIG-register staat geregistreerd als tandarts, is sinds december 2014 eigenaar van E (algemeen directeur en enig aandeelhouder); het uittreksel van de Kamer van Koophandel van 10 juni 2018 vermeldt als activiteiten van de in D gevestigde kliniek: Tandartspraktijk, met als specialiteit de esthetische tandheelkunde, door daartoe bevoegde personen. In deze kliniek worden cosmetische behandelingen zoals neus-, ooglid- en lipcorrecties verricht, waarbij gebruik wordt gemaakt van PlexR Soft Surgery, Injectables, Smile Design, Fillers, Botox en Face Sculptor. Verweerster is werkzaam in deze kliniek; op de website van de kliniek wordt verweerster gepresenteerd als cosmetisch arts, oraal chirurge en specialist op het gebied van dentofaciale esthetiek (BIG geregistreerd). Verweerster werkt ook als tandarts, waarbij zij zich toelegt op de cosmetische kant van de tandheelkunde, zoals het plaatsen van facings en het bleken en rechtzetten van tanden (zonder gebruik van beugels).

2.2

Op 9 januari 2018 heeft klaagster, een vrouw van 46 jaar, een eerste consult gehad in de kliniek van verweerster met als aanleiding een hangend ooglid. Tijdens dit gesprek zijn ook andere mogelijkheden voor cosmetische behandeling besproken. Uiteindelijk koos klaagster voor een combinatiebehandeling PlexR Soft Surgery en Botox. Bij het maken van de afspraak voor het consult had klaagster, op een vraag van de assistente van verweerster, te kennen gegeven eventueel meteen aansluitend aan het consult behandeld te willen worden. De gezichtsbehandeling is meteen na het consult door verweerster bij klaagster uitgevoerd. Het consult en de behandeling hebben tezamen circa 4-5 uur geduurd. In het dossier van verweerster staat hierover vermeld:

9-1-2018 Consult PlexR – foto’s before / facesheet / Consent Bocouture compleet

* Hulpvraag:

1. Boven- en onderoogleden, vindt dat ze er vermoeid uitziet, oogleden voelen zwaar

2. Lijntjes rond de mond en huid rond de kaaklijn die slapper wordt

* Advies

1. PlexR Boven- en onderoogleden, huid is geschikt voor de behandeling, voornamelijk overtollig huid aanwezig, geen last van onderhuids vetweefsel, mooi resultaat te verwachten

2. Sterk aanbevolen ter ondersteuning van de plexr behandeling en het herstel ivm overactieve spieren, 3 zones Bocouture

3. Filler 1 ml onder mond, afhangende mondhoeken

4. PlexR kaaklijn en rondom mond

5. Nazorgpakket

* Voorlichting

- De procedure uitgelegd, verteld over de korstvorming en roodheid voor een paar maanden.

- Mevr wil meteen behandeld worden aangezien ze thuis zit voor een lange periode, is inactief gesteld als piloot bij N. Wil absoluut vandaag behandeld worden.

-informed consent ondertekend

* Tarieven

1. 395.00

2. 1 ml 550.00

3. 5 x 1.200 = 6.000

4. Nazorg 120

Totaal 7.065 -/- 170 (korting filler en nazorg) 6.895.00

* Prioriteit cliënt: Mevr wil ook alle regio’s in 1 keer doen ivm de downtime.

2.3

Op 11 januari 2018 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de kliniek van verweerster omdat er, naar zeggen van klaagster, ‘veel pus en wondvocht over haar gezicht liep’. De assistente van verweerster zou klaagster gerustgesteld hebben. In het dossier staat hierover vermeld: ’11-1-2018 Inkomend tel. Wat wondvocht en uitgelegd over Dettol, gaat verder wel goed en doet het rustig aan’. Verweerster verbleef op dat moment in het buitenland. Op 22 januari 2018 en 3 februari 2018 heeft klaagster e-mails naar verweerster gestuurd met daarbij gevoegd foto’s van haar gezicht, waarop grote rode vlekken zijn te zien. Klaagster schrijft in deze mails aan verweerster:

22 januari 2018

‘Goedemorgen, Al dagen maak ik me zorgen om mijn huid. Het is rood en erg droog met schilfers. Wat kan ik hiertegen doen?’

