ECLI:NL:TGZRAMS:2015:74 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/384

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:74
Datum uitspraak:	04-08-2015
Datum publicatie:	04-08-2015
Zaaknummer(s):	2014/384
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klager is in maart 2014 in het ziekenhuis behandeld in verband met een trombosebeen. Hierna is hij uit het ziekenhuis ontslagen met een steunkous en anti-stollingsmedicatie. Klager bleef onder controle van het ziekenhuis. Klager maakte melding van diverse klachten. Begin september 2014 is de anti-stollingsmedicatie gestopt. Medio september 2014 werd bij klager een resttrombose in de kuit geconstateerd alsmede een colorectaal carcinoom. Klager verwijt verweerder dat in april 2014 zijn Hb-gehalte niet is gecontroleerd, waardoor het aantreffen van de darmtumor pas 5 maanden later heeft plaatsgevonden. Daarnaast verwijt klager verweerder dat bewust het risico is genomen op terugkeer van trombose dan wel een longembolie door het stoppen van de anti-stollingsinjecties. Berisping

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 10 november 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

internist,

BIG-inschrijfnummer: D,

wonende te E,

werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. A. van der Veen, verbonden aan het G.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief van de gemachtigde van verweerder, met de bijlagen, van 8 juni 2015, binnengekomen op 9 juni 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 23 juni 2015 behandeld.

Klaagster was, met haar echtgenoot, aanwezig. Verweerster was aanwezig, bijgestaan door mr. Van der Veen voornoemd, die het woord heeft gevoerd aan de hand van de door haar overgelegde pleitaantekeningen.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 De echtgenoot van klaagster, hierna: H, geboren op x september 1964, werd op 13 maart 2014 door zijn huisarts verwezen naar de spoedeisende hulp van het G in verband met een vermoedelijk trombosebeen.

2.2 Verweerster is sinds 1 april 2008 als internist werkzaam in het G.

2.3 In het G werd een ernstige diep veneuze trombose in het linkerbeen geconstateerd. H is vervolgens opgenomen op de verpleegafdeling voor een trombolysebehandeling. Op 17 maart 2014 werd H uit het G ontslagen. Bij opname was het Hb-gehalte van H 8,1 mmol/l en bij ontslag 6,9.

2.4 H is uit het G ontslagen met fraxiparine en het opstarten van acenoucomarol.

Uit de brief van arts-assistent I, mede namens verweerster, blijkt het volgende wat betreft de behandeling en het beloop van de ziekenhuisopname:

“Het betreft een 49-jarige man met een blanco voorgeschiedenis. Hij werd opgenomen vanwege een DVT van het gehele linker been, met een flegmasia cerulea dolens beeld o.b.v. een gecompromitteerde arteriële circulatie. Vanwege de dreigende arteriële circulatie werd hij behandeld met lokale trombolyse (urokinase). De procedure verliep ongecompliceerd. Behoudens roken waren er geen risicofactoren voor trombo-embolieën. Er is gestart met orale antistolling en therapeutische fraxiparine. De fraxiparine kan gestopt worden, zodra de INR 2 maal tussen de 2,0-3,0 zit. Patiënt is gedurende de opname klinisch goed opgeknapt en zal op korte termijn op de polikliniek teruggezien worden. Het been werd gezwachteld, en binnen 1 week zal er een steunkous aangemeten worden.

MEDICATIE BIJ ONTSLAG

Fraxiparine 9500EH 2 dd.

Sintrom volgens afspraak.”

2.5 Op 31 maart 2014 vond een poliklinisch bezoek plaats. Van dit bezoek, waarbij verweerster supervisor was, werd het volgende genoteerd:

“recent opgenomen geweest i.v.m. flegmasia cerulea dolens, waarvoor thrombolyse met goed resultaat. Geen alarm symptomen: geen hoest klachten geen nachtzweten, goede eetlust, niet afgevallen. Geen gewrichtsklachten, huidafwijkingen of spierpijnen. Patient rookt en heeft overgewicht. In zijn familie komt geen trombose voor. Patient is goed ingesteld met zijn INR, (tussen 2-3) MEDICATIE:fraxodi 1 x dd 15200IE (0,8) vorige week gestopt. Acenocoumarol va”.

Tijdens dit poliklinisch bezoek heeft verweerster de definitieve duur van de antistollingsmedicatie op 6 maanden vastgesteld.

Op 17 april 2014 heeft verweerster telefonisch contact met H gezocht. H noch klaagster was bereikbaar. Verweerster heeft de dochter van H en klaagster geïnformeerd dat een korte kous kon worden aangevraagd in verband met de klachten ten aanzien van de lange kous. Tevens is gesproken over nieuwe stollingsmedicatie: rivaroxaban.

