ECLI:NL:TGZCTG:2018:297 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.542

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:297
Datum uitspraak:	15-11-2018
Datum publicatie:	15-11-2018
Zaaknummer(s):	c2017.542
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Het dochtertje van klagers is zonder hartactie geboren en na reanimatie de volgende dag overleden. Klagers maken verweerster een aantal verwijten over haar handelen tijdens de bevalling. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat verweerster heeft nagelaten tijdig de gynaecoloog in te schakelen en legt aan verweerster de maatregel van waarschuwing op. Het beroep van klagers richt zich tegen de ongegrondverklaring van de overige klachtonderdelen, inhoudende onder meer – kort gezegd – dat verweerster onvoldoende vaardigheden had om de bevalling tot een goed einde te brengen en dat zij de ernst en de urgentie van de situatie onvoldoende aan de gynaecoloog en de anesthesioloog heeft overgebracht. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klagers.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.542 van:

Y. en Z., beiden wonende te C.,

appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

X., verloskundige, werkzaam te E.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1. Verloop van de procedure

Y. en Z. – hierna klagers – hebben op 21 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen X. – hierna de verloskundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 november 2017, onder nummer 16/486V, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de verloskundige voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 oktober 2018, waar klager en de verloskundige zijn verschenen, de laatste bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd. Klaagster was niet ter terechtzitting aanwezig.

Zowel klager als de verloskundige en haar gemachtigde hebben hun standpunten nader toegelicht. Mr. Kastelein heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1. Verweerster is als klinisch verloskundige werkzaam voor F., locatie E. (hierna: F.).

2.2. Op 13 augustus 2013 is klaagster, die toen 40 weken en 5 dagen zwanger was, in verband met hoge bloeddruk door de eerste lijn doorgestuurd naar de afdeling verloskunde van F. Klaagster werd aldaar om 14.30 uur opgenomen op een verloskamer. Om 14.50 uur heeft de dienstdoende gynaecoloog (D) de vliezen gebroken. Daarna is gestart met weeënstimulatie door middel van Syntocinon.

2.3 Omstreeks 15.30 uur heeft verweerster de dienst van haar collega verloskundige overgenomen. Verweerster heeft klaagster voor het eerst om circa 17.10 uur gezien. Verweerster heeft een vaginaal toucher verricht en stelde 6 cm ontsluiting vast. Klaagster had veel weeën achter elkaar en verweerster heeft de Oxytocine toediening gereduceerd. Het CTG had een basishartfrequentie van 125 bpm. Om 18.01 heeft verweerster klaagster opnieuw beoordeeld in verband met een deceleratie tot 70 bpm. Bij vaginaal toucher stelde verweerster een ontsluiting van

8 cm vast. Verder was er sprake van ruim vaginaal bloedverlies met stolsels. Verweerster heeft klaagster op haar andere zij laten liggen. Het CTG liet om 18.02 een basishartfrequentie (bhf) zien van 120 bpm. Om circa 18.04 zakte de bhf naar

80 bpm. Verweerster heeft de Oxytocinepomp toen stop gezet, een zuurstofmasker aangesloten en klaagster nogmaals getoucheerd. Vervolgens heeft verweerster klaagster laten proefpersen. Toen dit niet het gewenste resultaat had heeft verweerster om circa 18.10 uur de dienstdoende gynaecoloog D gebeld. D stond op dat moment op de OK. Verweerster heeft hem via de omloop ingelicht over het afwijkende CTG, ruim vaginaal bloedverlies, een bradycardie tot 50 bpm en een caput op H2. Omdat instructies ten aanzien van het te voeren beleid uitbleven heeft verweerster voorgesteld een MBO (micro-bloedonderzoek) te doen, waarmee D (via de omloop) akkoord ging. Verweerster heeft tweemaal getracht een MBO af te nemen, maar na de incisie op het hoofdje vormde zich geen druppel bloed voor onderzoek. Vervolgens heeft zij om circa 18.17 uur opnieuw D gebeld (de omloop heeft op verzoek van verweerster de telefoon bij het oor van D gehouden zodat verweerster hem zelf kon spreken). In de status heeft verweerster over dit telefoongesprek genoteerd:

“Dr D gebeld over bradycard CTG zonder variabiliteit nu een kwartier lang. MBO niet gelukt, CH2, persen geen progressie. Dr. D staat vast op OK. Besloten om te stoppen met persen. Dr. D komt zo naar boven. Indien na 5 minuten geen herstel van CTG opnieuw bellen.”