3 februari 2018

‘Ik maak me ernstig zorgen ivm de roodheid van mijn huid. Komt dit ooit weer goed? De rode plekken zijn niet te camoufleren en ik kan zowat niet over straat. Dit drie en een halve week na de PlexR behandeling. Jullie advies was een aantal dagen niet te gaan werken na de behandeling. Ik kan echter nu nog steeds nergens naar toe. Graag zou ik contact met jullie hierover hebben. Ik maak me ernstige zorgen en voel me niet gehoord na ons laatste telefoon gesprek. Jullie zouden het resultaat wel op 12 februari beoordelen.’

2.4

Verweerster heeft als reactie op deze e-mails en de daarbij gevoegde foto’s haar assistente telefonisch contact laten opnemen met klaagster. De assistente van verweerster heeft klaagster in dat telefoongesprek gezegd dat er geen reden was tot zorg. Op 12 februari 2018 heeft verweerster klaagster teruggezien op de kliniek. Verweerster heeft klaagster bij dit consult meegedeeld dat de roodheid van de huid een normaal verschijnsel was.

2.5

In de periode van 6 maart 2018 tot en met 30 april 2018 is klaagster naar een andere kliniek gegaan, F te G, waar zij diverse huidbehandelingen, waaronder een peeling, heeft laten verrichten om, naar haar zeggen, “de schade aan haar huid te laten herstellen”.

2.6

Op 25 mei 2018 heeft klaagster (anoniem) een beoordeling (review) geschreven over haar ervaringen met de kliniek van verweerster op de website www.kliniekervaringen.nl (hierna: de website) . In deze beoordeling schrijft klaagster onder meer het volgende:

‘Ik kwam ivm een PlexR behandeling voor een iets hangend ooglid boven mijn rechter oog. Tijdens het consult ben ik overvallen/geconfronteerd door Drs. C over andere “hangende zones”. Een combinatie behandeling zou de beste optie zijn, met een downtime van een “aantal dagen”. Ik was overbluft. Na het consult heb ik een enorm bedrag betaald en is er gelijk overgegaan tot behandeling. Ik had geen bedenktijd.’

‘Inmiddels is het eind mei en ik heb blijvende schade aan mijn huid opgelopen rondom mijn ogen, wangen en mond. Echt verschrikkelijk. Doe dit niet!’

‘Een aantal dagen na de behandeling maakte ik mij ernstige zorgen ivm het wondvocht wat over mijn wangen liep. Volgens de secretaresse kon dat voorkomen, schoonmaken met Dettol en moest ik mij geen zorgen maken. Ze konden mij pas na een maand weer terugzien. In de dagen daarna heb ik foto’s gemaakt want ik was zeer bezorgd ivm de roodheid/enorme vlekken op mijn huid en verstuurd via de mail. De PlexR is veel te diep gegaan.’

‘Na vijf weken moest ik terug komen voor een check up. Weer heb ik drie kwartier in de wachtkamer moeten wachten. Ik werd niet gehoord. Drs. C was erg onaardig en vond het resultaat mooi. De huid is inderdaad strakker, vooral boven mijn linker oog waardoor mijn rechterooglid nu nog duidelijker hangt. Mijn huid is vreselijk rood maar volgens Drs C niet zo rood als bij sommige mensen. Dat is mij allemaal niet verteld.’

2.7 Daarop heeft de website per e-mail contact opgenomen met klaagster. Omdat klaagster een beoordeling had geplaatst met een score lager dan 5,5 (op een schaal van 1-10), is haar (volgens vast beleid van de website) verzocht haar contactgegevens mede te delen teneinde de kliniek waarop de beoordeling betrekking heeft gedurende twee weken in de gelegenheid te stellen “een mogelijk geschil offline op te lossen”. Tot die tijd is de beoordeling in de zogeheten “verbeterbak” geplaatst. Daar zou de beoordeling tot 20 juni 2018 blijven, waarna al dan niet zou worden overgegaan tot publicatie van de beoordeling.

2.8 Op 8 juni 2018 heeft de advocaat van verweerster, mr. H verbonden aan I te J, klaagster gesommeerd haar beoordeling van de kliniek van verweerster op bovengenoemde website in te trekken. Mr. H schreef onder meer:

‘Tot de kern teruggebracht: cliënte kan zich niet verenigen met uw zienswijze en betreurt de door u gekozen route. Zowel de behandeling als de nazorg is in de visie van cliënte juist uitgevoerd en u bent vooraf over de behandeling en bijwerkingen geïnformeerd. Cliënte vindt het als gezegd kwalijk dat u de publieke weg kiest om uw bezwaren kenbaar te maken. Niet alleen wordt daarmee niet gezocht naar een constructieve oplossing voor uw bezwaren, ook kan een dergelijke publicatie cliënte in verregaande mate schade toebrengen.’