Op 23 april 2014 vond op verzoek van verweerster een telefonisch consult plaats, waarbij verweerster heeft gesproken met klaagster. Verweerster heeft naar aanleiding van dit consult een recept voor rivaroxaban voorgeschreven en een nieuw recept opgestuurd voor een korte kous.

Op 23 juni 2014 vond op verzoek van H een telefonisch consult plaats. H gaf aan dat hij last had van verzuring van spieren. Verweerster heeft aangegeven dat het lichaam van H moest wennen aan de door hem gestarte lichaamsbeweging.

Op 25 augustus 2014 vond wederom op verzoek van H een telefonisch consult plaats. H ervoer nog steeds klachten bestaande uit meerdere vage klachten, duizeligheid en moeite met inspannen in verband met fors oplopende hartslag en spierpijn. In verband met deze, naar de mening van verweerster niet als bijwerking te duiden, klachten heeft verweerster op verzoek van H de rivaroxaban gestopt. Blijkens de aantekening van verweerster van dit consult is afgesproken dat H half september zou mogen stoppen met de behandeling. H zou tot die tijd met LMWH doorgaan.

2.6 Op 8 september 2014 werd verweerster door de huisarts van H gebeld. H had een Hb-gehalte van 3.6 mmol/l en dezelfde klachten als op 25 augustus 2014. Een afspraak voor de volgende dag met verweerster werd gemaakt.

2.7 Op 9 september 2014 werd H gezien door verweerster. Verweerster schreef maagzuurremmers en ijzermedicatie voor. De antistollingsmedicatie werd gestopt. Scopieonderzoek werd afgesproken voor de korte termijn.

2.8 Op 11 september 2014 vond een gastroscopie plaats. Hierop werden geen bijzonderheden gezien.

2.9 Op 15 september 2014 vond het reeds eerder geplande tweede polibezoek bij verweerster plaats. Op de uitgangsecho die werd gemaakt, bleek dat sprake was van enige resttrombose in de kuit. Er was geen sprake van tromboseresten in het diepe systeem. H benoemde dat zijn ontlasting nog steeds veranderd en hard was. Een colonscopie zou volgen op 16 september 2014.

2.10 Op 16 september 2014 werd bij colonscopie een niet te passeren tumor in het colon ascendens dan wel coecum gezien.

2.11 H werd in de ochtend van 19 september 2014 op de SEH van het G gediagnosticeerd met een longembolie. Wegens plaatsgebrek is H overgeplaatst naar het J.

Verweerster heeft op 19 september 2014 vroeg in de avond telefonisch klaagster gesproken. Verweerster heeft haar bericht dat na de colonscopie een verdenking was ontstaan van een colorectaal carcinoom ter hoogte van het colon ascendens.

Verweerster heeft haar medeleven betuigd.

2.12 Uit de echografie gemaakt op 19 september 2014 bleek dat er sprake was van een minimale uitbreiding van de trombus naar proximaal, maar met name een uitbreiding naar distaal. De uitbreiding was beperkt tot de kuit. De antistolling is weer opgestart.

2.13 Op 22 september 2014 is H van het J overgeplaatst naar het G. Op 24 september 2014 heeft verweerster een advies gegeven ten aanzien van antistolling rondom de geplande ingreep.

2.14 Op 20 oktober 2014 is H in het G geopereerd en is de tumor verwijderd.

2.15 Verdere behandeling van H en chemotherapie heeft plaatsgevonden in het K.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens H behoorde te betrachten door:

1. in april 2014 het Hb-gehalte van H niet te controleren, waardoor de darmtumor pas 5 maanden later is ontdekt;

2. bewust het risico te nemen op hervatting van trombose dan wel het ontstaan van een longembolie nadat op 15 september 2014 bekend was dat de trombose in de kuit nog steeds aanwezig was, waarbij verweerster de fraxodi-injecties niet had mogen stoppen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerster betreurt het met de kennis van achteraf dat zij het Hb-gehalte van H niet eerder heeft gecontroleerd. Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij met haar handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Voor beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten ten opzichte van H – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel.

Wat betreft de controle van het Hb-gehalte door verweerster overweegt het college als volgt.