Verweerster heeft vervolgens overlegd met haar collega verloskundige G, die voorbereidingen voor de spoedsectio heeft getroffen (de OK geïnformeerd en een tweede gynaecoloog gebeld). Verweerster is teruggegaan naar klaagster en haar echtgenoot in de verloskamer. Om circa 18.24 uur kwam het bericht dat klaagster naar de OK kon worden gebracht, hetgeen verweerster heeft gedaan. Bij aankomst in het OK-complex om circa 18.29 uur bleek dat er nog geen gynaecoloog aanwezig was. De anesthesist is om circa 18.34 uur begonnen met spinaalanesthesie en toen die mislukte is klaagster om circa 18.43 uur onder algehele narcose gebracht. Om circa 18.52 uur is de in huis geroepen gynaecoloog B met de sectio begonnen. Om circa 18.54 uur is een meisje, H., zonder hartactie geboren. Na reanimatie was er sprake van cardiac output. Zij is vervolgens met klaagster overgebracht naar het I. te J., alwaar zij de volgende dag is overleden.

2.4 Klagers hebben F. aansprakelijk gesteld voor het overlijden van H.. F. heeft een intern onderzoek uitgevoerd naar het perinataal overlijden van H.. Van het van dit onderzoek opgemaakte rapport d.d. 18 november 2014 hebben klagers uiteindelijk (aanvankelijk weigerde F. dit) een afschrift ontvangen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

- om 18.01 uur is blijven wachten op herstel van het CTG, ondanks veel vaginaal bloedverlies bij klaagster en bradycardie bij de baby (1);

- om 18.01 uur direct een gynaecoloog had moeten laten komen (2);

- onvoldoende vaardigheden had om de bevalling na 18.01 uur tot een goed einde te brengen (3);

- de ernst en de urgentie van de situatie onvoldoende aan de gynaecoloog heeft overgebracht (4);

- omstreeks 18.25 uur de anesthesist niet heeft geïnformeerd dat er sprake was van een acute foetale nood waardoor de urgentie van de spoedsectio niet duidelijk was (5);

- tot de komst van gynaecoloog B op de OK (om circa 18.50 uur) niet adequaat en lege artis heeft gehandeld (6).

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal.

Het college wijst er voorts op dat een klinisch verloskundige een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft, maar dat de eindverantwoordelijkheid voor het verloop van een bevalling in het ziekenhuis bij de gynaecoloog berust, zoals ook is beschreven in het protocol klinisch verloskundige van F. (versie van 17 juli 2013).

5.2 De eerste vier klachtonderdelen hebben betrekking op het handelen van verweerster van 18.01 tot het moment dat klaagster naar de OK werd gebracht. De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Om 18.01 uur liet het CTG een bradycardie tot 70 bpm zien, was er sprake van ruim vaginaal bloedverlies met stolsels bij klaagster en een caput op H2. Verweerster heeft klaagster gevraagd om op haar andere zij te gaan liggen om te zien of dit tot een verbetering van het CTG zou leiden. De bhf gaf in zijligging een kort herstel te zien naar 100 bpm, maar dit zakte om 18.04 reeds weer naar 80 bpm. Het college is van oordeel dat verweerster toen om 18.04 het CTG opnieuw bradycard werd tot 80 bpm en een zeer matige variabiliteit liet zien gecombineerd met ruim vaginaal bloedverlies met stolsels direct contact had moeten opnemen met de gynaecoloog. Het aanhoudend slechte CTG in combinatie met het bloedverlies en het caput op H2, zonder dat sprake was van volledige ontsluiting, maakten dat er ernstige aanwijzingen bestonden dat sprake was van een kind in nood. Verweerster heeft door klaagster eerst nog te laten persen en pas om 18.10 uur met de gynaecoloog te bellen onzorgvuldig gehandeld. Het hierop betrekking hebbende tweede klachtonderdeel is gegrond.