‘Echter, voordat het interne klachtentraject kan worden doorlopen, verzoekt cliënte u – en voor zover nodig sommeert zij u daartoe – de review op kliniekervaringen.nl per ommegaande in te trekken en af te zien van een openbare publicatie. Blijft u daartoe in gebreke, dan houdt cliënte u reeds nu voor alsdan aansprakelijk voor alle schade die hier mogelijkerwijs uit voortvloeit. Ook behoudt cliënte zich daarbij dan het recht voor om – zonder nadere vooraankondiging – over te gaan tot het treffen van in dringendere rechtsmaatregelen. Kosten die hieruit voortvloeien zullen dan – naast een schadeaanspraak – op u worden verhaald.’

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. ten onrechte doet voorkomen dat zij (cosmetisch) arts is;

2. niet bevoegd is om ooglid- en andere huidcorrecties te verrichten;

3. niet bevoegd is om botoxinjecties te geven;

4. bij klaagster een behandeling heeft verricht die kwalitatief onvoldoende is (bestaande uit de volgende sub-klachtonderdelen: onvoldoende voorlichting, het werken zonder wachttijd, het onjuist uitvoeren van de PlexR Soft Surgery-behandeling, onvoldoende nazorg, geen samenwerkingsafspraken met andere zorgaanbieders, geen interne procedure voor incidenten, geen klachten- en geschillenbehandeling);

5. klaagster onder druk heeft gezet haar ongunstige (digitale) beoordeling van de behandeling van verweerster in te trekken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1

Het college stelt voorop dat sprake is van een rechtsgeldige BIG-inschrijving van verweerster als tandarts in de periode waarop het verweten handelen ziet. Daarnaast blijkt ook uit de door klaagster overlegde sheets van websites van de E, dat verweerster daarop aan geïnteresseerden in een behandeling bij de kliniek melding maakt van het feit dat zij BIG geregistreerd is. Het college is dus bevoegd de ingediende klacht in behandeling te nemen.

5.2

Verweerster heeft primair aangevoerd dat de klacht in zijn geheel niet ontvankelijk is omdat cosmetische behandelingen niet onder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) vallen. Het college verwerpt dit verweer. Cosmetische behandelingen zoals het injecteren van botox en fillers zijn nu al voorbehouden handelingen volgens de Wet BIG (TK 2017-2018, aanhangsel nr. 1779, p. 3). Om dit te verduidelijken heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 13 december 2016 het wetsvoorstel Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in verband met verbeteringen die worden doorgevoerd in het tuchtrecht alsmede verbeteringen ten aanzien van het functioneren van de wet, ingediend bij de Tweede Kamer (MvT, Kamerstukken II 2016/17, 34629, 2 en 3). De wetswijziging neemt mogelijke twijfels weg en bevestigt dat handelingen met een cosmetisch doel onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen. De bepalingen over voorbehouden handelingen gelden evenzeer als die handelingen met een cosmetisch doel worden verricht. Hierdoor kan straks beter handhavend worden opgetreden in het geval voorbehouden handelingen met een cosmetisch doel, zoals bijvoorbeeld injecteren met botox, onbevoegd en onbekwaam worden verricht. Het voormelde wetsvoorstel verduidelijkt dus de reikwijdte van het verbod tot het verrichten van voorbehouden handelingen .

5.3.

Wat betreft de klachtonderdelen 1, 3, 4 en 5 is klaagster naar het oordeel van het college daarom ontvankelijk. De verwijten die in deze klachtonderdelen zijn neergelegd, kunnen door het college worden getoetst nu deze verwijten zich richten op de periode dat verweerster als tandarts BIG-geregistreerd was en de verwijten zien op handelingen binnen de reikwijdte van de Wet BIG. Ten aanzien van het handelen van verweerster in relatie tot klachtonderdeel 2, is naar het oordeel van het college niet sprake van handelen dat binnen de reikwijdte van de Wet BIG valt. Daarop zal hieronder, onder 5.7., nader wordt ingegaan.