Bij opname van H op 13 maart 2014 in verband met de ernstige diep veneuze trombose aan het linkerbeen was reeds sprake van een laag Hb-gehalte (te weten: 8,1 mmol/l). Dit Hb-gehalte is gedurende de opname verder afgenomen tot een waarde van 6,7 tijdens de opname en het was bij ontslag op 17 maart 2014 6,9. Gelet op deze daling van het Hb-gehalte had verweerster tijdens het poliklinisch bezoek van 31 maart 2014 het Hb-gehalte van H opnieuw moeten controleren teneinde zich er van te vergewissen of de tijdens de opname geconstateerde daling van het Hb-gehalte al dan niet was voortgezet.

De significante daling van het Hb-gehalte gedurende de opname had voor verweerster aanleiding moeten vormen een bredere differentiaal diagnose te stellen met controle van het Hb-gehalte na ontslag uit het ziekenhuis.

Ook de telefonische consulten die op 23 juni 2014 en op 25 augustus 2014 op verzoek van H hebben plaatsgevonden hadden, gelet op de tijdens die telefoongesprekken door H geuite klachten (duizeligheid, moeite met inspanning, oplopende hartslag) en gezien het eerder geconstateerde lage Hb-gehalte, voor verweerster aanleiding moeten vormen het Hb-gehalte van H opnieuw te (laten) controleren.

Door in de gegeven omstandigheden verdere controle van het Hb-gehalte na het ontslag van 17 maart 2014 achterwege te laten, heeft verweerster onvoldoende zorgvuldig gehandeld. Het college overweegt ten overvloede dat niet met zekerheid kan worden gezegd dat de darmtumor eerder zou zijn ontdekt indien het Hb-gehalte van H eerder was gecontroleerd, maar nader onderzoek in de zin van gastro- en coloscopie zou hoogstwaarschijnlijk zijn uitgevoerd.

Het eerste klachtonderdeel is gegrond.

5.3 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel.

Toen verweerster H op 9 september 2014 op de SEH zag met een door de huisarts geconstateerd Hb-gehalte van 3,6 mmol/l ontstond een complexe situatie.

Verweerster heeft deze situatie geschetst door toe te lichten dat zij diende te kiezen tussen twee kwaden: (i) het voortzetten van de antistollingsmedicatie met het risico van een verdere Hb-daling en (ii) het staken van de antistollingsmedicatie met het risico van (uitbreiding van de) trombose (of een longembolie). Na een gedegen afweging van de risico’s heeft verweerster gekozen voor het staken van de antistollingstherapie.

Het college is van oordeel dat verweerster gezien de dreiging die uitging van het uitermate lage Hb-gehalte van H op 9 september 2014 had moeten staan op het onmiddellijk laten verrichten van een gastroscopie en colonscopie teneinde de mogelijke oorzaak van het lage Hb-gehalte te achterhalen. Nu het niet mogelijk bleek deze scopieën op korte termijn te laten verrichten via de gebruikelijke aanvraagroutine had verweerster in direct contact moeten treden met een staflid van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten om de complexiteit van de situatie uit te leggen en de scopieën alsnog op korte termijn te laten uitvoeren. Verweerster had voorts direct een echo moeten (laten) maken van het linkerbeen teneinde te verifiëren of sprake was van een uitbreiding van de trombose. Indien dit alles niet mogelijk bleek had verweerster gelet op de complexiteit en de kritische situatie waarin H verkeerde en de, door verweerster onderkende, risico’s verbonden aan het staken of continueren van de antistollingsmedicatie H moeten laten opnemen, zodat de bewaking van de risico’s waaraan H werd blootgesteld beter was gewaarborgd. Ook had zij er dan voor kunnen kiezen de antistolling te continueren en een verdere daling van het Hb op te vangen met transfusie.

Verweerster heeft door de antistollingsmedicatie op 9 september 2015 te staken en H met maagzuurremmers en ijzermedicatie naar huis te sturen in de gegeven omstandigheden onvoldoende zorgvuldig gehandeld.

Het college overweegt hierbij nog dat uit de stukken en de behandeling ter terechtzitting is gebleken dat verweerster zich volledig en met gedrevenheid voor H heeft ingezet, maar dat dit niet wegneemt dat gelet op de ernstige en kritieke situatie een meer voortvarende actie nodig was.

Het klachtonderdeel is gegrond.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen gegrond zijn. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) jegens H had behoren te betrachten. Gezien de ernst van de gegrond bevonden klachtonderdelen acht het college de maatregel van berisping passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- verklaart de klacht gegrond;

- berispt verweerster.

Aldus gewezen op 23 juni 2015 door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

D.E. de Jong, dr. P.J. Wahab, J.I. van der Spoel, leden-arts,

mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 4 augustus 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g W.A.H. Melissen, voorzitter

w. g B.P.W. Busch, secretaris

Bij afwezigheid van de secretaris alleen door de voorzitter ondertekend.