Verweerster heeft toen zij om 18.10 uur de gynaecoloog belde, deze – via de omloop – van alle relevante informatie voorzien: het slechte CTG, veel vaginaal bloedverlies en een caput op H2. Verweerster had om 18.04 zelf in de status genoteerd “(Solutio? Geen plankharde buik, uterus ontspant goed tussendoor)” . Dat verweerster in het telefoongesprek geen melding heeft gemaakt van haar gedachte aan een solutio is evenwel tuchtrechtelijk niet verwijtbaar nu zij deze diagnose heeft overwogen, maar omdat geen sprake was van een plankharde buik en de uterus goed ontspande, deze uiteindelijk te onzeker vond. Verweerster heeft de gynaecoloog in het telefoongesprek van 18.10 alle informatie gegeven die zij moest geven. Om die reden kan niet gezegd worden dat zij de ernst en urgentie onvoldoende aan de gynaecoloog heeft overgebracht. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

Het voorstel om een MBO te verrichten was in de gegeven omstandigheden geen adequaat voorstel, maar nu dit voorstel door de gynaecoloog werd goedgekeurd en de keuze voor het beleid tot diens verantwoordelijkheid moet worden gerekend, treft verweerster hiervan geen verwijt.

Om circa 18.17 uur heeft verweerster – na het mislukken van het MBO – opnieuw de gynaecoloog gebeld. Verweerster heeft de gynaecoloog blijkens haar aantekening in de status en haar toelichting ter terechtzitting opnieuw van de relevante informatie voorzien. Van het besluit van de gynaecoloog dat indien na 5 minuten geen herstel van het CTG zou optreden opnieuw zou kunnen worden gebeld, kan verweerster geen verwijt worden gemaakt. Verweerster heeft haar verantwoordelijkheid genomen door samen met haar collega verloskundige coördinerend op te treden, waarbij haar collega (zonder opdracht van de superviserend gynaecoloog) de voorbereidingen voor de OK heeft getroffen en een tweede gynaecoloog heeft gebeld en verweerster terug is gegaan naar klaagster en haar echtgenoot in de verloskamer.

Het college heeft voorts niet kunnen vaststellen dat verweerster onvoldoende vaardigheden had om de bevalling na 18.01 uur tot een goed einde te brengen. Verweerster was in augustus 2013 vier jaar werkzaam als (klinisch) verloskundige en sinds 1 januari 2013 werkzaam in F..

Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel twee gegrond is en de klachtonderdelen één, drie en vier ongegrond.

5.3 Het vijfde en zesde klachtonderdeel hebben betrekking op de periode nadat klaagster naar de OK was gebracht.

Het college is van oordeel dat het niet de verantwoordelijkheid was van verweerster om te communiceren met de anesthesist, de urgentie aan hem over te brengen en aan te dringen op spoedige anesthesie. Dat klaagster tot de komst van de tweede gynaecoloog niet lege artis heeft gehandeld, is het college niet gebleken. Daarbij overweegt het college dat het de verantwoordelijkheid was van de superviserend gynaecoloog om de anesthesist te informeren en zorg te dragen dat de sectio spoedig zou kunnen plaatsvinden.

Het vijfde en zesde klachtonderdeel zijn ongegrond.

5.4 De slotsom is dat klachtonderdeel twee gegrond is en de overige klachtonderdelen ongegrond zijn. Verweerster kan met betrekking tot klachtonderdeel twee een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.5 Bij de op te leggen maatregel neemt het college in aanmerking dat verweerster ter terechtzitting veel zelfreflectie en inzicht in het aan haar verweten handelen heeft getoond.”