5.4

Beoordeeld moet worden of het verwijt dat verweerster wordt gemaakt tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten oplevert op grond van de eerste of de tweede tuchtnorm als bedoeld in artikel 47 lid 1 sub a of sub b van de Wet BIG. Daarbij gaat het niet om de vraag of het handelen van de beroepsbeoefenaar beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Klachtonderdeel 1

5.5.

Als uitgangspunt geldt dat artikel 4 lid 2 Wet BIG het verbiedt de beschermde titel van arts (artikel 3 Wet BIG) te voeren als niet over een dergelijke BIG-registratie wordt beschikt. Vast staat dat verweerster in de periode waarop het verweten handelen ziet niet over een BIG-registratie als arts beschikt heeft. In het licht van voormeld uitgangspunt is zij dan ook niet bevoegd die titel te voeren en mag zij evenmin de schijn wekken als arts te handelen. Het college is van oordeel dat verweerster dat verbod heeft overtreden.

5.6.

Ten onrechte heeft verweerster, onder meer via de website van haar kliniek, de schijn gewekt dat zij arts is, door zich te presenteren als ‘cosmetisch arts’ dan wel ‘oraal chirurge’, gevolgd door de toevoeging: ‘BIG-geregistreerd’. Ook heeft zij op haar website vermeld dat zij ‘medical trainer’ is. Klaagster is hierdoor misleid; ter zitting heeft zij benadrukt dat zij zich niet door verweerster zou hebben laten behandelen als zij had geweten dat verweerster geen arts is. In haar verweerschrift heeft verweerster aangevoerd dat zij meende dat zij zich cosmetisch arts mag noemen omdat dit een niet-beschermde titel is, die ook een basisarts mag hanteren. Verweerster is evenwel tandarts, geen arts. Ter zitting liet verweerster weten dat zij inmiddels inziet dat zij zich geen arts mag noemen. Verweerster heeft deze titel van haar website verwijderd en noemt zich inmiddels geen arts meer. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 2

5.7.

PlexR Soft Surgery is een huidbehandeling waarbij met een apparaat dat werkt op basis van plasma (geïoniseerde gasmoleculen) over de huid, dus niet in de huid, wordt gegaan. Deze behandeling heeft, zo begrijpt het college, geen verstoring van de samenhang van lichaamsweefsels tot gevolg. Het verrichten van een ooglid- of andere huidcorrectie met toepassing van de PlexR Soft Surgery betreft derhalve geen voorbehouden handeling in de zin van artikel 36 lid 1 Wet BIG en verweerster heeft deze behandeling bij klaagster niet uitgevoerd in haar hoedanigheid van tandarts. Klaagster is gelet op het voorgaande met betrekking tot het tweede klachtonderdeel niet-ontvankelijk.

5.8.

Aan het verzoek van klaagster om op grond van artikel 68 lid 1 Wet BIG een deskundige op het gebied van de plastische geneeskunde te benoemen die zich kan uitlaten over het behandelresultaat van verweerster gaat het college voorbij nu, nog los van het feit dat dit verzoek weinig gespecificeerd is, de onvrede van klaagster over het behandelresultaat zich uitsluitend richt op de behandeling met PlexR Soft Surgery en deze behandeling buiten de reikwijdte van de tuchtrechtelijke beoordeling valt.

Klachtonderdeel 3

5.9.

Ten aanzien van het geven van botox-injecties ligt dit anders. Injecteren geldt als een voorbehouden handeling in de zin van artikel 36 lid 1 Wet BIG. Redenen om injecties als voorbehouden handeling op te nemen zijn de grote risico's die kunnen ontstaan bij het niet goed onderscheiden van intraveneus, intramusculair en subcutaan injecteren. Zelfstandig bevoegd tot de uitoefening ervan zijn artsen, tandartsen voor zover de handelingen strekken tot een tandheelkundig doel ( art. 21 Wet BIG) en verloskundigen, voor zover de handelingen strekken tot een verloskundig doel ( art. 31 Wet BIG). Artsen zijn zonder restricties bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen, met in achtneming van de bekwaamheidseis van het vijftiende lid van artikel 36 Wet BIG. Toekenning van de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van die handelingen aan tandartsen en verloskundigen is afhankelijk van het type handeling; in de Wet BIG wordt in dit kader verwezen naar hun deskundigheidsomschrijving (in respectievelijk art. 21 en 31 Wet BIG).

5.10.

Verweerster is tandarts. Zij heeft aangevoerd dat de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT) het standpunt heeft ingenomen dat de tandarts over voldoende bekwaamheid en ervaring beschikt om fillers en botox toe te passen in het hoofd-hals-gebied. Daarnaast voert zij aan dat zij heeft gewerkt volgens de ‘Richtlijn Injectables’ van de Nederlandse Vereniging voor Dento Faciale Esthetiek (NVDFE). Verweerster verwijst (kennelijk) naar het ‘ Standpunt KNMT: toepassing van rimpelvulmiddelen (fillers) en botulineneurotoxine (botox)’ van januari 2019. Dit standpunt luidt aldus:

‘De KNMT is van oordeel dat tandartsen onder voorwaarden fillers en botox kunnen toepassen. Patiëntveiligheid speelt daarbij een belangrijke rol. Bij het opstellen van dit standpunt heeft de KNMT de standpunten van zusterverenigingen zoals de American en British Dental Associations betrokken.

Aantoonbare bekwaamheid en ervaring

Voorop staat dat de tandarts BIG-geregistreerd is en over aantoonbare bekwaamheid en ervaring beschikt om fillers en botox toe te passen in het hoofd-halsgebied. Kennis van anatomie, fysiologie, farmacologie, indicaties, contra-indicaties, dosering en toediening is onontbeerlijk. Deze kennis is verkregen via geaccrediteerde opleiding door gekwalificeerde professionals (toetsing door derden). Na opleiding houdt de tandarts zijn deskundigheid op peil.

Noot

Het ministerie van VWS heeft een wijziging van de Wet BIG in voorbereiding. Eén wijziging leidt ertoe dat ook (be)handelingen met een cosmetisch oogmerk onder de Wet BIG gaan vallen. In de wet zal worden vastgelegd welke beroepsbeoefenaren zelfstandig bevoegd worden om injecties met botox of fillers te geven. Op dit moment is niet duidelijk of tandartsen zelfstandig bevoegd gaan worden. Los van de bevoegdheid, zullen tandartsen ook aan de eis van bekwaamheid moeten voldoen. De bekwaamheidseisen zullen nader uitgewerkt worden in het Kwaliteitskader Cosmetische Geneeskunde. Het Kwaliteitskader wordt ontwikkeld onder regie van Zorginstituut Nederland. De KNMT zal het standpunt aanpassen indien dat op grond van nieuwe wet- en regelgeving noodzakelijk is.’

5.11.

Naar het oordeel van het college bestaat er onduidelijkheid over enkele bewoordingen in het KNMT-Standpunt. Het is het college met name niet duidelijk geworden tot waar het hoofd-hals-gebied reikt. Betreft het hier het gebied rondom de mond/kaak of reikt dit zo ver als de ogen/het voorhoofd? Daarover zijn verschillen van opvatting denkbaar. Nog afgezien hiervan, is de verhouding van het KNMT-Standpunt en van de NVFDE-richtlijn ten opzichte van de Wet BIG in deze zaak problematisch. Het betreft een standpunt van de KNMT uit januari 2019, te weten een standpunt dat nog niet was gepubliceerd ten tijde van het in het kader van deze klacht te beoordelen handelen (januari 2018). Voorts is momenteel een wijziging van de Wet BIG aanstaande en is het in het Standpunt van de KNMT genoemde Kwaliteitskader Cosmetische Geneeskunde nog in ontwikkeling en nog niet gepubliceerd. Kortom: het wettelijk kader, en de daarvan afgeleide veldnormen, zijn op dit moment duidelijk in beweging.

5.12.

Het bovenstaande leidt ertoe dat het college zich strikt richt op het wettelijk kader, de Wet BIG, ten tijde van het handelen waarop de klacht ziet. Het college stelt vast dat de botox-injecties die verweerster bij klaagster heeft verricht (onder meer) zijn geplaatst rond de ogen. Voor deze injecties bestond geen tandheelkundige indicatie, noch dienden zij een tandheelkundig doel. Deze injecties dienden een uitsluitend cosmetisch doel. De Wet BIG bepaalt dat tandartsen bevoegd zijn tot het geven van injecties voor zover de handelingen strekken tot een tandheelkundig doel ( art. 21 Wet BIG). Dit was bij klaagster niet het geval. Verweerster was derhalve niet bevoegd tot het geven van deze injecties; Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

Klachtonderdeel 4

5.13.