3. Beoordeling van het beroep

3.1 In beroep voeren klagers allereerst aan dat de feiten zoals die door het Regionaal Tuchtcollege zijn vastgesteld onvolledig en gedeeltelijk onjuist zijn en zij verwijzen daarbij naar de feiten zoals die naar voren komen uit het onderzoeksrapport van F. van 17 november 2014. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van het hele dossier zoals dat in eerste aanleg is gevormd, inclusief voornoemd onderzoeksrapport en oordeelt dat overweging “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg een adequate weergave behelst van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van de zaak. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom voor de beoordeling van het beroep van die feiten uitgaan.

3.2 De klacht bestond in eerste aanleg uit zes onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de verloskundige onzorgvuldig heeft gehandeld door pas om 18.10 uur de gynaecoloog te bellen, de klacht op dit punt gegrond verklaard en aan de verloskundige een waarschuwing opgelegd. De verloskundige heeft tegen dit oordeel geen beroep ingesteld. Dit betekent dat het hierop betrekking hebbende tweede klachtonderdeel in beroep niet meer aan de orde is.

3.3 Het beroep van klagers richt zich tegen de ongegrondverklaring van de overige vijf klachtonderdelen. Klagers verzoeken het Centraal Tuchtcollege deze klachtonderdelen in beroep alsnog gegrond te verklaren.

3.4 De verloskundige voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van

het beroep.

3.5 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

3.6 Op grond van het schriftelijk en mondeling debat ter terechtzitting in beroep komt het Centraal Tuchtcollege tot dezelfde bevindingen omtrent het handelen van de verloskundige als het college in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in zijn beslissing onder 5.1 tot en met 5.3 heeft overwogen en voegt daaraan met betrekking tot de klachtonderdelen 3 en 4 nog het volgende toe.

3.7 Met klachtonderdeel 4 maken klagers de verloskundige het verwijt dat zij de ernst en de urgentie van de situatie onvoldoende aan de gynaecoloog heeft overgebracht. In aanvulling op hetgeen het Regionaal Tuchtcollege op dit punt heeft overwogen wijst het Centraal Tuchtcollege op onderstaande passage uit het onderzoeksrapport van

17 november 2014 van F.:

“[…] Ook heeft gynaecoloog B niet zelf de verloskundige E [CTG: de verloskundige] gesproken om 18.10 uur maar is dit via de omloop gegaan wat het ook lastig kan maken om de urgentie duidelijk in beeld te krijgen. Echter gynaecoloog B heeft bij de commissie aangegeven dat hij de urgentie van de situatie beslist niet heeft onderschat en heeft aangegeven dat hij met al zijn ervaring wist hoe spoedeisend dit was.”

Nu de gynaecoloog op het bewuste moment alleen door de verloskundige over de situatie was geïnformeerd kan de conclusie geen andere zijn dan dat de verloskundige de ernst en urgentie van de situatie voldoende aan de – eindverantwoordelijke – gynaecoloog heeft overgebracht zodat haar op dit punt geen verwijt valt te maken.

3.8 Met het derde klachtonderdeel stellen klagers dat de verloskundige onvoldoende vaardigheden had om de bevalling tot een goed einde te brengen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft ook hier hetgeen het Regionaal Tuchtcollege hieromtrent heeft overwogen. Hoe betreurenswaardig en ingrijpend de uitkomst in deze zaak ook is, het is ook het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat de verloskundige onvoldoende deskundig was om de bevalling tot een goed einde te brengen. Het feit dat zij heeft nagelaten tijdig, dat wil zeggen niet om 18.04 uur maar om 18.10 uur, de gynaecoloog in te schakelen maakt niet dat haar gehele handelen professioneel onder de maat is.

3.9 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klagers moet worden verworpen en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand dient te blijven.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

de maatregel van waarschuwing blijft in stand.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter;

Y. Buruma en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en J.C.A. van der Coevering-de Graaff en A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 november 2018.

Voorzitter w,g, Secretaris w.g.