Klaagster heeft naar voren gebracht dat verweerster bij haar een cosmetische behandeling heeft verricht die kwalitatief onvoldoende is geweest. Daarbij zou sprake zijn geweest van het geven van onvoldoende voorlichting, het werken zonder wachttijd, het onjuist uitvoeren van de PlexR Soft Surgery-behandeling, het verlenen van onvoldoende nazorg, een gebrek aan samenwerkingsafspraken met andere zorgaanbieders en het niet bestaan van een interne procedure voor incidenten noch van een klachten- en geschillenbehandeling.

5.14.

De onvrede van klaagster over het resultaat van de behandeling richt zich, zo heeft klaagster ter zitting verduidelijkt, op de toepassing van de PlexR Soft Surgery. Zoals hiervoor onder 5.7. is uiteengezet, betreft dit geen voorbehouden handeling in de zin van art. 36 Wet BIG en heeft verweerster deze behandeling niet uitgevoerd in haar hoedanigheid van tandarts. De PlexR Soft Surgery-behandeling had ook door een niet BIG-geregistreerde persoon kunnen worden uitgevoerd, zoals een schoonheidsspecialiste. Dit brengt mee dat de beoordeling van het resultaat van de PlexR Soft Surgery buiten de reikwijdte van de beoordeling van de klacht door het college valt. Het college merkt ten overvloede op dat ook als het college dit wel had kunnen beoordelen, deze beoordeling ernstig bemoeilijkt dan wel onmogelijk zou zijn geweest doordat klaagster haar gezicht in de periode maart tot en met mei 2018 heeft laten behandelen door een huidkliniek te G. De behandeling in G bevatte onder meer een ‘diepe peeling’ die plaatsvond op of omstreeks 30 april 2018. Hierdoor kan niet meer worden vastgesteld wat het resultaat van de behandeling van verweerster is geweest. Dit sub-klachtonderdeel is niet-ontvankelijk.

5.15.

Ten aanzien van de voorlichting die verweerster aan klaagster heeft gegeven over de behandeling van de botoxinjecties (informed consent) stelt het college vast dat er sterke verschillen bestaan in hoe partijen dit hebben ervaren. Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel stelt het college voorop dat verwijten omtrent inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en die toon is aan derden niet (goed) over te brengen. Iets soortgelijks geldt met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is hooguit gebrekkig te reconstrueren. Daarbij komt dat bij communicatie tussen enerzijds leken en anderzijds professionals het misverstaan van elkaar een voortdurend actueel gevaar is, dat nog toeneemt naarmate deelnemers aan die communicatie bij het onderwerp ervan emotioneel betrokken zijn. Een en ander maakt het beoordelen van de gegrondheid van verwijten als bedoeld, voor derden tot een moeilijke opgaaf.

5.16.

Als onderdeel van de informed consent verwijt klaagster verweerster onder meer dat zij haar geen wachttijd zou hebben gegeven tussen de intake en de uitvoering van de verrichtingen door verweerster. Ter zitting is duidelijk geworden dat bij het (telefonisch) maken van de afspraak voor de intake de assistente van verweerster aan de patiënt vraagt of zij eventueel meteen na de intake behandeld wil worden. Als dit het geval is, wordt na de intake tijd in de agenda van verweerster vrijgehouden om de behandeling te verrichten. Klaagster heeft bij het maken van de afspraak voor de intake, zo heeft zij erkend, inderdaad te kennen gegeven eventueel meteen aansluitend aan de intake te willen worden behandeld en dit is ook gebeurd. Het college acht een wachttijd voor een cosmetische ingreep niet in alle gevallen noodzakelijk. Het niet hanteren van een wachttijd is niet in algemene zin tuchtrechtelijk verwijtbaar. Nu het Kwaliteitskader Cosmetische Geneeskunde, waarin kennelijk over een verplichte wachttijd van minimaal 1 dag wordt gesproken, nog niet van toepassing is, is dit (nog) geen medisch-professionele norm die verweerster had moeten volgen. Dit sub-klachtonderdeel is niet gegrond.

5.17.

Ten aanzien van de door verweerster aan klaagster verleende nazorg stelt het college het volgende vast. De cosmetische behandeling die verweerster bij klaagster heeft verricht op 9 januari 2018 duurde ruim vier uur. Toen klaagster op 11 januari 2018 telefonisch contact opnam met de kliniek van verweerster uitte zij ernstige zorgen. Klaagster was in paniek en zei dat er ‘veel pus en wondvocht over haar gezicht liep’. Verweerster heeft er toen voor gekozen haar assistente dit telefoontje te laten afhandelen zonder (daarna) zelf telefonisch contact met klaagster op te nemen of klaagster uit te nodigen voor een controle op de kliniek. Verweerster voerde ter zitting aan dat zij op dat moment in het buitenland verbleef en dat zij twee dagen later, op of omstreeks 13 januari 2018, alsnog gepoogd heeft klaagster telefonisch te bereiken, maar dat dit niet was gelukt. Nog afgezien van het feit dat deze poging tot contact niet blijkt uit het medisch dossier heeft verweerster kennelijk geen nadere poging ondernomen om klaagster te bereiken, al dan niet via e-mail of via haar assistente.

5.18.

Op 22 januari 2018 en 3 februari 2018 heeft klaagster e-mails naar verweerster gestuurd met daarbij gevoegd foto’s van haar gezicht, waarop grote rode vlekken zijn te zien. Wederom uitte klaagster grote zorgen over het effect van de behandeling door verweerster. Verweerster heeft haar assistente telefonisch contact laten opnemen met klaagster, die klaagster geruststelde en zei dat “de klachten die zij noemt erbij horen”. Verweerster koos er opnieuw voor niet zelf telefonisch contact met klaagster op te nemen of klaagster uit te nodigen voor een controle in de kliniek. Zij achtte het voldoende te vertrouwen op de reeds vastgelegde (standaard-)controleafspraak op 12 februari 2018. Het college is van oordeel dat na een ingreep van een dergelijke duur en omvang als die bij klaagster is verricht en bij duidelijke paniek bij klaagster het bij het eerste contactmoment (op 11 januari 2018) al aangewezen was geweest dat verweerster klaagster zelf had gezien om te beoordelen of medische interventie noodzakelijk was, maar dit was zeker het geval bij het tweede en derde verzoek tot contact door klaagster (op 22 januari 2018 en 3 februari 2018). Of het inderdaad om pus en/of wondvocht ging, was telefonisch immers niet te controleren voor verweerster. Het was mogelijk geweest dat de botox was gaan lekken of ontsteken of dat er een andere complicatie was opgetreden. De door verweerster geboden nazorg was naar het oordeel van het college onvoldoende en daarmee is dit sub-klachtonderdeel gegrond.

5.19.

Klaagster verwijt verweerster dat deze geen of onvoldoende samenwerkingsafspraken met andere zorgaanbieders heeft gemaakt ter effectuering van de mogelijkheid tot het overdragen van patiënten die gespecialiseerde(-re) medische zorg nodig hebben. Bij het verweerschrift heeft verweerster een e-mailbericht d.d. 8 september 2017 aan de Poli Dermatologie van het K overgelegd, waarin zij verzoekt om de mogelijkheid tot samenwerking te verkennen. Verweerster heeft in die mail aangegeven dat de verzochte samenwerking voornamelijk zal bestaan uit het in (weinig) voorkomende gevallen doorverwijzen van cliënten met een verdachte huidaandoening.

5.20.

Op deze e-mail is nooit een antwoord gekomen van het K. Verweerster gaf ter zitting te kennen dat zij er niettemin op vertrouwde dat zij in een voorkomend geval patiënten zou kunnen doorverwijzen naar dit ziekenhuis. Het college acht dit geen toereikende samenwerkingsafspraak. Bovendien is ter zitting gebleken dat verweerster niet is aangesloten bij een avond-, nacht- en weekenddienstenregeling. Verweerster verstrekt patiënten haar mobiele nummer voor noodgevallen. Naar het oordeel van het college heeft verweerster haar waarneming met het voorgaande onvoldoende geregeld. Dit sub-klachtonderdeel is gegrond.

5.21.

Klaagster verwijt verweerster dat zij geen interne procedure voor incidenten hanteert en dat zij niet is aangesloten bij een klachten- en geschillenregeling zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) voorschrijft. Blijkens de website van de kliniek van verweerster is er een klachten- en geschillenregeling waarvan klaagster gebruik had kunnen maken. Bij het verweerschrift heeft klaagster een inschrijfbewijs overgelegd bij het Klachtenportaal Zorg, een klachten- en geschillenregeling voor kleinschalige zorgvoorzieningen en zzp’ers in de zorg. Overigens dateert deze inschrijving van verweerster van 14 juli 2017, terwijl de Wkkgz aansluiting bij een klachten- en geschillenregeling reeds per 1 januari 2017 verplicht heeft gesteld. Dat neemt niet weg dat ten tijde van de behandeling van klaagster (januari – februari 2018) verweerster was aangesloten bij een klachten- en geschillenregeling. Dit sub-klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 5

5.22.

Het laatste klachtonderdeel richt zich op het verwijt van klaagster dat verweerster haar onder druk heeft gezet haar ongunstige (digitale) beoordeling d.d. 25 mei 2018 van de behandeling door verweerster in te trekken. Het college is het eens met verweerster dat het meer aangewezen was geweest als klaagster haar onvrede over de behandeling had geuit via de klachten- en geschillenregeling waarbij verweerster is aangesloten. In plaats daarvan heeft klaagster ervoor gekozen haar onvrede digitaal te openbaren via een website met kliniekervaringen, naar zeggen van klaagster om andere patiënten te behoeden voor de kliniek van verweerster en omdat zij zelf was afgegaan op gunstige recensies over de kliniek van verweerster op internet.

5.23.

Als reactie op de negatieve internet-recensie van klaagster d.d. 25 mei 2018 heeft verweerster ervoor gekozen niet zelf contact op te nemen met klaagster, maar haar advocaat op 8 juni 2018 een brief te laten schrijven naar klaagster. Deze brief is intimiderend van inhoud en toon. Klaagster wordt gesommeerd haar recensie in te trekken en mag pas daarna het interne klachtentraject van de kliniek van verweerster doorlopen, schrijft de advocaat van verweerster. Ook stelt hij haar aansprakelijk voor alle schade die verweerster mogelijk lijdt naar aanleiding van de negatieve recensie van klaagster. Daarmee heeft verweerster bij monde van haar advocaat druk op klaagster gelegd om de recensie in te trekken. Naar het oordeel van het college had het doorlopen van de klachtenprocedure door verweerster niet afhankelijk mogen worden gesteld van het intrekken van de recensie. Het had op de weg van verweerster als medische professional gelegen om, meteen na kennisname van de negatieve recensie, klaagster uit te nodigen voor een gesprek en te pogen de onvrede bij klaagster weg te nemen. Het college concludeert dat verweerster in reactie op de kritische internet beoordeling van klaagster onzorgvuldig heeft gehandeld: dit klachtonderdeel is gegrond.

5.24.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is: de klachtonderdelen 1, 3 en 5 zijn gegrond; klachtonderdeel 4 is gedeeltelijk gegrond. Verweerster heeft op die klachtonderdelen gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.25.

Ten aanzien van de op te leggen maatregel overweegt het college dat verweerster inmiddels weliswaar de titel ‘cosmetisch arts’ van de website van haar kliniek heeft verwijderd, maar dat zij zich nog wel presenteert als ‘medical trainer’. Daarmee maakt zij nog steeds onvoldoende duidelijk dat zij geen arts is maar tandarts. Verweerster lijkt voorts nog onvoldoende doordrongen van de medisch-professionele standaard die zij had behoren te volgen ten aanzien van de behandeling van klaagster, met name ook ten aanzien van de nazorg aan klaagster en ten aanzien van de organisatie van haar kliniek. Gezien de ernst van de klacht is de oplegging van na te melden maatregel daarvoor passend.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klaagster wat betreft klachtonderdeel 2 niet-ontvankelijk;

- verklaart klachtonderdeel 1 gegrond;

- verklaart klachtonderdeel 3 gegrond;

- verklaart klachtonderdeel 4 deels niet-ontvankelijk en deels gegrond;

- verklaart klachtonderdeel 5 gegrond;

- legt aan verweerster de maatregel van berisping op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Nederlands Tandartsenblad en Dentz ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist door:

G.M. Boekhoudt, voorzitter,

E.C.L. Fritschij, R. Müller en F.S. Kroon, leden-beroepsgenoten,

E. Pans, lid-jurist,

bijgestaan door P.J. van Vliet, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 16 april 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

secretaris voorzitter

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u alleen in beroep als u niet-ontvankelijk bent verklaard in de klacht of als de klacht gedeeltelijk is afgewezen. U kunt in dat laatste geval alleen tegen de afwijzing in beroep.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de bevoegde hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken na de verzending van het afschrift van de beslissing waartegen u beroep instelt. Degene die beroep instelt, is € 50,- griffierecht verschuldigd aan het Centrale Tuchtcollge voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht van het Centrale Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.